СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в травматологии и ортопедии.

Переломы ребер среди случайных или медицинских травм костей занимают 4-е место. В последние годы этот травматизм возрос на 5,7% в связи с бытовыми причинами, интенсификацией автомобильного и железнодорожного движения, постоянными военными действиями в отдельных точках. В связи с этим лечение травм - переломов ребер не вызывает сомнений относительно актуальности. Это подчеркивают факты резкой боли при переломах ребер, усиливающейся при кашле, глубоком дыхании, поверхностном частом дыхании, вынужденное положение пострадавшего, часто вызванной расстройствами вентиляции легких, особенно при множественных переломах. Травмы часто ведут к развитию гемо- и пневмоторакса, у каждого третьего пострадавшего развивается шок, тяжелая анемия.

Существует большое количество способов фиксации флотирующей грудной стенки: перикостальное вытяжение, интрамедуллярный остеосинтез металлическими стержнями, панельная фиксация. Однако все они не лишены недостатков: или громоздкость конструкции, или инфицирование, или недостаточная фиксация, или высокая степень травматичности. Все это приводит в конечном счете к снижению эффективности лечения, особенно при флотирующих переломах ребер.

Тяжелые множественные переломы ребер требуют хирургического вмешательства.

Известен способ внутреннего остеосинтеза ребер спицами или стержнями (Кн. Травматология и ортопедия, СПб., Изд-во “Гиппократ”, 2001 г.). Операцию проводят, как правило, при сочетанных травмах с помощью ИВЛ под повышенным давлением во время торакотомии.

Недостатки: сложность, травматичность, длительность реабилитации и нетрудоспособности больного. Кроме того известно, в частности, из работ В.И.Машинской, что такие приемы ограничивают подвижность больного, лечение часто сопровождается мучительными болями.

За протопит нами принят способ оперативного восстановления реберного каркаса при закрытой травме грудной клетки (Журн. “Хирургия”, М.: Медицина, 1983 г., №4, с.26-28).

Способ использован при выраженных нарушениях дыхания средней и тяжелой степени, что требует перевода на ИВЛ, имелся флотирующий сегмент грудной клетки, у ряда больных - деформации грудной клетки. Для скрепления хрящевых отделов верхних ребер пользуются модификацией переднего торакотомного доступа с отслойкой большой грудной мышцы. При необходимости скрепления костных частей ребер применяют модификацию бокового торакотомного доступа. После рассечения кожи и мышц мышцы отслаивают кверху и книзу, а широчайшую мышцу спины - кзади. Затем костные отломки ребер и ребра скрепляют пластинками с крючками, металлическими скрепками при помощи аппарата СРК4-22. При острых сопутствующих осложнениях (внутриплевральные кровотечения, разрыв диафрагмы и др.) скрепляют спицами экстраплеврально, полость дренируют по задней подмышечной линии. Часто больных до операции или в послеопераицонном периоде переводят на ИВЛ.

Недостатки: послеоперационные осложнения - экссудативный плеврит, миграция спиц, нагноения, длительность оперативного вмешательства, травматичность. При переломах ребер по одной линии этот способ довольно надежен, однако, если имеются переломы ребер по нескольким линиям, он не обеспечивает стабильности грудной клетки.

Задачи: обеспечение надежности фиксации флотирующих переломов ребер, снижение травматичности, повышение эффекта лечения, сокращение койко-дней.

Сущностью способа является проведение поднадкостнично экстрокостально в проекции переломов ребер разнонаправленных спиц с условием образования в месте их пересечения свободной зоны в виде треугольника, последующую дистракцию спицефиксаторов, репозицию и фиксацию ребер при помощи штанг и фиксаторов, которые соединяют с концами выведенных спиц на поверхности грудной клетки, причем концы штанг в направлении центра аппарата фиксируют по окружности боковой поверхности цилиндра в отверстиях, имеющих резьбу.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят дугообразное изгибание спиц Киршнера через кожу, ориентируясь на расположение переломов на рентгенограммах, проводят спицы таким образом, чтобы их концы скользили по наружной поверхности (поднадкостнично) травмированных ребер, с последующим выведением обоих концов спиц на поверхность кожи. Спицы проводят с таким расчетом, чтобы их перекрест образовал в зоне пересечения форму свободного треугольника, т.к. треугольник является пространственно-жесткой конструкцией, не подверженной в месте пересечения спиц пространственной подвижности. Выведение над кожей спиц фиксируют на расстоянии 0,7-1,0 см над кожным покровом спицезажимами, например, от известного анкерно-спицевого аппарата или при помощи спицезажимов на планках с отверстиями аппарата Илизарова. После этого концы штанг, направленные в сторону центра, вкручивают в отверстия по боковой поверхности цилиндра. Спицефиксаторы от анкерно-спицевого аппарата или планки от аппарата Илизарова крепят на расходящихся концах штанг при помощи гаек. По завершении сбора конструкции производят натяжение спиц путем дистракции спицефиксаторов или планок аппарата Илизарова на штангах в направлении от центра аппарата радиально, причем одновременно разводят обе точки фиксации каждой спицы. Дистракция при этом обеспечивает репозицию переломов и их последующую фиксацию. В процессе лечения возможно осуществление поддерживающей дистракции при помощи разведения концов спиц по общепринятой методике. Срок лечения составляет 3-4 недели. Способ апробирован на 12 больных в течение 2000-2002 гг.

Пример 1

Больная П., 1928 г. Ист. Болезни №3566. Поступила в Новороссийскую Центральную Бассейновую больницу МФ 14.04.2002 г. по поводу автодорожной травмы. При поступлении был установлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Закрытые двойные переломы 4, 6, 7 ребер правой половины грудной клетки. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Больная госпитализирована в реанимационное отделение. После стабилизации состояния больная 16.04.02 г. была переведена в ортопедотравматологическое отделение. 16.04.02 г. произведена операция: поднадкостничная фиксация переломов ребер. Под местной инфилътрационной анестезией по задней поверхности правой половины грудной клетки в проекции двойных, флотирующих переломов ребер поднадкостнично проведены дугообразно изогнутые спицы Киршнера. Оба конца спиц выведены на поверхность кожи. Таким порядком проведено четыре спицы, расположение спиц радиарное с взаимным перекрестом в зоне образования флотирующих отломков, причем для создания устойчивой коструктивной фиксации - треугольники. Свободные концы спиц фиксированы в спицезажимах в 0,7-1,0 см от кожных покровов, после чего произвели монтаж модуля аппарата, включающего цилиндрическую шайбу в центре диаметром 4 см, имеющую по боковой поверхности 8 отверстия с резьбой, расположенные на равных расстояниях, и штанги с резьбой. После сборки всей конструкции и фиксации спицезажимов на штангах произвели дистракцию спицезажимов с целью натяжения спиц (см. фото).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Фиксация ребер была удовлетворительная, явлений парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности не наблюдалось. Аппарат демонтирован 14.05.02 г., 17.05.02 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Пример 2

Больная Б., 1970 г. Ист. болезни №3329. Поступила в НЦББМФ 06.04.02 г. по поводу бытовой травмы (была избита). Диагноз: множественные переломы левой половины грудной клетки, переломы 5-6-7 ребер, двойные переломы К-9 ребер левой половины грудной клетки. Пневмоторакс левой половины грудной клетки. При поступлении состояние тяжелое, госпитализирована в ренинимационное отделение, где проводилась интенсивная терапия и пунктирование плевральной полости. После стабилизации состояния 08.04.02 г. произведена операция: поднадкостничная фиксация переломов ребер левой половины грудной клетки.

Под внутривенным наркозом в зоне отломков двойных переломов ребер проведено 4 взаимоперекрещивающихся спиц с радиарным расположением. Спицы предварительно дугообразно изогнуты, фиксация произведена поднадкостнично экстракостально. Проведение спиц осуществлялось с созданием в зоне фиксации треугольников. Оба конца спиц выведены над кожными покровами. Концы спиц фиксированы сицезажимами к планкам от аппарата Илизарова различных размеров с учетом кривизны грудной клетки, после чего собрали модуль, состоящий из цилиндра с отверстиями и штанг, на которых фиксированы планки. После сборки конструкции произведена дистракция и натяжение спиц.

Послеоперационный период без осложнений, аппарат демонтирован 4.05.02г. Больная выписана на амбулаторное лечение.

Способ при использовании позволяет сократить сроки лечения на 25-30%, снизить травматичность операционного вмешательства, позволяет осуществлять активацию больного в основном на следующий день после операции, уменьшает риск послеоперационных осложнений, связанных с открытой репозицией. В целом способ улучшает эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в ортопедии и травматологии в лечении травмы груди. Сущность: поднадкостнично проводят перекрещивающиеся спицы через травмированные ребра, концы спиц над кожей фиксируют спицезажимами с концами штанг, концы штанг в направлении центра фиксируют по окружности боковой поверхности цилиндра и производят натяжение спиц, что обеспечивает стабильность каркаса грудной клетки при переломах по нескольким линиям. 1 ил.

Способ хирургического лечения флотирующих переломов ребер, включающий их остеосинтез, отличающийся тем, что остеосинтез выполняют путем поднадкостничного проведения перекрещивающихся спиц через травмированные ребра, выведенные над кожей концы спиц фиксируют спицезажимами с концами штанг, причем концы штанг в направлении центра фиксируют по окружности боковой поверхности цилиндра и производят натяжение спиц.