СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ Российский патент 2004 года по МПК A61N1/32 A61K31/551 

Изобретение относится к медицине, в частности, комбинированному способу лечения табакокурения как полифункциональной болезни, приводящей к нарушению нормальной физиологической функции внутренних органов, путем замещения действия никотина на гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую систему через воздействие на нее током и атипичным бензодиазепиновым анксиолитиком, не вызывающим синдрома лекарственного привыкания и зависимости у человека.

В литературе известны различные способы лечения табакокурения (Смирнов В.К., 1993). Для всех способов характерны клинические этапы сбора анамнеза, где выясняют причины и различные индивидуальные характеристики курения, необходимые для адекватного подбора методов лечения (Смирнов В.К., 2000). При подборе рекомендаций необходимо учитывать стадию курения, а следовательно, предполагаемую

- тяжесть абстинентного синдрома;

- пол;

- возраст;

- соматическое состояние курящего;

- тип курения.

Стадия курения определяется степенью нарастания толерантности к табаку. Обычно выделяют 3 стадии - случайного (1), привычного (2) и пристрастного (3) курения.

Первая стадия - стаж курения от 5 до 10 лет - в среднем употребляется 5 сигарет в день. Курение случайное, зависит от ситуации. Курящие испытывают лишь психологическую зависимость от табака. Как правило, соматические заболевания на этой стадии отсутствуют, возможны лишь слабовыраженные вегетососудистые изменения. При отказе от курения абстиненции нет, вегетососудистые изменения обратимы.

Вторая стадия - стаж курения от 10 до 20 лет - курят, затягиваясь, от 5 до 20 сигарет в день, зависимость от сигарет уже отчасти физиологическая, толерантность к табаку повышена. На этой стадии у курящих отмечается соматическая патология, многие проявления которой еще обратимы. Отказ от курения сопровождается выраженными симптомами абстиненции.

Третья стадия - стаж курения более 20 лет - выкуривается более 20 сигарет в день, курение бывает натощак, среди ночи. На этой стадии преобладает физиологическая зависимость от табака, влечение курить непреодолимо, толерантность высокая. Соматоневрологическая патология встречается практически у всех курящих. Отказ от курения сопровождается симптомами тяжелой табачной абстиненции.

Подходы к терапии табачной зависимости

Анализ исследований, посвященной вопросам терапии больных табачной зависимостью, выявляет существующую закономерность: наличие отрицательной динамики конечных результатов лечения. Она проявляется в виде прогрессирующего увеличения рецидивов курения по мере увеличения длительности времени отказа от курения (Смирнов В.К., 2000). Такая тенденция сохраняется несмотря на применение самых разнообразных способов лечения курения табака, разработанных в разных странах мира. К ним относятся способы: с направленностью на постепенное уменьшение количества никотина в сигаретах; с применением градуированных внешних фильтров; с помощью селективного производства табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ или путем уменьшения количества выкуриваемых сигарет с самоконтролем; с направленностью на разработку индивидуальных мероприятий с применением поэтапных лекарственных воздействий; с направленностью на изменение чувствительности к табачному дыму с помощью рефлексотерапии; с направленностью на разработку поведенческих программ с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтроля; с направленностью на заместительные формы терапии в виде приема средств, имитирующих действие никотина, входящего в состав табачного дыма и который по мнению исследователей, несет ответственность за привыкание к курению табака. К ним относится жевательная резинка с никотином (никоретт) и никотин в растворе, никотин для трансдермального применения или никотин-спрей.

Все применяемые в настоящее время средства и методы лечения курения табака традиционно делятся на две основные формы: форму преимущественно фармакологическую и нефармакологическую. Основу фармакологических методов составляет применение алкалоидов Н-холиномиметического действия, которые обладают заместительным эффектом. Подобно никотину, являясь его конкурентным антагонистом, они обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами организма, что способствует снижению влечения к курению табака. К ним относятся цитизин, лобелин, анабазин (Смирнов В.К., 2000).

Нефармакологическая форма лечения включает в себя способы лечения табачной зависимости при помощи иглорефлексотерапии по методике Ножье или Руднева. Известно, что существуют ограничения, имеющие место при проведении рефлексотерапии и трансдермальной терапии при лечении табакокурения - это наличие у больных злокачественных новообразований, острых инфекционных заболеваний, хронических инфекционных заболеваний, органических заболеваний сердца и почек, состояний после инфаркта миокарда, декомпенсации органов дыхания и кровообращения, аллергические болезни кожных покровов.

При 2 и 3 стадиях табачной зависимости на фоне общеукрепляющей терапии (витамины, ноотропы) назначаются транквилизаторы (феназепам, рудотель, сибазон), малые дозы антидепрессантов (азафен, амитриптилин) в сочетании с никореттом. В рамках психосоматической формы табачной зависимости наиболее эффективным терапевтическим подходом с целью купирования синдрома отмены явилась комбинированная терапия никореттом с транквилизаторами типа феназепама 1-3 мг, сибазона 10-15 мг, тазепама 10-30 мг в сутки, финлепсина до 200 мг в сутки; антидепрессантами типа азафена 25-75 мг, амитриптилина 25-50 мг, герфонала 25-50 мг, мелипрамина 25-50 мг в сутки; нейролептиками типа сонапакса 10-30 мг, френолона 5-15 мг в сутки, назначаемыми дифференцировано в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состоянии больных (Смирнов В.К., 1993).

К сожалению, многие транквилизаторы не свободны от побочных действий - вялость, дневная сонливость, мышечная расслабленность, трудность концентрации внимания, нарушения памяти, импотенция и т.д.

В этом отношении наиболее удачным препаратом выбора является грандаксин-2,3-бензодиазепин, который обладает безопасностью, отсутствием поведенческой токсичности, улучшением качества жизни (Вейн А.М. и др., 1999). Особенностями фармакокинетики и фармакодинамики являются селективное анксиолитическое действие, выраженная вегетокоррегирующая активность, отсутствие способности потенцировать действие алкоголя, отсутствие способности вызывать привыкание и лекарственную зависимость, улучшение качества жизни пациента. Грандаксин отличается мягким действием, повышает устойчивость организма к повторному действию травмирующих психику факторов, нормализует сон, имеет отчетливый вегетотропный эффект. Грандаксин является атипичным бензодиазепиновым производным. В отличие от других производных бензодиазепинового ряда грандаксин имеет N (азот) в положении 2,3, т.е. 2,3-бензодиазепин, что определяет его клинико-фармакологические особенности и более широкое применение в клинике различных заболеваний. Учитывая преимущества грандаксина перед другими препаратами бензодиазепинового ряда, которые отчетливо стимулируют базальную активность гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы (ГГНС), было решено использовать грандаксин как основной препарат при лечении табачной зависимости (Сапронов Н.С., 1998).

Известные ограничения, имеющие место для проведения рефлексотерапии, отсутствуют при лечении табачной зависимости методом краниальной электростимуляцией. Широкий диапазон этого терапевтического метода обусловлен воздействием на механизмы нейро-гуморально-эндокринной регуляции гомеостаза организма. Известен способ лечения табачной зависимости стимуляцией лобных и центральных полушарий головного мозга и сосцевидных отростков импульсными токами частотой 80-120 Гц, длительностью импульса 50-100 мкс. 6 электродов, смоченных физиологическим раствором, фиксируют на кожных покровах головы над лобными и центральными областями мозга обоих полушарий и на сосцевидных отростках справа и слева с помощью лейкопластыря или эластичного бинта. При этом метод обеспечивает только купирование абстинентного синдрома и предназначен для сокращения сроков лечения и удлинения ремиссии, что видно из приведенных примеров (Смирнов В.К. и др., 1986, Мельникова Т.С. и др., 1986). Задачей предлагаемого способа лечения табакокурения как полифункциональной болезни, является воздействие на гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую систему одновременной комбинацией постоянного и переменного тока с помощью двух накожных электродов через центрально-сагитальную лобно-затылочную область.

Электроды располагают таким образом: накожный электрод с положительной полярностью накладывают между лобными буграми и надпереносьем по центру лобной области, а накожный электрод с отрицательной полярностью накладывают на затылочную область по центру большого затылочного отверстия, при этом центральная частота тока составляет 76 Гц, с девиацией частоты 20 Гц, период изменения частоты 80 секунд, с шагом изменения частоты 1 Гц, при соотношении постоянного и переменного тока 2:3, при заданной величине постоянного тока в диапазоне 0,07-4,7 мА (мезодиэнцифальная модуляция). Форма переменного тока в зависимости от клинической формы заболевания, обусловленного курением, может быть прямоугольной - при болезнях органов системы кровообращения; трапецеидальной - при болезнях нервной системы; сложной, состоящей из 4 импульсов длительностью 200 мкс с периодом следования 1 мс - при болезнях органов желудочно-кишечного тракта. При тяжелой никотиновой зависимости и патологии более чем 4 органов различных систем организма дополнительно воздействуют на гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую систему организма атипичным бензодиазепиновым анксиолитиком - грандаксином, не вызывающим синдрома лекарственного привыкания и лекарственной зависимости, в дозах до 300 мг в сутки.

Лечебный эффект достигается тем, что при описанных параметрах тока и дозах бензодиазепинового анксиолитика происходит выброс нейропептидов эндорфинового ряда (β-эндорфины), которые стимулируются при попадании никотина в кровь. Например, высказывались соображения о вероятной роли нейропептидов в развитии наркотической зависимости. Более конкретные представления могут быть существенными для фармакотерапии хронической боли, различных форм зависимости и психических расстройств.

На культуре клеток гипоталамуса исследовалась реакция бета-эндорфинсодержащих нейронов при внесении никотина в культуру в течение 9 дней. Эксперименты показали стимуляцию рилизинга бета-эндорфина при остром введении никотина и десенситизацию эндорфинпродуцирующих нейронов при хронической аппликации. При отмене нейроны гипоталамуса резко увеличивали секрецию бета-эндорфина, продолжавшуюся 72 часа (Aguilamansilla N et al., 1997). Полученные данные и собственные наблюдения показали, что комбинированное воздействие описанными нами токами и грандаксином дают стойкий клинический результат при лечении табачной зависимости.

Материалы и методы

Пример 1

На основании анкетирования посетителей поликлиники и больных многопрофильного госпиталя были отобраны добровольцы-курильщики для проведения исследования эффективности лечения грандаксином табачной зависимости. Главным критерием было собственное желание добровольцев, которые хотели бросить курить впервые или которые не потеряли веру в лечение после неудачных попыток самостоятельного лечения. Всем курильщикам-добровольцам были дана информация о препарате и его действии на организм и на уровне беседы разъяснены некоторые механизмы развития табачной зависимости и способов ее лечения. Были обоснованно доказаны различия, достоинства и недостатки существующих методов лечения на основе литературных данных и мета-анализов из зарубежной практики за последние 5 лет. Все добровольцы отказались от группового психотренинга и гипноза и считали их неэффективными в условиях постоянного стресса. Условия исследования были одинаковы для всех участников, а именно не было врачебного давления по отказу от курения в принудительном порядке, взаимоотношения строились на полном доверии врачу и собственной вере в эффективность лечения. Были соблюдены все морально-этические аспекты исследования с соблюдением конфиденциальности исследования.

Было отобрано и обследовано 35 курильщиков-добровольцев (21 мужчин и 14 женщин) от 24 до 69 лет. Стаж курения составил от 2 до 55 лет. Контрольную группу составили 12 врачей-добровольцев, которые находились в жестких рабочих условиях на амбулаторном приеме, но никогда не имели табачной зависимости (9 женщин и 3 мужчин). В анамнезе присутствовали такие заболевания как гипертоническая болезнь 2 степени, язвенная болезнь ЖКТ и вегетососудистые нарушения (см. таблицу 2).

Для оценки эффективности лечения комбинированным способом табачной зависимости использовали следующие методы:

1. Сбор полного клинического анамнеза курильщика.

2. Анкетирование в условиях многопрофильного госпиталя и амбулаторно в поликлинике.

3. Функциональные методы исследования - ЭКГ, функция внешнего дыхания, суточное мониторирование артериального давления.

4. Персональный 10-дневный дневник пациента.

5. Телефонный опрос и беседа с добровольцами на амбулаторном приеме через месяц после проведенной терапии, контрольные функциональные исследования и измерения артериального давления.

Все исследуемые получали по 10 процедур мезодиэнцифальной модуляции по предложенному способу ежедневно в течение 30 минут. Грандаксин использовали в форме таблеток по 50 мг. Для всех групп последний прием грандаксина было рекомендовано принимать за 4 часа до сна. В персональных дневниках пациентов отмечались изменения состояния по 22 пунктам.

Контрольной группе грандаксин назначался в дозах 100 мг в два приема - в 8 часов и 17 часов соответственно.

Группа добровольцев с 1 стадией табачной зависимости получала по 150 мг грандаксина - 8 часов, 12 часов и 18 часов соответственно.

Группа добровольцев со 2 стадией табачной зависимости получала грандаксин в дозах 250 мг: 8 часов утра - 50 мг, 12 часов и 18 часов - по 100 мг соответственно.

Группа добровольцев с 3 стадией табачной зависимости получала грандаксин в дозах 300 мг: 8 часов утра - 100 мг, 12 часов - 100 мг, 18 часов - 100 мг соответственно.

Для всех групп независимо от формы табачной зависимости, включая контрольную группу, назначался курс лечения в 10 дней (таблица 1). Для укрепления лечебного эффекта через 30 дней после комбинированного способа лечения табачной зависимости использовали метод транскраниальной мезодиэнцифальной модуляции по 30 минут от 4 до 10 сеансов. В таблице приведены данные лечения.

Результаты и выводы.

Эффективность лечения комбинированным способом подтверждали данные персональных дневников и инструментальные исследования артериального давления и функции внешнего дыхания. При клиническом осмотре и сборе анамнеза после лечения наблюдали следующие показатели - нарушение сна, эмоциональные нарушения, нарушения ЖКТ, потливость, желание курить, отношение к окружающим курящим, самооценка состояния здоровья.

Для всех добровольцев-курильщиков было характерно отсутствие самого факта синдрома отмены курения и связанных с этим нарушений, таких как изменения в поведении, прибавка в весе, большее потребление пищи. Каждый знал, что он может закурить, но в то же время каждый знал, что смысл лечения состоит не в блокировании табачной зависимости, а в замещении курения. В связи с этим каждому пациенту был применен индивидуальный подход исходя из его клинического анамнеза и, зная возможную стадию табачной зависимости (абстиненции), была рассчитана средняя доза ежедневного приема грандаксина (см. таблицу 1).

За 10-дневный период лечения были отмечены следующие положительные тенденции: стабилизация пульса, артериального давления, уверенность в себе, постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет на 4-6 день лечения, осознанное ощущение контроля воздержания от курения в компании курящих или в ситуациях, когда обычно приходилось закуривать.

Однако при 3 стадии табачной зависимости 7 пациентам из 9 (3 женщины и 4 мужчин) пришлось дополнительно провести курс транскраниальной мезодиэнцифальной стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы для увеличения седативного эффекта, вызываемого никотином, т.е. стимуляции выброса β-эндорфинов в ЦНС и кровоток для уменьшения абстинентного синдрома (приложение). Для этих больных были характерны следующие параметры: стаж курения более чем 30-35 лет, количество выкуриваемых сигарет более 35 штук в день. Следует отметить, что во всех случаях 3 стадии табачной зависимости пациенты независимо от пола и возраста прекращали курение ночью и натощак.

В случае 1 стадии табачной зависимости из 6 пациентов только 4 пациентов прекратили курить. Не смогли отказаться от курения 2 женщины, так как для этой группы было характерно выкуривание сигарет в количестве до 3-5 штук в день.

Из 20 пациентов со 2 стадией табачной зависимости 4 человека сознались, что во время лечения они забывали принимать в указанные сроки грандаксин, а в дневниках отражали его прием. Соответственно эти пациенты были исключены из общей выборки.

Через 30 дней после последнего дня лечения все пациенты были приглашены в амбулаторном порядке для осмотра и проведения функциональных исследований. Пациенты, которые в силу объективных причин не смогли явиться на прием, были опрошены по телефону (6 человек из 31).

Функциональные исследования показали, что за месяц у 70% добровольцев было достоверное увеличение ЖЕЛ (жизненная емкость легких) в среднем на 150±20 мл, уменьшение цифр артериального давления - систолического на 30±8 мм рт.ст., диастолического на 15±8,6 мм рт.ст. В весе прибавило 2 человека, что было связано с их пребыванием на санаторно-курортном лечении. Математическая обработка результатов проводилась с помощью программы "Биостатистика. Версия 4.03" и оценивалась по критерию Стьюдента.

Жалоб на нарушение со стороны ЖКТ у язвенных больных - 26 человек не было предъявлено. Были проанализированы данные дневников пациентов с вегетососудистыми нарушениями (31 человек) и контрольной группы (12 человек), отмечалось достоверное улучшение качества сна, уменьшение головных болей и головокружений, улучшился эмоциональный фон, который выражался в виде уверенности в собственных силах и радостью прекращения курения. Появился новый этап в жизни, связанный с экономическими и положительными социальными проявлениями.

Результаты проведенного исследования показали следующие преимущества применения комбинированного способа лечения табачной зависимости перед имеющимися методами лечения: возможность лечения на дому, отсутствие давления со стороны медперсонала, право выбора времени и места лечения, готовность к повторному курсу лечения, значительная экономия финансов, связанная с отсутствием мотивации приобретения сигарет и уменьшения расходов на лекарственные препараты, которые необходимо было принимать в период курения сигарет.

Особенностью применения грандаксина в лечении табачной зависимости является хорошая переносимость его пациентами, неожиданное использование препарата в решении проблем, связанных с табачной зависимостью, практически полное отсутствие побочных эффектов и полное отсутствие привыкания к препарату, возможность назначения препарата врачом первичного звена всем желающим лечиться от табачной зависимости.

Источники информации

1. Смирнов В.К. Табачная зависимость и курение табака. - М., 1993, с.32.

2. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. - М., 2000, с.95.

3. Вейн А.М., Поморцева И.В. Особенности фармакологии грандаксина. Опыт применения грандаксина при расстройствах психической адаптации и перманентных вегетативных нарушениях.// Материалы научно-практической конференции. - СПб, 1999.

4. Смирнов В.К., Мельникова Т.С., Лечение психосоматической и диссоциированной форм табачной зависимости методом краниальной электростимуляции. Методические рекомендации, 1986.

5. Мельникова Т.С, Буренко Б.Н. и Смирнов В.К., авторское свидетельство СССР №1242186, кл. А 61 Н 1/36, 07.07.86.

6. Сапронов Н.С. Фармакология гипофизарно-надпочечниковой системы. - СПб., 1998, с.232.

7. Aguilamansilla N; Little BB; Но RH; Bamea A Differential potencies of cocaine and its metabolites, cocaethylene and benzoylecgonine, in suppressing the functional expression of somatostatin and neuropeptide Y producing neurons in cultures of fetal cortical cells. Univ. Texas, SW Med Ctr, Dept Obstet Gynecol, Dallas, TX 75235 USA. Biochem Pharmacol. 1997; 54(4):491-500.

Изобретение относится к области медицины, а именно к наркологии. Воздействуют одновременной комбинацией постоянного и переменного тока на гипоталамо-гипофизарную надпочичниковую систему организма. При этом воздействие осуществляют методом мезодиэнцефальной модуляции с частотой воздействующего тока 76 Гц, с девиацией частоты 20 Гц, периодом изменения частоты 80 секунд и шагом изменения частоты 1,0 Гц, при соотношении величины постоянного и переменного тока 2:3, которую выбирают при заданной величине постоянного тока в диапазоне 0,07-4,7 мА. Одновременно пациент получает грандаксин в дозе 150-300 мг ежедневно. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 1 з.п.ф-лы, 2 табл.

1. Способ комбинированного лечения табакокурения, включающий воздействие одновременной комбинации постоянного и переменного тока на гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую систему организма, отличающийся тем, что воздействие осуществляют методом мезодиэнцефальной модуляции с частотой воздействующего тока 76 Гц, с девиацией частоты 20 Гц, периодом изменения частоты 80 с и шагом изменения частоты 1,0 Гц, при соотношении величины постоянного и переменного тока 2:3, которую выбирают при заданной величине постоянного тока в диапазоне 0,07-4,7 мА, при этом пациент получает грандаксин в дозе 150-300 мг ежедневно.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что форма переменного тока в зависимости от клинической формы заболевания, обусловленного курением, может быть прямоугольной - при болезнях органов системы кровообращения, трапецеидальной - при болезнях нервной системы, сложной, состоящей из 4 импульсов длительностью 200 мкс с периодом следования 1 мс - при болезнях органов желудочно-кишечного тракта.