СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТЕОНЕВРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Российский патент 2004 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при лечении заболеваний головного мозга.

Нарушения стволовых структур мозга и мозжечка могут возникать при травмах, опухолях (доброкачественных и злокачественных) головного мозга, а также при его врожденной патологии. При этом в патологический процесс вовлекаются структуры задней черепной ямки, что может приводить к развитию следующих симптомокомплексов: вегетососудистого, мозжечкового, стволового, гипертензионного, иногда - эпилептического и синдрома нейропсихологических дисфункций.

Диагностика таких нарушений при травмах и опухолях головного мозга и необходимость нейрохирургического вмешательства в зависимости от ее результатов не вызывают сомнений. Более сложные задачи встают перед клиницистами при так называемой мальформации Арнольд-Киари (МАК) - врожденной патологии мозга, клиническая картина при которой может проявляться сразу после рождения, в более старшем возрасте или не проявляться вообще. При появлении вышеописанных симптомов считают, что они обусловлены гемодинамическими нарушениями в вертебробазилярном бассейне и необходимо оперативное вмешательство с целью устранения компрессии ствола мозга и миндалин мозжечка. Однако диагностика таких нарушений и принятие решения о необходимости при этом нейрохирургического вмешательства является нелегкой задачей.

Что касается МАК II, III, IV типа, для которых, по данным МРТ, характерно опущение миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена, что и обуславливает выраженные гемодинамические нарушения в этой области, то в необходимости выполнения оперативного вмешательства сомнений не возникает.

В случае же МАК I типа, когда миндалины мозжечка находятся на линии Чемберлена, но уже имеются локальные изменения кровотока в стволовых структурах мозга и мозжечка, что, на наш взгляд, является решающим для определения показаний к оперативному вмешательству, то определить наличие таких нарушений очень нелегко. Это объясняется тем, что МРТ, позволяющая визуально оценить анатомические структуры задней черепной ямки и их соотношение, не может определить локальные изменения кровотока (микроциркуляцию, перфузию) в этой области, а оценка кровотока по транскраниальной допплерографии (ТКДГ) ограничивается определением его только в магистральных сосудах и отсутствие изменений при проведении ТКДГ не исключает наличие локальных изменений кровотока в стволовых структурах мозга и/или мозжечке, которые и обуславливают клинические симптомы заболевания. И если даже такие изменения по данным ТКДГ присутствуют, то делать вывод о микроциркуляторных изменениях можно лишь предположительно. Таким образом, ни МРТ, ни ТКДГ не позволяют выявить гемодинамические нарушения в мозжечке и стволе мозга при данной патологии и, следовательно, не могут быть использованы в качестве решающего критерия при определении показаний или противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. А задержка в проведении операции при наличии таких нарушений приводит к усугублению симптомов заболевания, а в дальнейшем и к худшему клиническому эффекту после ее проведения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения показаний для нейрохирургического вмешательства при остеоневральных пороках развития краниоцервикального сочленения, взятый нами в качестве прототипа. Он заключается в том, что проводят МРТ головного мозга и при обнаружении пролабирования миндалин мозжечка и дистопии продолговатого мозга в большое затылочное отверстие выставляется диагноз МАК. Больному, помимо МРТ, проводят клинико-неврологическое обследование, а также используют дополнительные методы, включая ТКДГ, электроэнцефалографию (ЭЭГ), рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника с морфометрией. По совокупности обследований, при обнаружении изменений, характеризующих ущербное состояние органов краниовертебрального сочленения, решается вопрос о хирургическом устранении порока развития [Ларионов С.Н. Диагностика и хирургическое лечение остеоневральных пороков развития краниоцервикального сочленения: Автореферат дис. д-ра мед. наук, СПб, 2000,34 с.].

Согласно этому методу хирургическое устранение порока развития решается положительно при обнаружении пролабирования миндалин мозжечка и дистопии продолговатого мозга, т.е. в далеко зашедшей стадии заболевания, когда дополнительное клинико-неврологическое обследование не выявляет, а лишь подтверждает данные МРТ. Что касается начальных нарушений в стволе мозга или мозжечке, то на основе проводимых ТКДГ, ЭЭГ, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника, выявить их не представляется возможным, поскольку ни один из этих методов неспособен определить локальных изменений кровотока в этой области. Таким образом, можно утверждать, что способ-прототип не обладает достаточной точностью для определения показаний к оперативному вмешательству на ранних стадиях заболевания.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности определения показаний для нейрохирургического вмешательства за счет определения перфузии в стволовых структурах мозга и мозжечка.

Этот результат достигается тем, что в известном способе определения показаний для нейрохирургического вмешательства при нарушениях стволовых структур мозга и мозжечка, включающем проведение магнитно-резонансной томографии и выполнение оперативного вмешательства при расположении миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена, согласно изобретению, если мозжечок расположен на линии Чемберлена, дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с ГМПАО-Тс99м, полученные томосцинтиграммы реконструируют с использованием фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 с ослаблением и дополнительной интерполяцией получаемых данных и при обнаружении асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности кровоснабжения его или стволовых структур мозга считают нейрохирургическое вмешательство целесообразным.

Проведение ОФЭКТ с ГМПАО-Тс99м позволяет оценить перфузию в головном мозге за счет его распределения в его веществе пропорционально уровню перфузии, а использование для реконструкции полученных томосцинтиграмм фильтра Parzen, как было обнаружено нами, обеспечивает определение кровотока, в том числе в стволе мозга и мозжечке. Благодаря этому обеспечивается получение информации о степени, равномерности и симметричности перфузии мозжечка, ствола мозга и головного мозга в целом, а информация о наличии нарушений перфузии в виде очагов пониженного кровоснабжения, ее неравномерности позволяет нейрохирургу принять решение о необходимости оперативного вмешательства у больных с начальными степенями МАК I типа. При этом данные о состоянии перфузии мозга существенно дополняют представление о патологическом процессе, полученное посредством клинических и других методов обследования, предотвращают от принятия неверной тактики лечения, чем и достигается высокая эффективность операции.

Изменения перфузии мозжечка были обнаружены нами на томосцинтиграммах у пациентов с более грубой патологией - МАК II, III и IV типа, когда по данным МРТ миндалины мозжечка были расположены ниже линии Чемберлена. Данное исследование мы проводили этим пациентам с целью выявления сопутствующей патологии головного мозга. Использование стандартных фильтров (Butterwort, Shepp-Logan) в этом случае не позволяло достоверно оценить перфузию мозжечка. И лишь при использовании фильтра Parzen нам удалось определить перфузию в стволе мозга и мозжечке. Это позволило нам предположить, что возможно такие изменения могут быть обнаружены и при менее выраженных степенях этой аномалии. Это стало возможным лишь при использовании фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 и с последующим ослаблением и интерполяцией получаемых данных.

Известно использование ОФЭКТ [Acta Paediatr. 91: 313-317, 2002] для определения метаболизма мозга у детей с МАК и эпилептическими припадками, регистрируемым с помощью ЭЭГ. Исследование выполнялось с использованием стандартного фильтра реконструкции типа Butterwort и позволило выявить гиперперфузию в эпилептических очагах мозга. В задачу этого исследования не входило определение перфузии в стволе мозга и мозжечке, которое и не было бы возможным при использовании фильтра Butterwort. Как нами уже отмечено, для решения этой задачи стандартные фильтры непригодны. Лишь с помощью фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 и с ослаблением и дополнительной интерполяцией получаемых данных нам впервые удалось определить локальные изменения кровотока в стволовых структурах мозга и мозжечка, оценить такое состояние как МАК I типа и, как показывает наш немалый к настоящему времени клинический опыт, считать целесообразным проведение нейрохирургического вмешательства при такой патологии целесообразным.

Если ОФЭКТ не выявляет нарушения перфузии в этой области, целесообразным становится применение выжидательной тактики, заключающейся в том, что через 6-12 мес. проводят повторное комплексное обследование пациента с применением ОФЭКТ. Такой динамический мониторинг дает возможность проследить за течением патологического процесса и осуществить нейрохирургическое вмешательство своевременно.

Сущность способа поясняется примером.

Больная П.О., 17 лет, и/б №423-2002. Поступила в клинику 20.02.02 с диагнозом: Вегетососудистая дистония.

Жалобы при поступлении на периодические головные боли, общую слабость, пульсацию сосудов в височных областях головы, подъемы артериального давления до 140/85 мм рт.ст. без видимой причины, слабость в обеих руках, левой ноге, атрофический отек мягких тканей правой нижней конечности.

При поступлении выражение лица “страдальческое”, замкнута, интереса к беседе не проявляет. Голова в вынужденном положении, движения глазных яблок ограничены, нистагм, ограничены движения в конечностях.

26.02.02 выполнена МРТ головного мозга: умеренно расширены желудочки мозга (1 степень вентрикулодилатации). Низкое положение миндалин мозжечка - на уровне линии Чемберлена.

05.03.02 проведена ОФЭКТ. Через 10 мин после внутривенного введения 150 МБк ГМПАО-Тс99м выполнили томосцинтиграфию со следующими параметрами: тип камеры E.Cam Var (Siemens), количество головок 2, тип коллиматора - высокого разрешения, энергетическое окно 140 кэВ, матрица 128×128, орбита - контур тела, тип сканирования - пошаговый снимок, количество шагов - 60, время шага - 20 с. После этого “сырые” данные реконструировали с использованием фильтра реконструкции Parzen с частотой срезов 0,6, с применением ослабления и с дополнительным сглаживанием в виде интерполяции данных.

На перфузионных томосцинтиграммах определялась умеренная степень гидроцефалии, асимметрия перфузии миндалин мозжечка (справа уровень регионарного мозгового кровотока - 40% от уровня в контрлатеральной области), неравномерность перфузии с обеих сторон, более выраженная справа (К неравномерности справа - 1,8, слева - 1,4), перфузия остальных отделов головного мозга не изменена. Заключение: ишемические изменения мозжечка. Признаки умеренно выраженной гидроцефалии.

На основании проведенного обследования установлен диагноз Врожденная аномалия развития - мальформация Арнольд-Киари I.

Учитывая данные анамнеза, клинической картины, данных МРТ, наличие ишемических изменений мозжечка по данным ОФЭКТ больной 16.04.2002 г. произведена операция “Формирование декомпрессивного окна в затылочной кости, резекция задней дуги Атланта, иссечение рубцовой ткани на этом уровне”. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением.

В первые дни был отмечен регресс неврологической симптоматики: головные боли частично регрессировали, перестала жаловаться на пульсацию сосудов в височных областях головы. Вынужденное положение головы значительно уменьшилось, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма не проявлялось. Движения в конечностях в полном объеме. Следует отметить, что на второй день после операции у больной значительно изменилось выражение лица, стала более общительной, появилась доброжелательная улыбка, взгляд стал более приветливым и выразительным, появился живой интерес к окружающему миру. Таким образом, отмечена значительная положительная динамика в развитии заболевания.

Отдаленные результаты. С целью оценки эффективности оперативного вмешательства 15.05.02 проведена повторная ОФЭКТ (через 1 месяц после операции) с теми же параметрами сбора и реконструкции данных. На перфузионных томосцинтиграммах сохранялись признаки умеренной гидроцефалии, перфузия миндалин мозжечка симметричная, неравномерность ее стала менее выраженной (К неравномерности справа и слева - 1,3), перфузия остальных отделов головного мозга не изменилась. Заключение: состояние после оперативной коррекции МАК, положительная динамика.

18.04.03 (через 1 год после операции) на контрольном приеме пациентка жалоб не предъявляла, неврологически - без патологии. 21.04.03 на контрольной ОФЭКТ головного мозга определялась дальнейшая положительная динамика - нарушений перфузии головного мозга не выявлено.

К настоящему времени с использованием предлагаемого способа обследовано 22 пациента, 9 из которых проведено оперативное вмешательство, с удовлетворительными отдаленными результатами.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявлять показания к проведению оперативного вмешательства, а также оценивать отдаленные его результаты.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Способ обеспечивает более точное определение показаний к проведению оперативного вмешательства за счет объективного определения локальных изменений кровотока в стволе мозга и мозжечке, что в настоящее время является решающим критерием для принятия решения об операции.

2. Способ может использоваться для динамического наблюдения за больными, у которых не выявлены нарушения перфузии мозга, а также в послеоперационном периоде для оценки эффективности оперативного вмешательства.

Способ разработан в лаборатории изотопных методов исследования отдела лучевой диагностики ЦНИРРИ МЗ РФ совместно с детским отделением РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клиническую апробацию при обследовании 22 больных с врожденной патологией головного мозга, 9 из которых подверглись хирургическому лечению. Во всех случаях достигнута адекватная и корректная диагностика мальформации Арнольда-Киари I и дальнейшие лечебные мероприятия дали хороший клинический эффект.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Проводят магнитно-резонансную томографию и определяют местоположение мозжечка. В случае расположения миндалин мозжечка на линии Чемберлена дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с Тс99м. Полученные томосцинтиграммы реконструируют с использованием фильтра Parzen с частотой срезов 0.6. Обнаружение асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности его кровоснабжения или неравномерности кровоснабжения стволовых структур мозга является показанием для нейрохирургического вмешательства. Способ позволяет достоверно выявить ранние признаки для проведения своевременного оперативного вмешательства.

Способ определения показаний для нейрохирургического вмешательства при остеоневральных пороках развития краниоцервикального сочленения, включающий проведение магнитно-резонансной томографии и выявление изменений кровотока структур этой области, отличающийся тем, что при обнаружении расположения мозжечка на линии Чемберлена для оценки кровоснабжения дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с Тс99м, полученные томосцинтиграммы обрабатывают с использованием фильтра реконструкции Parzen с частотой срезов 0,6 и обнаружение асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности его кровоснабжения или неравномерности кровоснабжения стволовых структур мозга является показанием для нейрохирургического вмешательства.