СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА СЕРДЦА Российский патент 2004 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии и пульмонологии, и может найти применение при лечении заболеваний легких и сердца.

Саркоидоз - мультисистемное заболевание неясной этиологии, которое чаще всего поражает легкие и характеризуется длительным бессимптомным течением. Поражение сердца при саркоидозе приводит к ухудшению прогноза заболевания из-за быстрого развития дилатационной кардиомиопатии, фатальной желудочковой тахиаритмии или блокады проводящей системы сердца. Таким образом, наличие поражения сердца при саркоидозе легких существенно изменяет тактику лечения таких больных. По данным некоторых авторов при ретроспективном изучении поражение сердца при саркоидозе легких встречается в 20-27% случаев. Однако только 5% таких больных имеют клинические проявления, которые часто являются неспецифичными, что значительно усложняет диагностику. В 15-17% случаев внезапная смерть может быть первым проявлением заболевания, чаще у молодых людей. Все это свидетельствует о необходимости как можно более ранней прижизненной диагностики саркоидоза сердца.

В настоящее время для диагностики саркоидоза сердца используют ультразвуковое исследование сердца (УЗИ), электрокардиографию (ЭКГ), коронарографию и для подтверждения диагноза - чрезбронхиальную биопсию.

УЗИ сердца позволяет определить такие диагностические показатели, как толщина миокарда задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу, толщина миокарда межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу, фракция изгнания левого желудочка, наличие участков асинергии в левом желудочке. Однако патологические изменения этих показателей могут быть обусловлены не только саркоидозом, что свидетельствует о неспецифичности метода.

Нарушения ритма сердца и проводимости, являющиеся наиболее частыми признаками поражения сердца саркоидозом и выявляемые при ЭКГ также далеко не всегда, свидетельствуют об этой патологии и, кроме того, часто носят преходящий характер.

Что касается коронарографии для выявления саркоидоза сердца, то расположение очагов вне проекции коронарных артерий может приводить к ложноотрицательным результатам.

Биопсия, выполняемая при подозрении на саркоидоз сердца, нередко может давать ложноотрицательные результаты (в случае непопадания в очаг).

Таким образом, все вышеперечисленные методы, даже при комплексном их использовании, не могут однозначно ответить на вопрос о наличии саркоидоза сердца, а лишь дают дополнительную информацию о степени выраженности патологического процесса.

Наиболее близким к предлагаемому является способ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда [K.Okayama, C.Curato, K.Tawarahara et al. Diagnostic and prognostic value of myocardial scintigraphy with Thallium-201 and Gallium-67 in cardiac sarcoidosis. Chest. Vol. 107, N 2, 1995], взятый нами в качестве прототипа.

Согласно этому методу 21 пациенту с верифицированным диагнозом саркоидоза легких проведено исследование с Ga67-цитрат на предмет выявления одновременного поражения саркоидозом сердца. Обнаруженные на томосцинтиграммах очаги накопления этого радиофармпрепарата (РФП) в проекции сердца авторы расценивали как его саркоидоз. По результатам других исследований: ЭКГ, определение уровня ангиотензин-конвертирующего фермента и лизоцима в сыворотке крови, считали диагноз саркоидоз сердца подтвержденным. На основании этого пациентам проводилась гормональная терапия и через 3-4 мес. такое же исследование повторялось. Отсутствие или уменьшение уровня накопления РФП принималось за положительный эффект лечения.

Мы считаем, что на основании проведенного исследования однозначно утверждать, что обнаруженные очаги накопления РФП в проекции сердца свидетельствуют о саркоидозе сердца, неправомерно, так как эти очаги могут быть расположены в ткани легкого в проекции сегментов, прилежащих к сердцу, и лимфоузлах средостения. Положительный эффект лечения также не подтверждает установленного авторами саркоидоза сердца, так как гормональная терапия равноэффективна как при саркоидозе легких, так и при саркоидозе сердца. Кроме того, изменения на ЭКГ и биохимических маркеров не являются специфичными для саркоидоза сердца.

Все это позволяет утверждать, что способ, приведенный в прототипе, недостаточно точен и может приводить к ложноположительным результатам.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики саркоидоза сердца.

Этот результат достигается тем, что в известном способе диагностики саркоидоза сердца путем проведения ОФЭКТ с Ga67-цитрат, согласно изобретению дополнительно выполняют ОФЭКТ с РФП, меченными Тс99м, причем оба исследования выполняют при параллельном положении коллиматоров, полученные изображения реконструируют в кардиальных проекциях с использованием фильтра Shep-Logan с частотой срезов 0.4-0.5 с ослаблением и дополнительной интерполяцией данных и по сопоставлению полученных томосцинтиграмм определяют наличие и топическую локализацию саркоидоза сердца.

Использование при ОФЭКТ РФП, меченных Тс99т, известно для визуализации миокарда. Традиционно такое исследование выполняется при расположении коллиматоров под углом 90 или 78°, а для реконструкции получаемых изображений используются фильтры типа Butterwort.

Gа67-цитрат используется в ОФЭКТ для визуализации патологических очагов в легких с реконструкцией получаемых томосцинтиграмм в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях также с использованием фильтров типа Butterwort.

Совместного исследования с тем и другим РФП для дифференциальной диагностики саркоидоза нам неизвестно, а сопоставление томосцинтиграмм, полученных в таких разных условиях, невозможно.

В связи с этим мы провели специальное исследование больных с верифицированным диагнозом саркоидоза сердца (путем биопсии) при наличии у них саркоидоза легких посредством ОФЭКТ с Ga67-цитрат и Тс99m.

Реконструкция томосцинтиграмм, полученных с Gа67-цитрат во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях с использованием фильтра Butterwort 0.7, позволила нам выявить (подтвердить) у этих больных патологические очаги в легких (традиционное исследование).

Последующее проведение ОФЭКТ с Тс99m в таких же условиях (при параллельном расположении коллиматоров) и реконструкция полученных изображений в кардиальных проекциях с фильтром Butterwort давали нечеткие изображения, что затрудняло их сопоставление с томосцинтиграммами, полученными с Gа67-цитрат. Это побудило нас провести реконструкцию изображений с Gа67-цитрат в кардиальных проекциях. При этом нам удалось выявить дополнительные очаги (так называемые неоцениваемые очаги). Однако необходимой для сопоставления изображений четкости мы не получили. И только при изменении фильтров Butterwort 0.7 на фильтр Shep-Logan с частотой срезов 0,4-0,5 в том и другом исследованиях обеспечило четкую визуализацию патологических очагов как в легких, так и в миокарде.

На основании этого в дальнейшем найденные нами режимы выполнения ОФЭКТ и реконструкции получаемых томосцинтиграмм использовались у больных с саркоидозом легких с целью выявления у них саркоидоза сердца. И, как показала апробация разработанного таким образом способа у 14 больных с саркоидозом легких, у 4 из них нами обнаружен саркоидоз сердца, что избавило их от чрезбронхиальной биопсии и позволило нам своевременно назначить им адекватное лечение.

Сущность способа поясняется примером.

Больной П., 31 года, и/б 759, поступил в НИИ пульмонологии СПб государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова в ноябре 2002 г. с диагнозом: Саркоидоз легких, фаза обострения. Больной наблюдается в институте с мая месяца. Саркоидоз легких (II стадия, хроническое течение) был установлен на основании комплексного обследования, включающего гистологическое исследование (чрезбронхиальная биопсия). Пациенту была назначена терапия системными глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон). На фоне проводимого лечения была отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров лимфатических узлов и реакции интерстициальной ткани. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

В ноябре 2002 г. при поступлении: при обследовании обращала на себя внимание выявленная при электрокардиографии брадикардия (ЧСС 46 ударов в минуту).

При УЗИ сердца отмечалось снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса 52%), расширение правого желудочка до 3,2 см без гипертрофии миокарда, определялись нарушения диастолической функций обоих желудочков.

Молодой возраст пациента, отсутствие сопутствующей кардиальной патологии, нормальные показатели липидного обмена позволили заподозрить поражение сердца саркоидозом.

Для уточнения диагноза была выполнена ОФЭКТ миокарда с Технетрилом, меченным Тс99м, и Gа67-цитратом.

Больному внутривенно ввели 111 МБк Gа67-цитрата и через 72 часа выполнили ОФЭКТ при параллельном расположении коллиматоров. Полученные томосцинтиграммы реконструировали в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях с использованием фильтра Butterwort 0.7. Очаги гиперфиксации РФП обнаружены в заднебазальных сегментах нижней доли левого легкого, в лимфатических узлах корня правого и левого легких, что свидетельствовало об обострении саркоидоза легких.

Через двое суток больному ввели внутривенно 180 МБк Технетрила, меченного Тс99m, и спустя 15 мин провели ОФЭКТ при параллельном расположении коллиматоров. Полученные изображения реконструировали в кардиальных проекциях с использованием фильтра Shep-Logan с частотой срезов 0.4 с ослаблением и дополнительной интерполяцией данных. Одновременно ранее полученные с Gа67-цитрат томосцинтиграммы реконструировали в таких же условиях (в кардиальных проекциях с использованием фильтра Shep-Logan и частотой срезов 0,4). Полученные томосцинтиграммы сопоставили на экране с помощью программы Multiview. На томосцинтиграммах миокарда определялись дилатация полостей сердца, участки гипофиксации РФП, соответствующие умеренному снижению перфузии миокарда в передней стенке левого желудочка, в этих же областях на позитивных томосцинтиграммах с Gа67-цитрат выявлена очагово-диффузная гиперфиксация Gа67-цитрат. Данные результаты позволили диагностировать саркоидоз в передних отделах сердца.

Таким образом, использование ОФЭКТ с двумя РФП позволило диагностировать у данного пациента саркоидоз сердца, который по данным всех других исследований (клинические данные, наличие саркоидоза легких, УЗИ и ЭКГ) был только заподозрен.

В связи с системным характером заболевания пациенту была продолжена терапия системными глюкокортикоидами в дозе 40 мг ежедневно в течение 6 мес., после чего больной прошел повторное обследование таким же способом. На томосцинтиграммах с Технетрилом-Тс99м отмечена полная нормализация перфузии миокарда, при сопоставлении их с томосцинтиграммами с Gа67-цитрат очагов патологической гиперфиксации РФП не было выявлено, т.е. у больного была получена ремиссия заболевания.

Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с явкой на контрольное исследование через 6 месяцев или при ухудшении самочувствия.

К настоящему времени с использованием данного способа проведено исследование 14 больных саркоидозом легких, у 4 из них выявлены признаки саркоидоза сердца, что побудило к изменению им тактики лечения, а именно значительно увеличить дозы и продолжительность гормонотерапии, что в конечном итоге привело к положительному эффекту.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:

1. Обеспечивает точную диагностику саркоидоза сердца благодаря визуализации миокарда и патологического очага в нем.

2. Позволяет своевременно назначать адекватное лечение, не усугубляя течение патологического процесса.

3. Предоставляет возможность проведения исследования в динамике с целью контроля эффективности лечения.

Способ разработан в лаборатории изотопных методов исследования отдела лучевой диагностики ЦНИРРИ совместно с НИИ пульмонологии СПб государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова и прошел клиническую апробацию у 14 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии. Способ позволяет повысить точность диагностики саркоидоза сердца. Проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с Ga67-цитратом, при этом дополнительно выполняют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с радиофармпрепаратами, меченными Тс99м, причем оба исследования выполняют при параллельном положении коллиматоров. Полученные изображения реконструируют в кардиальных проекциях с использованием фильтра Shep-Logan с частотой срезов 0.4-0.5 с ослаблением и дополнительной интерполяцией данных и по сопоставлению полученных томосцинтиграмм определяют наличие и топическую локализацию саркоидоза сердца.

Способ диагностики саркоидоза сердца путем проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Gа67-цитрат, отличающийся тем, что дополнительно выполняют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с радиофармпрепаратами, меченными Тс99м, причем оба исследования выполняют при параллельном положении коллиматоров, полученные изображения реконструируют в кардиальных проекциях с использованием фильтра Shep-Logan с частотой срезов 0,4-0,5 с ослаблением и дополнительной интерполяцией данных и по сопоставлению полученных томосцинтиграмм определяют наличие и топическую локализацию саркоидоза сердца.