СПОСОБ ЗАЩИТЫ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЛАЗЕРНОМ УДАЛЕНИИ ЭКСТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ Российский патент 2004 года по МПК A61K35/14 A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с эктрацеребральными опухолями головного мозга.

Известен способ защиты важных анатомических образований головного мозга при лазерных операциях, направленных на удаление экстрацеребральных опухолей (Ю.А.Зозуля, С.А.Ромоданов, В.Д.Розуменко. Лазерная микрохирургия опухолей головного мозга / Журнал Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. Москва: Медицина, с.3-7, 1988). Авторы при удалении экстрацеребральной опухоли (невриномы слухового нерва) с использованием СO₂-лазера рекомендуют для предотвращения термического поражения важных анатомических образований мозга (нервы, артериальные сосуды, ствол мозга) обкладывать их тонкими ватными полосками, смоченными физиологическим раствором.

Существенным недостатком данного способа является то, что этот способ защиты важных образований мозга применяется при лазерных операциях с использованием СO₂-, а не Nd-YAG-лазера. Использование этого метода с применением данной длины волны (10,6 мкм) оправдано, так как лазерный луч полностью поглощается в поверхностных слоях физиологического раствора ватников и не проникает глубже. Nd-YAG-лазер с длиной волны 1,06 мкм обладает значительно большей по сравнению с СO₂-лазером проницаемостью тканей (до 1 см) и не поглощается водой. Поэтому данный вид защиты анатомических образований головного мозга был бы не только неэффективен, но и вреден. При этом ствол мозга и артериальные сосуды подвергались бы серьезным термическим поражениям, что, несомненно, вело бы к выраженному неврологическому дефициту, значительному утяжелению состоянию больных, а в отдельных случаях - летальному исходу.

Наиболее близким к заявляемому является способ защиты анатомических образований головного мозга при Nd-YAG-лазерном удалении экстрацеребральной опухоли (менингиомы), описанный Edwards M.S., Boggan J.E,, Fuller T.A. The laser in neurological surgery. Neurosurgery 59: 556-566, 1983). Авторы используют его при удалении конвекситальной менингиомы с использованием Nd-YAG-лазера. Для защиты окружающей мозговой ткани они используют влажную вату, смоченную физиологическим раствором или фурациллином, либо гемостатическую губку.

Этот способ не применим при удалении экстрацеребральной базальной опухоли с использованием Nd-YAG-лазера, так как данная длина волны значительно глубже проникает в ткани и она не поглотится физиологическим раствором ватника, а беспрепятственно пройдет глубже - в ствол мозга либо магистральные сосуды и вызовет их необратимые термические поражения, что приведет к нарушению его жизненно важных функций.

Задачей предлагаемого способа является исключение термического лазерного поражения важных анатомических образований мозга (ствол и магистральные артериальные сосуды) при тотальном удалении экстрацеребральных опухолей, уменьшение травматизации головного мозга при их хирургической резекции.

Технический результат достигается за счет того, что для защиты анатомических образований головного мозга используют смоченные кровью ватники, поглощающие излучение Nd-YAG-лазера.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - сохранить жизнь больному, сократить пребывание его на койке и значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Поставленная задача решалась за счет того, что ватники толщиной 3-4 мм пропитывают кровью больного и отграничивают ими анатомические образования головного мозга. При этом излучение Nd-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт поглощается кровью.

Способ осуществлялся следующим образом.

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного экстрацеребральной опухоли, например базальной менингиомы головного мозга, ему проводилось оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера. Для этого после трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки на этапе микрохирургического удаления опухоли проводилось ее удаление с использованием Nd-YAG-лазера. В зависимости от площади обнаженного участка опухоли проводилась ее поверхностная обработка дефокусированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 минут. Данное воздействие приводило первоначально к коагуляции сосудов опухоли, а затем к "провариванию" плотной стромы опухолевой ткани на глубину до 0,5 см. При этом она превращалась из плотной в мягкую, хорошо разрушаемую, бескровную и легко удаляемую ультразвуком ткань. В зависимости от размера опухоли, а он колебался от 5×5×5 см до 10×10×10 см, производилось от 9-10 до 16-18 таких последовательных манипуляций: "проваривание" определенного объема опухоли лазером и последующее удаление этого объема УЗА. Лазер используется при удалении латеральных и средних отделов опухоли.

В дальнейшем при удалении медиальных или задних отделов менингиомы, прилежащей непосредственно к стволу головного мозга и магистральным сосудам головного мозга (внутренняя сонная артерия, передние и средние мозговые артерии), для исключения нежелательного термического воздействия на эти важные анатомические образования, которое могло не только значительно углубить неврологическую симптоматику, но и привести к смерти больного, проводили их защиту путем укутывания ватниками толщиною 3-4 мм, пропитанными кровью больного.

Пример конкретного выполнения.

Больной А, 1951 г.р., И/Б № 2669/2000 г., поступил в клинику нейрохиругии с диагнозом: Гигантская менингиома ольфакторной ямки.

Из анамнеза: заболел около 3 лет назад, когда стал отмечать головные боли в лобно-височной области. Постепенно головные боли наростали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). За полгода до госпитализации развился первый генерализованный эпиприпадок, которые затем стали повторяться частотой 1 раз в месяц. Амбулаторно проведена МРТ головного мозга, выявившая опухоль в основании лобных долей. Госпитализирован в клинику нейрохирургии для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного очаговой неврологической симптоматики за исключением двухсторонней аносмии не выявлено. Больной был неадекватен, некритичен к своему состоянию, неопрятен.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области.

ЭЭЭ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в лобных долях с двух сторон.

ЭХОЭГ - смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Признаки выраженной внутричерепной гипертензии.

Осмотр окулиста: Vis S=0,6

D=0,5 без коррекции остроты зрения.

Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне застойные диски с двух сторон.

МРТ головного мозга: базальная менингиома ольфакторной ямки размером 9×9×9 см, вызывающая сдавление передних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела.

На основании клинико-томографического исследования у больного диагностирована гигантская экстрацеребральная опухоль (менингиома) в области ольфакторной ямки.

27.11.2000 больной оперирован: Костно-пластическая трепанация в лобной области с двух сторон, тотальное удаление менингиомы ольфакторной ямки.

В положении больного на спине произведена двухсторонняя костно-пластическая трепанация в лобной области с откидыванием костных лоскутов на височных мышцах. Твердая мозговая оболочка (т.м.о.) резко напряжена, почти не передает пульсацию подлежащего мозга. Она вскрыта линейным разрезом вдоль надбровных дуг. Лобные доли отечны, пролябируют в дефект т.м.о. Под увеличением 4,4 произведена небольшая тракция правой лобной доли кзади и кверху. На основании передней черепной ямки обнаружена гигантская опухоль вишнево-серого цвета очень плотной консистенции с хорошо выраженной капсулой (менингиома).

Для удаления данной гигантской менингиомы ольфакторной ямки использовался Nd-YAG-лазер. Для этого обнаженный латеральный участок менингиомы головного мозга был обработан дефокусированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 55 Вт диаметром 3-4 мм в течение 4-5 минут. После этого проведено бескровное удаление этого объема опухоли с помощью УЗА. Использование лазерного скальпеля в этом режиме позволило нам коагулировать опухоль на строго ограниченную глубину, так как в зоне воздействия создавались высокие, достигающие 100°С температуры. При этом она превращалась из плотной в мягкую, хорошо разрушаемую, бескровную и легко удаляемую ультразвуком ткань. Таким образом и проводилось дальнейшее удаление опухоли.

Разрушение и отсасывание этой мягкой некровоточащей опухолевой ткани происходит с помощью ультразвукового аспиратора (УЗА). Учитывая размер опухоли по МРТ (9×9×9 см), произведено 14 таких последовательных манипуляций: "проваривание" определенного объема опухоли лазером и последующее удаление этого объема УЗА. Лазер использовался нами при удалении на всех этапах. При удалении латеральных и средних отделов опухоли с помощью лазера вероятность термического поражения ствола мозга и внутренней сонной артерии была исключена, так как опухоль надежно закрывала их сама.

В дальнейшем при удалении медиальных и задних отделов опухоли из-за большой вероятности термического повреждения ствола головного мозга, магистральных артериальных сосудов (внутренние сонные артерии, передние мозговые артерии) и гипоталамических отделов и высокой вероятности развития грубого неврологического дефицита и летального исхода мы отграничили эти образования ватниками, толщиною 4 мм, пропитанными кровью больного. Это делалось для того, чтобы данное высокоинтенсивное лазерное излучение мощностью 55 Вт полностью поглотилось кровью больного, находящейся на ватниках, и не проникало в эти важные образования и не приводило к их термической деструкции. Дальнейшее лазерное удаление опухоли проходило по той же методике.

Объем опухоли был настолько велик, что после ее тотального удаления стали хорошо видны зрительные нервы, хиазма, внутренние сонные артерии, передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия и ствол головного мозга. После удаления всего объема опухоли головной мозг запал, появилась его хорошая пульсация.

Операция на этом была закончена. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Костные лоскуты уложены на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больного было удовлетворительным. Он был в сознании, адекватен. Головные боли почти не беспокоили.

Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Отек головного мозга сохранялся на дооперационном уровне. Пациент через неделю с момента операции был активизирован. Самостоятельно передвигался по отделению. Выписан из клиники через две недели в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время состояние его удовлетворительное. Очаговой симптоматики, нарушения высшей нервной деятельности не выявлено. Инвалид 3 группы.

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера во время удаления задних и медиальных отделов гигантской базальной менингиомы головного мозга (9×9×9 см) с защитой важных анатомических образований мозга по разработанной нами технологии позволило дополнительно не травмировать головной мозг (об этом свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства по контрольной МРТ), провести тотальное удаление опухоли, сохранить жизнь пациенту и получить отличный клинический результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. При удалении экстрацеребральных опухолей с помощью Nd-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт интактные образования головного мозга отграничивают ватниками толщиной 3-4 мм, которые предварительно пропитывают кровью больного. Способ позволяет снизить травматизацию мозга. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ защиты важных анатомических образований головного мозга при лазерном удалении экстрацеребральных опухолей путем укладывания на них ватников, отличающийся тем, что ватники толщиной 3-4 мм пропитывают кровью больного и отграничивают ими анатомические образования головного мозга.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что излучение Nd-YAG-лазера мощностью 55-60 Вт поглощается кровью.