СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ УДАЛЕНИИ БАЗАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/484 A61B5/02 

Изобретение относиться к медицине, а именно к анестезиологии, реаниматологии и нейрохирургии, может быть использовано при оперативных вмешательствах в непосредственной близости от ствола головного мозга.

Известен способ регистрации комплекса вызванных потенциалов (соматосенсорных и акустических стволовых) при плановых абдоминальных операциях. (Женило В.М., Белявский А.Д. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №3. - С.6-8.) Однако авторы не оценивали состояние ствола головного мозга и его реакцию на возможное интраоперационное повреждение.

Известен способ регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов у нейрохирургических больных с целью выявления ишемических нарушений в раннем послеоперационном периоде, прогнозирования исхода оперативного вмешательства и проводимой вазоактивной терапии. Однако в данном способе применяются соматосенсорные вызванные потенциалы, не позволяющие определить непосредственно состояние ствола головного мозга, а также способ используется уже в послеоперационном периоде. Щекутьев Г.А., Стойда А.Ю. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. -№ 2. -С. 23-25.

Наиболее близким к заявленному является способ определения интраоперационного состояния головного мозга и хирургической дозволенности с помощью регистрации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга (запись электроэнцефалограммы). Однако данный способ высокочувствителен к воздействию внешних факторов, в том числе и к препаратам, применяемым в анестезиологии (Фадеева Т.Н. Электрофизиологический контроль в хирургии внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Автореф. дис.... к-та мед. наук. - СПб., 1997. - 24 с.), не позволяет оценить состояние ствола головного мозга и его реакции на оперативное вмешательство.

Задача изобретения - предложить способ, позволяющий оценить адекватность анестезиологического обеспечения при оперативном вмешательстве удаления базальных менингиом головного мозга с использованием ND-YAG-лазера в непосредственной близости ствола головного мозга.

При использовании способа имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в предупреждении интраоперационных осложнений (сосудистые нарушения, термическое и механическое повреждение ствола мозга) и способствует сохранению жизни пациентов. Имеется также положительный экономический эффект, который заключается в сокращении сроков пребывания пациентов на дорогостоящей реанимационной койке в случае протекания операционного периода без осложнений. Положительный социальный эффект заключается в улучшении качества жизни, позволяет вернуть в общество социально адаптированных людей.

Технический результат достигается за счет того, что во время операции происходит комплексная оценка состояния организма пациента: не только мониторинг вызванной биоэлектрической активности головного мозга (акустические стволовые вызванные потенциалы), но и объективный мониторинг показателей жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, выделения).

Поставленная задача решается за счет того, что при резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы и при изменении амплитудно-временных параметров их компонентов по сравнению с фоновыми значениями и в сочетании со стойкими изменениями в виде брадикардии (48-52 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход.

Способ осуществляется следующим образом: больному с диагностированной базальной парастволовой менингиомой головного мозга проводят операцию с использованием ND-YAG-лазера, направленную на ее резекцию.

Для этого пациенту в операционной после премедикации в палате (реланиум 0,15 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг) осваивается венозный доступ. Производится неинвазивное измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации). Подключаются электроды электрокардиографии. После вводного наркоза (атропин 0,01 мг/кг анестетиком может быть тиопентал натрия в дозе 6-8 мг/кг либо пропофол 2,5-3 мг/кг, миорелаксант короткого действия дитилин 2-3 мг/кг) и прямой ларингоскопии производится интубация трахеи. Анестезия поддерживается введением фентанила 1,4 мкг/кг каждые 20-30 минут, анестетик может быть либо пропофол в дозе 8-10 мг/кг/час, либо кетамин 2-3 мг/кг/час, миорелаксация обеспечивается введением ардуана 0,08 мг/кг, с целью нейровегетативной защиты используется стресс-протектор клофелин 2,8 мкг/кг/час.

После подсоединения больного к аппарату искусственной вентиляции легких подключается датчик для определения содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе (проводится капнография). Вентиляция осуществляется кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40%.

Затем для интраоперационной регистрации со скальпа акустических стволовых вызванных потенциалов устанавливаются электроды. Они располагаются по международной системе 10-20%. Используется моноаурикулярная стимуляция.

На этом этапе производится исходная регистрация жизненно важных показателей больного (пульс, АД, показатели CO₂) в условиях общей анестезии. Наряду с этим проводится исходная регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

После этого нейрохирурги осуществляют операционный доступ с последующим удалением опухоли. Основной этап оперативного вмешательства (резекция опухоли) осуществляется с использованием ND-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт.

На всех этапах оперативного вмешательства, особенно на основном, происходит мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма (пульс, АД, показатели CO₂) и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. Мониторинг проводится непрерывно с целью оценки всех показателей в динамике, выявления их отклонений и возможной коррекции течения оперативного пособия. Так, например, анестезиолог вовремя может диагностировать их изменения и передать эту информацию нейрохирургу, а последний - изменить тактику оперативного вмешательства в пользу больного и ограничиться не тотальным, а субтотальным удалением опухоли.

Так при регистрации стойких изменений показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии (48-52 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов, резистентных к проводимой терапии, прогнозируется неблагоприятный исход для жизни больного.

Пример конкретного выполнения

Больная Иванова М.В. 46 лет, история болезни №2982 за 2000 год, поступила в клинику НИИТО 26.12.2000 г. с диагнозом: Большая менингиома малого крыла основной кости слева. Сопутствующая патология: Хр. панкреатит, ремиссия. Операционно-анестезиологический риск у больной был 4 степени по системе ASA.

11.01.2001 г. ей была выполнена операция: Костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области, субтотальное удаление опухоли малого крыла основной кости.

В операционной после премедикации в палате (реланиум 0,15 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг) был освоен венозный доступ. Начато неинвазивное измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации). Подключены электроды электрокардиографии. После вводного наркоза (атропин 0,01 мг/кг, тиопентал натрия в дозе 6-8 мг/кг, миорелаксант короткого действия дитилин 2-3 мг/кг) и прямой ларингоскопии произведена интубация трахеи с первой попытки трубкой диаметром 8,5 мм. Анестезия поддерживалась введением фентанила 1,4 мкг/кг каждые 20-30 минут, анестетик кетамин 2-3 мг/кг/час, миорелаксация обеспечивалась введением ардуана 0,08 мг/кг, с целью нейровегетативной защиты использовался стресс-протектор клофелин 2,8 мкг/кг/час. После подсоединения больной к аппарату искусственной вентиляции легких был подключен датчик для определения содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе (проводилась капнография). Вентиляция осуществлялась кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода 40%.

Затем были установлены электроды для регистрации со скальпа акустических стволовых вызванных потенциалов, располагались они по международной системе 10-20%. Осуществлялась моноаурикулярная стимуляция.

На этом этапе произведена исходная регистрация жизненно важных показателей больного (пульс, АД, показатели CO₂) в условиях общей анестезии. Пульс у больной был равен 78 ударам в 1 минуту, АД - 130/80 мм рт.ст.

Наряду с этим проведена исходная регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

После этого нейрохирурги осуществили операционный доступ с последующим удалением опухоли. Основной этап оперативного вмешательства (резекция опухоли) осуществляется с использованием ND-YAG - лазера мощностью 45 Вт.

На всех этапах оперативного вмешательства происходило мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма (пульс, АД, показатели CO₂) и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. Мониторинг проводился непрерывно с целью оценки всех показателей в динамике, выявления их отклонений и возможной коррекции течения оперативного пособия. Все показатели были в пределах физиологической нормы.

Операция продолжалась в течение 4 часов и 45 минут. Общая кровопотеря составила 5500 мл.

При резекции опухоли в медиальных отделах ствола головного мозга анестезиологом отмечены стойкие изменения показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии (48 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов в виде удлинения латентности их компонентов, резистентных к проводимой терапии. АД повысилось до 180/110 мм рт. ст. Это состояние было расценено как прогностически неблагоприятным для жизни больной.

Учитывая эти показатели, а также высокую вероятность дальнейшего необратимого повреждения ствола головного мозга и возможно грубых гемодинамических изменений в нем, нейрохирургом было принято решение прекратить удаление опухоли. Менингиома была удалена не тотально, а субтотально (1/5 часть менингиомы, интимно прилегающая к стволу мозга, была оставлена). Эти действия хирурга привели к стабилизации состояния больной, возвращению вызванных потенциалов и гемодинамических показателей к исходным значениям. На этом оперативное вмешательство окончено. Костный лоскут уложен на место, наложены швы на мягкие ткани.

Больная после окончания оперативного вмешательства проснулась на операционном столе, была переведена в отделение реанимации на самостоятельном дыхании. Послеоперационный период протекал без особенностей. Была выписана 02.02.2001 г. домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, разработанный способ интраоперационного мониторинга в виде регистрации стойких изменений показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов, в виде удлинения их латентности, резистентных к проводимой терапии, позволило прогнозировать неблагоприятный исход для жизни больного. Все это привело к коррекции тактики оперативного лечения и сохранению жизни больной.

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и нейрохирургии. При резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы на этапе операции после премедикации и на этапе резекции менингиомы. При изменении амплитудно-временных параметров их компонентов на этапе резекции по сравнению с этапом премедикации в сочетании с брадикардией 48-52 ударов в 1 минуту в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход операции. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования исхода операции при удалении базальных опухолей головного мозга.

Способ прогнозирования исхода оперативного вмешательства при удалении базальных менингиом головного мозга, включающий регистрацию биоэлектрической активности, отличающийся тем, что при резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG - лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы на этапе операции после премедикации и на этапе резекции менингиомы и при изменении амплитудно-временных параметров компонентов акустического стволового вызванного потенциала на этапе резекции по сравнению с этапом премедикации в сочетании с брадикардией 48-52 удара в минуту в течение 15 мин и тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход операции.