СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЭРБА-ДЮШЕННА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления активного сгибания предплечья при нарушении функции двуглавой мышцы плеча (ДМП) вследствие травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения (ВОПС) - паралича Эрба-Дюшенна.

Известен способ восстановления активного сгибания предплечья при травматических повреждениях ВОПС (параличе Эрба-Дюшенна), включающий удаление парализованной ДМП с сохранением дистального сухожилия, выделение биполярного лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС) на нервно-сосудистой ножке, придание выделенному лоскуту тубулизированной формы, перемещение выделенного лоскута в фасциальное ложе удаленной ДМП и фиксацию тубулизированного лоскута дистальным и проксимальным отделами, при этом дистальный отдел мышечного лоскута фиксируется конец в конец с сохраненным дистальным сухожилием удаленной парализованной ДМП, а проксимальный отдел - сухожилием непосредственно к надкостнице клювовидного отростка лопатки (1).

Однако известный способ обладает низкой надежностью фиксации перемещенного мышечного лоскута из-за несостоятельности швов, что часто приводит к отрыву дистального и проксимального отделов перемещенного лоскута.

Эти недостатки связаны с тем, что надкостница клювовидного отростка лопатки недостаточно прочная, разволокняется и рвется при наложении швов во время фиксации проксимального отдела. При фиксации дистального отдела ширина мышечного брюшка перемещаемого лоскута значительно больше дистального сухожилия, сохраненного при удалении ДМП. Швы прорезают мышцу, сдавливают, нарушают ее кровообращение и иннервацию на уровне фиксации, что приводит к рубцовому перерождению мышечной ткани и снижению сократительной способности.

Задача изобретения состоит в обеспечении надежности фиксации и устранении снижения сократительной способности перемещенного мышечного лоскута за счет повышения состоятельности фиксирующих швов и предотвращения развития нарушений кровообращения и иннервации в области швов.

Сущность изобретения заключается в том, что для решения поставленной задачи в способе хирургического восстановления активного сгибания предплечья при параличе Эрба-Дюшенна, включающем удаление парализованной ДМП с сохранением ее дистального сухожилия, выделение биполярного лоскута ШМС на нервно-сосудистой ножке, придание выделенному лоскуту тубулизированной формы, перемещение лоскута в фасциальное ложе удаленной парализованной ДМП и фиксацию тубулизированного лоскута дистальным и проксимальным отделами, отличием является то, что при удалении парализованной ДМП в дистальном отделе сохраняют часть мышечного брюшка, а в проксимальном отделе - сухожилие короткой головки и тубулизированный лоскут фиксируют дистальным отделом к сохраненной части брюшка ДМП, при этом мышечное брюшко размещают внутри перемещенной тубулизированной мышцы и к сухожилию дистального отдела, а проксимальным отделом - сухожилием к сохраненному сухожилию короткой головки удаленной ДМП, при этом сухожилия накладывают друг на друга.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Выполняют линейный разрез по передней поверхности верхней трети плеча длиной 8,0 см. Выделяют короткую головку ДМП, сухожилие которой отсекают, отступив от клювовидного отростка 6-7 см, затем длинную головку и ее сухожилие в межбугорковой борозде, которое отсекают от надсуставного бугорка лопатки. В последующем тупо, без рассечения фасции выделяют верхнюю треть ДМП с отсечением от нее кожно-мышечного нерва.

Выполняют линейный разрез длиной 5-6 см в нижней трети плеча по передней поверхности. Тупо, без рассечения фасции производят выделение средней трети и нижней трети ДМП. Отступив 3,0-4,0 см от дистального сухожилия, отсекают мышечное брюшко ДМП, которую удаляют из фасциального ложа.

Производят линейный разрез по наружному краю ШМС от подмышечной ямки до Х ребра. Выделяют наружную (кожную), затем внутреннюю (реберную) поверхности латеральной трети и средней трети ШМС на нервно-сосудистой ножке. Отсекают сухожилие ШМС от малого бугорка плечевой кости, саму мышцу отделяют от большой круглой мышцы и пересекают с использованием биполярной коагуляции согласно выделенному лоскуту по медиальному краю и дистально.

Для обеспечения достаточной подвижности нервно-сосудистой ножки ее выделение проводят на протяжении не менее 6,0-7,0 см и пересечении ветви грудо-спинной артерии к передней зубчатой мышце. Выделенный мышечный лоскут сворачивают и прошивают по краю, формируя тубулизированный лоскут.

Тубулизированный лоскут ШМС перемещают под кожей подмышечной ямки в фасциальное ложе удаленной ДМП. При этом проксимальный отдел мышечного лоскута за прошитую лигатуру проводят в рану верхней трети плеча, дистальный - в фасциальное ложе к локтевому суставу.

Перемещенный тубулизированный лоскут ШМС вначале фиксируют дистально. Дистальное сухожилие и участок мышечного брюшка, которое оставляют длиной около 3,0-4,0 см после удаления ДМП, прошивают сухожильным швом, концы лигатуры которого выводят в плоскость разреза мышцы. Затем этой же лигатурой прошивают П-образно перемещенный тубулизированный лоскут ШМС, в дистальные отделы которого погружают участок мышечного брюшка удаленной ДМП. Дополнительно накладывают несколько швов между дистальным сухожилием удаленной парализованной ДМП и дистальным отделом перемещенного мышечного лоскута. После фиксации дистального отдела тубулизированного лоскута ШМС, подтягивая за проксимальное сухожилие, создают такое его натяжение, при котором сгибание предплечья в локтевом суставе составляет 90°-100°, а само предплечье находится в положении супинации.

Затем сухожилие тубулизированного мышечного лоскута в положении натяжения укладывают поверх сухожилия короткой головки удаленной ДМП на протяжении 6,0-7,0 см и фиксируют к нему узловыми швами. Нервно-сосудистая ножка перемещенного лоскута должна оставаться без натяжения при хорошей пульсации грудо-спинной артерии.

Операционные раны послойно ушивают и накладывают гипсовую лангету от плечевого сустава до пястных костей кисти в положении сгибания предплечья под углом 90° и супинации.

Изобретение поясняется конкретным клиническим примером.

Пример. Больной Т., 1954 г.р., история болезни №1207 2000 г. Получил травму левого плечевого сплетения 7.12.1999 г. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ 4.08.2000 г. При клинико-неврологическом и параклиническом обследовании выявлен паралич Эрба-Дюшенна слева. В соответствии с заявленным способом произведена операция (спустя 9 месяцев после травмы плечевого сплетения) биполярное перемещение тубулизированного лоскута латеральной трети и средней трети ШМС на нервно-сосудистой ножке в фасциальное ложе удаленной парализованной ДМП с фиксацией дистального отдела - к части мышечного брюшка и дистальному сухожилию удаленной парализованной ДМП, проксимального отдела - сухожилием к сохраненному сухожилию короткой головки удаленной ДМП, при этом сухожилия накладывались друг на друга на протяжении 6 см.

Больной обследован через 5 мес после операции. Активное сгибание левого предплечья в локтевом суставе восстановилось с 0° до 150° и мышечной силой 4 балла.

Источник информации

1. Сидорович P.P. Современные аспекты транспозиции широчайшей мышцы спины как метод хирургического лечения последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения. В сб. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Вып.1 - Минск, Белоруская навука, 1999 г., с.108-112.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического восстановления активного сгибания предплечья при параличе Эрба-Дюшенна. Удаляют парализованную двуглавую мышцу плеча. Сохраняют при ее удалении в дистальном отделе часть мышечного брюшка, а в проксимальном отделе - сухожилие короткой головки. Выделяют биполярный лоскут широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ножке. Придают перемещенному лоскуту тубулизированную форму. Перемещают выделенный лоскут в фасциальное ложе удаленной двуглавой мышцы плеча. Фиксируют тубулизированный лоскут дистальным отделом к сохраненной части мышечного брюшка, при этом мышечное брюшко размещают внутри перемещенного тубулизированного лоскута, и к сухожилию дистального отдела удаленной парализованной двуглавой мышцы плеча. Фиксируют тубулизированный лоскут проксимальным отделом - сухожилием к сохраненному сухожилию короткой головки удаленной двуглавой мышцы плеча, при этом сухожилия накладывают друг на друга. Способ позволяет увеличить надежность фиксации, повысить сократительную способность.

Способ хирургического восстановления активного сгибания предплечья при параличе Эрба-Дюшенна, включающий удаление парализованной двуглавой мышцы плеча с сохранением сухожилия дистального отдела, выделение биполярного лоскута широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ножке, придание перемещенному лоскуту тубулизированной формы, перемещение выделенного лоскута в фасциальное ложе удаленной двуглавой мышцы плеча и фиксацию тубулизированного лоскута дистальным и проксимальным отделами, отличием является то, что при удалении двуглавой мышцы плеча в дистальном отделе сохраняют часть мышечного брюшка, а в проксимальном отделе - сухожилие короткой головки, и тубулизированный лоскут фиксируют дистальным отделом к сохраненной части мышечного брюшка, при этом мышечное брюшко размещают внутри перемещенного тубулизированного лоскута, и к сухожилию дистального отдела удаленной парализованной двуглавой мышцы плеча, а проксимальным отделом - сухожилием к сохраненному сухожилию короткой головки удаленной двуглавой мышцы плеча, при этом сухожилия накладывают друг на друга.