АПТЕЧКА НЕОТЛОЖНОЙ САМОПОМОЩИ ПРИ ПРЕДСЕРДНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Российский патент 2004 года по МПК A61F17/00 A61P9/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к созданию миниаптечек неотложной само- и взаимопомощи.

Нарушение сердечного ритма сопровождают многие болезни сердечно-сосудистой системы, значительно ухудшая их прогноз. Около 60% клинических случаев нарушений ритма сердца возникают в предсердиях, либо захватывают их (В.Дж.Мандел. Аритмии сердца. - М.: Медицина, 1996. - Том 1. - С. 383-387). Полный спектр таких нарушений ритма включает в себя, с одной стороны, одиночные экстрасистолы предсердий, не представляющие какой-либо угрозы, и с другой - мерцание предсердий, трепетание предсердий. Между этими двумя крайними случаями находится множество типов предсердной тахикардии, различающихся по частоте и регулярности ритма, такие как пароксизмальная тахикардия с вовлечением синусового узла, хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия, чисто предсердная тахикардия и др. Несмотря на такое многообразие, нарушения предсердного ритма имеют между собой много общего как в отношении электрофизиологических механизмов их возникновения, так и принципов лечения.

Возникновению предсердных нарушений ритма могут способствовать патологические состояния и процессы, связанные непосредственно с заболеванием сердца, такие как ревматические поражения клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертония, легочное сердце и др. Кроме того, другие состояния и процессы в грудной клетке (травмы, инфекции и пр.) могут быть причиной аритмии вследствие резкого изменения тонуса вегетативной нервной системы, а также вследствие физического или эмоционального стресса. Причиной пароксизмальных нарушений ритма также являются интоксикация, гипоксия, алкоголь, никотин, кофеин и др. Способствовать возникновению аритмии могут нервно-мышечные расстройства и нарушения метаболизма, например при пониженной или чрезмерной активности щитовидной железы, сахарном диабете, анемии, феохромоцитоме и др. (М.Г.Глезер, Г.А.Глезер. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. М.: "Авиценна", 1996. С. 171-205).

Аномальные электрофизиологические механизмы, объясняющие возникновение предсердных нарушений ритма, включают в себя следующие концепции: 1) усиление очагового автоматизма; 2) циркуляция кругового повторного возбуждения; 3) триггерная активность. Исходя из сложившихся представлений о физиологических процессах регуляции сердечной деятельности и патологических механизмах формирования аритмий, антиаритмические средства должны обладать общей способностью значительно понижать возбудимость миокарда, ослаблять проводимость, увеличивать эффективный рефрактерный период, замедлять деполяризацию при отсутствии воздействия на потенциал покоя (Руководство по кардиологии под ред. академика Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1982. - Т. 3. - С. 466 - 478).

В клиническом плане использование антиаритмических средств совершенно оправданно в двух ситуациях: 1) при потенциально опасной для жизни ситуации; 2) при появлении выраженной клинической симптоматики. Совершенно очевидно, что определенный риск использования антиаритмических препаратов должен уравновешиваться разумными действиями и предосторожностями. Концепция фармакотерапии нарушений ритма сердца выглядит следующим образом. На первом этапе необходимо верифицировать диагноз: 1) путем тщательного распроса пациента о его болезни; 2) при получении ЭКГ с картиной имеющегося нарушения ритма; 3) с помощью 24-часового ЭКГ-мониторинга. Полученные данные могут быть использованы для проведения лекарственного тестирования, клинической оценки его эффективности и последующего обучения каждого пациента методам оказания само- и взаимопомощи при возникновении аритмии сердца.

До настоящего времени задача оказания само- и взаимопомощи при возникновении острого приступа аритмии в полной мере не решена ввиду отсутствия миниаптечек, содержащих эффективные фармакологические средства, удобные для использования в любой обстановке, а также недостаточной просветительной работы как среди больных, так и их родственников, обеспечивающей получение современной информации по проведению лечения с целью прекращения острого нарушения ритма и предотвращения повторных приступов.

По нашему мнению, схема диагностического поиска при наиболее сложных нарушениях предсердного ритма включает следующие мероприятия. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ):

1) оценку клинических симптомов - внезапное начало, тахикардия с частотой сердечных сокращений 160-220 в мин, по окончании пароксизма - полиурия; 2) идентификацию ПНЖТ на основе ЭКГ-данных: укорочение интервала RR; эктопическая волна Р; нормальный комплекс QRS, постпароксизмальная удлиненная пауза, снижение сегмента ST и отрицательная волна Т; 3) идентификацию ПНЖТ на основе рефлекторных проб (задержка дыхания, массаж каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, корень языка, в области солнечного сплетения, погружение лица в холодную воду). При мерцании предсердий (МП), тахисистолической форме: 1) оценку клинических симптомов - внезапное начало, беспорядочное сердцебиение с частотой более 100 ударов в 1 мин, одышка, боли в загрудинной области, полиурия; 2) идентификацию МП на основе ЭКГ-данных - отсутствие волны Р, наличие волны f разной высоты и ширины с частотой 350-600 в 1 мин, желудочковые комплексы с разными интервалами RR и частотой > 90-200 в 1 мин, снижение сегмента ST и отрицательная волна Т. При трепетании предсердий (ТП): 1) оценку клинических симптомов - внезапное начало, тахикардия с частотой сокращений 150-160 в 1 мин, головокружение, общая слабость, возможны тошнота, потливость, чувство страха; 2) идентификацию на основе ЭКГ-признаков - частота сокращений предсердий более 220 в 1 мин, желудочков 100-160, пилообразные волны трепетания (F), деформация сегмента ST и волны Т.

Возможность решающей оценки в выборе антиаритмического препарата определена на основе исследований ведущих российских и зарубежных клиник, занимающихся проблемой лечения аритмий сердца (P.M.Фогорос. Антиаритмические средства. Практическое руководство. М.: "Бином", 1999. С. 140-150; В.В. Горбачев. Практическая кардиология. М.: Минск, 1997. С. 171-195; А.А.Горбаченков, Ю.М.Поздняков. Коронарный клуб. М.: 1999. С. 181-197 и др.).

Среди многочисленного спектра фармакологических средств наиболее широкое применение в повседневной практике получили верапамил, анаприлин, хинидин. Фармакологические свойства верапамила (Verapamili) обусловлены ингибированием медленных кальциевых каналов, ответственных за деполяризацию синоатриального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов, подавлением автоматизма, замедлением проведения и увеличением рефрактерности в СА- и АВ-узлах. Поскольку основные электрофизиологические эффекты ограничены этими двумя структурами, то препарат оказывается особенно эффективным при многих наджелудочковых тахиаритмиях, так как воздействует на сам механизм аритмии. При этом происходит уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артерии, урежение частоты сердечных сокращений, расширение коронарных сосудов сердца, увеличение коронарного кровотока и понижение потребности сердца в кислороде.

Фармакологические свойства пропранолола (Propronaloli) связаны с подавлением аритмогенных эффектов катехоламинов, адренергической стимуляцией в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, где пропранолол проявляет максимальные электрофизиологические эффекты. В результате снижается автоматизм, замедляется сердечный ритм, удлиняется рефрактерный период. Важной особенностью пропранолола является то, что свои выраженные электрофизиологические эффекты он проявляет в ишемизированном или поврежденном миокарде, поэтому его применение предпочтительно в тех клинических случаях, когда развитие аритмии связано непосредственно с заболеванием сердца.

Фармакологические свойства хинидина (Chyinidinum) обусловлены мембраностабилизирующим, прямым и непрямым ваголитическим действием, блокадой быстрых натриевых и калиевых каналов, что приводит к удлинению потенциала действия и, соответственно, рефрактерного периода, улучшению проводимости в АВ-узле. Эффекты препарата проявляются как в предсердной, так и в желудочковой тканях, что обеспечивает воздействие на различные аномальные электрофизиологические механизмы, способствующие возникновению аритмии.

Стратегия применения лекарственных препаратов определена на основе электрофизиологических свойств вышеуказанных препаратов. Так, при наличии основного заболевания сердца предпочтение отдается пропранололу, при отсутствии основного заболевания сердца - верапамилу. Базисным препаратом, обеспечивающим окончательный эффект, является хинидин, обладающий высокой эффективностью при лечении большинства типов тахиаритмий. Таким образом, алгоритм мероприятий при пароксизмальных нарушениях ритма (ПНЖТ, МП, ТП) выглядит следующим образом.

На первом этапе целесообразно применение рефлекторных проб для купирования пароксизмального нарушения ритма (массаж области каротидного синуса, давление на брюшной пресс, на глазные яблоки, корень языка, погружение лица в холодную воду). При отсутствии эффекта рекомендуется применение фармакологических средств:

а) при отсутствии основного заболевания сердца (травмы грудной клетки, воспаления, интоксикации и др.) - верапамил в дозе 80 мг на прием;

б) при наличии основного заболевания сердца (ИБС, ГБ, пороки сердца и др.) - пропранолол в дозе 80 мг на прием;

в) при отсутствии эффекта в течение 1 часа необходимо начать прием ХИНИДИНА в дозе 400 мг одномоментно, затем по 200 мг каждые 2 часа, всего в течение 8 часов - 1200 мг.

Проблему оказания само- и взаимопомощи при лечении пароксизмальных нарушений ритма предсердий решает создание аптечки, выполненной в виде блистерной упаковки размерами 5×10 см, удобной для постоянного ношения при себе и используемой с целью прекращения острого приступа в любой обстановке. Набор лечебных средств аптечки включает три препарата: верапамил и пропранолол по одной разовой терапевтической дозе - по 80 мг и хинидин 200 мг в шестиразовых терапевтических дозах. Данная аптечка решает ряд проблем. Она сочетает в себе полезную для больного информацию о клинических проявлениях предсердных нарушений ритма, основных лечебных средствах скорой медицинской самопомощи и четкий алгоритм выбора фармакологического препарата. Вышеуказанная аптечка помимо чисто лечебных целей выполняет важную информационную функцию, так как придает необходимую уверенность в правильности действий по оказанию долговременного динамического самоконтроля за своим состоянием.

Предлагаемое изобретение поясняется описанием конкретных примеров его выполнения и прилагаемыми чертежами. Фиг.1 изображает аптечку: А - вид спереди, Б - вид сбоку, В - вид сзади.

Аптечка состоит из футляра (фиг.2), упорядоченно расположенного в нем набора лечебных средств (2¹, 2², 2³), инструкции (фиг.1 - В) по использованию аптечки, нанесенной на стенки футляра. Набор лечебных средств содержит три препарата: одну таблетку верапамила 80 мг (2¹), одну таблетку пропранолола 80 мг (2²), шести таблеток хинидина по 200 мг каждая (2³).

Аптечка неотложной само- и взаимопомощи при острых предсердных нарушениях ритма используется следующим образом. На первом этапе после впервые возникшего приступа учащенного сердцебиения пациент обследуется врачом по любой из следующих причин: 1) жалобы на учащенное сердцебиение при отсутствии электрокардиографически документированной тахикардии; 2) при наличии впервые зарегистрированного электрокардиографического диагноза предсердного нарушения ритма; 3) при наличии на ЭКГ спорных признаков нарушения ритма сердца. Второй этап предполагает верификацию диагноза на основе 24-часового ЭКГ-мониторинга и проведения острого лекарственного теста с вышеуказанными препаратами. Следующий этап состоит в обучении больного самоконтролю за реакцией переносимости лекарственных препаратов, пульса и АД. При осуществлении должного контроля за индивидуальной реакцией переносимости использование аптечки безопасно. Возможность промышленного производства аптечек очевидна, так как выпуск всех ее составляющих частей освоен отечественной промышленностью. При широком безрецептурном ее распространении среди взрослого населения страны, страдающего нарушениями сердечного ритма, такая аптечка может быть достаточно эффективной при оказании доврачебной само- и взаимопомощи.

Аптечка содержит три лекарственных средства, обеспечивающих воздействие на основные патологические процессы, вызывающие предсердные нарушения ритма. Набор средств включает в себя по одной разовой терапевтической дозе пропранолола и верапамила по 80 мг и шесть разовых доз хинидина по 200 мг каждая. Алгоритм выбора препарата учитывает первичное патологическое состояние и предусматривает использование верапамила преимущественно при отсутствии заболевания сердца и пропранолола при наличии заболевания сердца. В случае недостаточного эффекта при применении средств через 1 час в лечение включают хинидин, применяемый по схеме: первый прием 400 мг, далее каждые 2 часа по 200 мг в максимальной дозе 1200 мг. Аптечка обеспечивает купирование острых предсердных нарушений ритма и предупреждает повторные приступы на уровне неотложной доврачебной само- и взаимопомощи. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Аптечка для оказания само- и взаимопомощи при пароксизмальных предсердечных нарушениях ритма, отличающаяся тем, что содержит пропранолол, верапамил и хинидин в разовых терапевтических дозах, при наличии заболевания сердца назначают пропранолол, при отсутствии заболевания сердца – верапамил, при отсутствии эффекта в течение 1 часа назначают хинидин.2. Аптечка по п.1, отличающаяся тем, что содержит инструкцию по использованию аптечки с алгоритмом выбора препарата.