СПОСОБ ПЛЕКСУСНОЙ АНЕСТЕЗИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Российский патент 2004 года по МПК A61M19/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, хирургии, ортопедии и травматологии, и может быть использовано для обезболивания и лечения травм, заболеваний нижних конечностей у пациентов.

Сравнительный анализ всех существующих методик проводникового обезболивания свидетельствует о том, что при их исполнении они имеют между собой существенные отличия по параметрам: положение пациента на операционном столе /на спине, животе или на боку/; определение точки вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента /методом пальпации, линейного отсчета от фиксированных костных образований или построением геометрических фигур по костным ориентирам/; доступ и идентификация положения инъекционной иглы /костные ориентиры, симптомы механического раздражения и в том числе - фарадическими токами / перед введением анестетика к нервным образованиям; объем, состав и концентрация вводимого анестезирующего раствора. Каждая из существующих методик проводниковой анестезии характеризуется определенным процентом неудач и возможных осложнений.

Перечисленные отличия имеют каждая из методик аналогов, применяемых в перечне 5 обязательных стволовых анестезий, для достижения эффективного обезболивания нижней конечности.

Известен способ анестезии седалищного нерва включающий метод проводниковой анестезии седалищного нерва по [“ Руководство по местной анестезии”. -Г.Гиршель.- 1929.- С.174-180], т.е. как одно из пяти составляющих при плекусном обезболивании нижних конечностей. Способ Хартеля, как аналог, однотипен в том, что обязательным условием при их техническом исполнении является одновременное сочетание стволовых фармакологических блокад 5 нервных образований пояснично-крестцового сплетения: седалищного, запирательного, бедренного нервов и ветвей, иннервирующих кожные покровы -наружный и задний кожные нервы бедра.

Анестезия седалищного нерва по Хартелю

Проводятся линии на коже тела пациента в ягодичной области и на стороне анестезии. Первая линия проходит через вершину большого вертела и через верхний конец седалищной борозды. Вторая линия проходит от spina post. sup. к наружному краю седалищного бугра. Место перекрещивания этих линий соответствует крестцовому сплетению.

Пациент лежит на животе, седалищная область приподнята подложенной подушкой. Смоченной в йодной настойке палочкой намечают упомянутые три направляющие линии и на месте их пересечения накладывают кожный желвак. Иглой длиной более 12 см проходят отвесно в глубину пока не наталкиваются на кость. Если проводить иглу снизу изнутри вверх кнаружи, то нащупывается костный край и появляются парестезии мошонки, полового члена, бедра и голени. Здесь впрыскивают 20-25 мл 2%-ного раствора новокаинсупраренина, распределяя это количество в нескольких точках. Приблизительно через 10 минут наступает анестезия.

Для достижения проводникового обезболивания всей конечности, кроме анестезии седалищного нерва, необходимо выполнение отдельных стволовых анестезий - бедренного нерва, запирательного и латерального кожного нерва бедра. При этом важен факт их фармакологической блокады и не имеет принципиального значения, какими из существующих методик это реализуется. Так, для достижения плексусной анестезии нижней конечности выполняются блокады указанных выше нервных образований методиками:

Анестезия бедренного нерва по

Под Пупартовой связкой пальпируется пульсирующая бедренная артерия, которая исполнителем анестезии фиксируется путем ее прижатия пальцами левой кисти к лобковой кости. Затем тотчас под Пупартовой связкой накладывают кожный желвак. Сквозь него отвесно в глубину, под фасцию вкалывается длинная тонкая игла. Прокол фасции ощущается иглой. Исходя из этой точки, идут еще на 0,5-1,0 см вглубь и вводится 5,0 мл 2%-ного раствора местного анестетика. Минут через 20 наступает анестезия бедра.

Анестезия латерального кожного нерва бедра по Nystrem.

Точка вкола для инъекционной иглы определяется на 2 см ниже и медиальнее верхней передней подвздошной ости, где нерв расположен под широкой фасцией. В этом месте образуют кожный желвак и через него вводят иглу длиной 4-5 см, располагая ее перпендикулярно к коже. Проколов широкую фасцию, вводят веерообразно 10,0-15,0 мл смеси раствора местного анестетика.

Анестезия запирательного нерва по Keppler.

Нащупывается лонный бугорок и приблизительно на ширину большого пальца ниже его накладывают кожный желвак. Отсюда игла вкалывается до кости и в соприкосновении с нижней поверхностью горизонтальной ветви лонной кости продвигается в поперечном, слегка поднимающемся направлении кнаружи до ощущения костного сопротивления, оказывающимся местом соединения горизонтальной ветви лонной кости и нисходящей ветви седалищной кости. Теперь запирательный канал находится вблизи и здесь впрыскивают приблизительно 10,0 мл 2%-ного раствора новокаин-супраренина.

Нередко игла проскальзывает в просвет запирателыюго канала. При введении иглы вдоль горизонтальной ветви лонной кости ощущаются распространяющиеся боли на внутренней поверхности бедра до коленного сустава, поэтому рекомендуется во время этого укола слегка инъецировать раствор.

Качество и глубина проводниковых анестезий оценивается через 15-20 минут по симптомам “дифференциального блока”.

Недостатками изложенного способа плексусного обезболивания нижней конечности являются: избирательно достигается анестезия только одной длинной ветви крестцового сплетения - седалищного нерва; ягодичная область, верхняя треть бедренной кости и тазобедренный сустав не вовлекаются в процесс регионарной анестезии, что исключает выполнение оперативных вмешательств на указанных органах и областях.

Наиболее близким к заявляемому известен метод проводниковой анестезии седалищного нерва по В.В. Кузьменко с соавт. [Кузьменко В.В. с соавт. // Блокада седалищного нерва передним доступом. Журнал “Анестезиология и реаниматология”.-1985.-№4.-С-58-60], заключающийся в том, что он выполняется у пациентов не только в горизонтальном их положении на операционном столе, но и в положении на спине.

Проводниковое обезболивание нижней конечности включает в себя сочетание не только отдельных, но и различных способов фармакологических блокад 5 нервных стволов поясничного и крестцового, сакрального сплетений.

Анестезия седалищного нерва по В.В.Кузьменко.

Точка вкола для инъекционной иглы определяется методом построения геометрической фигуры по фиксированным костным образованиям. Для этих целей прямой линией соединяется передняя верхняя подвздошная ость с наиболее выступающей точкой большого вертела, от которого восстанавливается перпендикуляр, равный расстоянию между указанными ориентирами. Конечная точка перпендикуляра является местом для введения инъекционной иглы. Авторами доказано, что точка вкола для иглы на коже пациента соответствует проекции верхушки малого вертела. После соскальзывания инъекционной иглы с верхушки малого вертела на глубине до 6,0 см идентифицируется ее положение по симптомам парестезий, наличие которых обязательно, а достигаются они порой за счет внутренней ротации бедра или за счет изменения величины угла внутреннего наклона инъекционной иглы. Для обезболивания оперативных вмешательств вводится 60,0 мл 1,5%-ного раствора тримекаина, а для терапевтических блокад анестетики меньшей концентрации. При этом авторами максимально допустимая доза в перерасчете на сухое вещество местного анестетика определена в 1000 мг.

Недостатки прототипа.

В процесс анестезии не вовлекаются верхняя и нижняя ягодичные ветви крестцового сплетения, а вероятность фармакологической блокады заднего кожного нерва бедра сомнительна не только из-за особенностей топического его положения в тканях бедра, но и за счет частоты индивидуальных особенностей его формирования на уровне первичных, вторичных стволов пояснично-крестцового сплетения.

Местные анестетики не распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв, ретроградны и не достигают органов малого таза, т.к. есть все основания предполагать, что крестцово-остистая связка и сохраненный тонус грушевидной мышцей создают клапанный механизм.

Задача изобретения заключается в разработке простого, менее травматичного и более надежного способа плексусной анестезии нижних конечностей для обезболивания операций.

Поставленная задача решается тем, способ плексусной анестезии нижней конечности включает анестезию седалищного, запирательного, заднего кожных нервов и ветвей путем определения точки ввода для инъекционной иглы на теле пациента, доступ и идентификацию положения иглы по костным ориентирам и симптомам раздражения, введение анестетика при положении пациента на спине. Точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакро-спинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.

Новизна способа заключается в том, что точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакро-спинальной связкой и грушевидной мышцей.

Проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.

Такое подведение анестетика позволяет одновременно блокировать седалищный нерв, все его короткие и длинные ветви, при этом достигается блокада запирательного нерва. Инфильтрация в подкожную клетчатку местного анестетика позволяет блокировать болевую чуствительность кожными нервами поясничного сплетения, что существенно улучшает качество регионарного обезболивания.

Способ поясняется чертежом, где 1 - задний кожный нерв бедра, 2 - короткие ветви сакрального сплетения, 3 - ягодичные артерии, 4 - грушевидные мышцы, 5 - инъекционная игла, 6 - верхний край большого вертела, 7 - седалищный нерв, 8 - сакро-спинальная связка.

Способ осуществляется следующим образом.

Во-первых, у пациентов кожные покровы мест предполагаемых инъекций обрабатываются антисептиком и ограничиваются стерильными салфетками.

Во-вторых, готовится смесь анестезирующего раствора, а для этих целей в стеклянной стерильной емкости смешивается: 100,0 мл раствора местного анестетика, концентрация которого определяется желаемым эффектом предполагаемой анестезии /вегетативный, двигательный или антиноцицептивный тип блока/ + раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,6 мл + центральный анальгетик (10 мг раствора морфина или 0,1 мг раствора фентанила). При этом применяемая смесь местного анестетика может включать и другие ингредиенты, лекарственные препараты, например лидазу, витамины группы В, клофелин и т.д. Положение пациента на операционном столе горизонтальное и на спине. Проводниковое обезболивание нижней конечности выполняется в следующей последовательности, что и обеспечивает желаемый анестезиологический эффект.

1. Анестезия коротких и длинных ветвей крестцового, сакрального сплетений и запирательного нерва поясничного сплетения

Точка предполагаемого вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента определяется методом пальпации и локализуется она на 2-3 см выше верхнего края большого вертела (точка 6 на чертеже бедренной кости стороны анестезии. Кожа и подкожная клетчатка, места предполагаемого доступа к седалищному нерву 7 инфильтрируется 3,0-5,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Доступ к седалищному нерву осуществляется инъекционной иглой 5 длиной 10-12 см (игла для спинномозговых пункций), которая вводится в ткани во фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости. Затем, скользя кончиком иглы по поверхности крыла подвздошной кости, продолжаем погружать иглу в ткани до момента потери сопротивления или появления парестезий (симптомов механического раздражения седалищного нерва). Потеря сопротивления инъекционной игле или появление парестезий являются симптомами и критериями для непосредственной анестезии седалищного нерва, которая достигается введением 40,0 мл смеси анестезирующего раствора через просвет инъекционной иглы, но при условии полного отсутствия ее дополнительных смещений. Таким образом, раствор местного анестетика вводится в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия, а точнее в глубокое клетчаточное пространство - между сакро-спинальной связкой 8 и грушевидной мышцей. Большее представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей и обуславливают распространение местного анестетика в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении.

Отдельными вколами инфильтрируют в подкожную клетчатку местный анестетик над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.

Клинический пример

Пациентка Б. 90 лет, обезболивание операции по удалению металлической конструкции с бедренной кости.

Клинический диагноз: консолидированный перелом дистальной трети правого бедра после остеосинтеза металлической пластиной.

Сопутствующие заболевания: общий атеросклероз, коронарокардиосклероз с нарушением сердечного ритма - желудочковые экстрасистолы. Отосклероз - глухота. Алиментарная дистрофия 2-степени.

В качестве выбора метода обезболивания было избрано анестезиологическое пособие - плексусное обезболивание нижней конечности в сочетании с медикаментозной подготовкой к обезболиванию накануне (за 12 часов) операции и внутривенной интраоперационной медикаментозной коррекцией психоэмоционального статуса пациентки. Плексусное обезболивание конечности включило в себя следующие манипуляции.

Анестезию коротких и длинных ветвей крестцового сплетения и запирательного нерва поясничного сплетения была осуществлена следующим образом. Точка предполагаемого вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента определялась методом пальпации и локализовалась она на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости стороны анестезии. Кожа и подкожная клетчатка, места предполагаемого доступа к седалищному нерву была инфильтрирована 3,0 -5,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Доступ к седалищному нерву осуществлен инъекционной иглой длиной 10-12 см (игла для спинномозговых пункций), которая вводилась в ткани во фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости. Затем, скользя кончиком иглы по поверхности крыла подвздошной кости, продолжали погружать иглу в ткани до момента потери сопротивления. Потеря сопротивления инъекционной игле явилась симптомом и критерием для непосредственной анестезии запирательного, седалищного нерва и его ветвей, которая была достигнута введением через просвет инъекционной иглы 40,0 мл смеси анестезирующего раствора. При этом в момент введения анестетика исключались смещения инъекционной иглы. Раствор местного анестетика был введен в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия. Представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей способствовали тому, что распространение местного анестетика осуществилось в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении. Затем для достижения более качественной анестезии кожных покровов нижней конечности, была выполнена инфильтрация 0,25%-ным раствором новокаина в количестве 50,0 мл подкожной клетчатки над Пупартовой связкой и над верхним краем крыла подвздошной кости.

Кроме того, были выполнены анестезии: бедренного нерва по методике латерального (наружного) кожного нерва бедра по Nystrem и была осуществлена интраоперационная медикаментозная седация пациентки.

Клиническая оценка качества достигнутой плексусной анестезии соответствовало объему и травматичности выполненной операции. Адекватность анестезии подтвердили показатели периферического кровообращения и системной гемодинамики - частота сердечных сокращений, показатели артериального и центрального венозного давлений, величина интраоперационного диуреза.

Оперативное лечение заключалось в широком оперативном доступе к металлической пластине, которая была фиксирована к кости множеством шурупов. Хирургический доступ по всей длине послеоперационного рубца - до 20 см. Металлическая конструкция удалена. Операционная кровопотеря составила до 200, 0 мл, которая компенсирована переливанием кровезаменителей. Послеоперационное течение гладкое. Пациентка выписана с выздоровлением.

Преимущества заявляемого способа

Предложенный способ плексусной анестезии нижней конечности обладает существенными преимуществами по сравнению с аналогами и прототипом, которые заключаются в следующем.

Во-первых, достигается и гарантируется анестезия не только всех коротких и длинных ветвей крестцового сплетения, но в процесс стволовой анестезии вовлекается запирательный нерв поясничного сплетения. Данный эффект стал возможным за счет подведения смеси раствора местного анестетика в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия, а точнее - в глубокое клетчаточное пространство - между сакро-спинальной связкой (8 на чертеже) и грушевидной мышцей. Большее представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей и обуславливают распространение местного анестетика в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении.

Во-вторых, количество выполненных стволовых блокад для получения анестезии всей нижней конечности уменьшается, а это повышает не только надежность и атравматичность предлагаемого способа, но и гарантирует его большую безопасность за счет уменьшения дозы местного анестетика как по объему, так и в перерасчете на сухое вещество

В-третьих, одновременная фармакологическая блокада коротких ветвей крестцово-копчиковых сплетений - верхнего и нижнего ягодичных нервов, заднего кожного нерва бедра и ветвей, иннервирующих тазовые органы, позволяет выполнять операции не только на верхней трети бедренной кости, но и на тазобедренном суставе, что исключается при анестезиях по способу аналога и прототипах, а клинический пример это подтверждает.

В-четвертых, предлагаемый способ анестезии нижней конечности позволяет полностью исключить участие пациентов в процедуре идентификации положения инъекционной иглы перед подведением смеси местного анестетика к нервным стволам, сплетениям.

В-пятых, достигается более полная вегетативная денервация нижней конечности, т.к. дополнительно блокируются паравазальные симпатические сплетения артериальных сосудов, питающих ткани нижней конечности - ветви ягодичных артерий на уровне большого сакрального отверстия.

В-шестых, медикаментозная подготовка пациентов к анестезии, операции и интраоперационная седация для создания у больных состояния психоэмоционального комфорта и дает возможность исключить их “присутствие на собственной операции”, что существенно отличают предложенный способ от аналогов и прототипа.

Таким образом, в полном объеме реализована задача изобретения, которая состояла не только в анатомо-топографическом обосновании атравматичного доступа к седалищному нерву для достижения из единого доступа анестезий всех коротких и длинных ветвей сакрального сплетения и запирательного нерва поясничного сплетения, но и в клинических испытаниях, подтвердивших надежность и простоту технического исполнения вышеописанной анестезии. Кроме того, аргументированы состав, сроки и эффективность применения средств седации и премедикации у пациентов при операциях под плексусным обезболиванием.

На момент подачи заявки на изобретение предложенный способ анестезии нижней конечности неоднократно (более чем у 200 пациентов) применялся нами для обезболивания операций на нижних конечностях, для лечения их сосудистых заболеваний.

Изобретение относится к медицине, анестезиологии, хирургии, ортопедии и травматологии и может быть использовано для проведения плексусной анестезии нижней конечности. Точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезии; анестетик вводят между сакро-спинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости. Данное изобретение способствует одновременному обезболиванию седалищного, запирательного, заднего кожного нервов и их ветвей, что в свою очередь обеспечивает адекватную анестезию нижних конечностей, расширение зоны оперативного вмешательства, а также повышение надежности и атравматичности. 1 ил.

Способ плексусной анестезии нижней конечности, включающий анестезию седалищного, запирательного, заднего кожного нервов и их ветвей путем опеределения точки ввода для инъекционной иглы на теле пациента, доступ и идентификацию положения иглы по костным ориентирам и симптомам раздражения, введение анестетика при положении пациента на спине, отличающийся тем, что точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакроспинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика под Пупартовой связкой и параллельно вехнему краю крыла подвздошной кости.