СПОСОБ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ГАЛАКТОРЕИ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и клинической биохимии.

Патологические выделения из молочных желез, не связанные с физиологической лактацией и родами, встречаются, по различным данным, у 6-12% женщин (Р.Б.Мумладзе, В.П.Харченко, Н.И.Рожкова, С.П.Прокопенко. Новые лечебно-диагностические технологии при обследовании молочной железы// Анналы хирургии. - 2001 - №1. - С.43-48).

Причинами этого явления могут быть эндокринная патология, кисты молочной железы, деформация протоков, а также наличие солитарных внутрипротоковых папиллом и внутрипротокового папилломатоза, которые являются облигатными предраками. Но что особенно важно, в 25% случаев наличие синдрома галактореи может быть единственным признаком внутирипротоковой карциномы in situ и папиллярной внутрипротоковой карциномы. Поэтому выделения из молочных желез всегда должны быть тревожным симптомом рака молочной железы и требуют детального обследования пациентки с галактореей (Л.А.Кулик. Ранняя диагностика хирургических заболеваний молочных желез, сопровождающихся галактореей: Автореф. дис.канд. мед. наук. - Владивосток, 2000. - 24 с.).

В РФ рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Опухоли этой локализации находятся на третьем месте среди всех причин смерти женского населения после болезней органов кровообращения и несчастных случаев (С.В.Юдин, П.Ф.Кику Гигиенические аспекты распространенности онкологических заболеваний. - Владивосток, 2002. - 220 с.). В то же время многочисленные данные доказывают, что при своевременно начатом лечении на первой стадии заболевания в 92-98% случаев продолжительность жизни составляет не менее 20 лет. К сожалению, с первой стадией рака молочной железы в специализированные лечебные учреждения поступает лишь 13-17% больных, в связи с чем 50% женщин умирают в первые 5 лет от начала лечения (Р.Б.Мумладзе, В.П.Харченко, Н.И.Рожкова, С.П.Прокопенко. Новые лечебно-диагностические технологии при обследовании молочной железы. - Анналы хирургии. - 2001. - С. 43-48).

Но рак молочной железы принято считать управляемой нозологией, и проблема улучшения отдаленных результатов полностью зависит от организации доклинической диагностики заболевания.

Общепризнанными в организации раннего выявления рака молочной железы являются следующие диагностические манипуляции: физикальный осмотр, пальпация и маммография (Е.Г.Пинхосевич, В.А.Синицын, Л.М.Бурдина и др. Основные проблемы развития маммологии // Маммология. - 1995. - №1. - С. 3-11). Эти исследования могут быть дополнены дуктографией, УЗИ, цитологическим исследованием мазка отделяемого.

Физикальный осмотр и пальпация молочной железы в большинстве случаев позволяют выявить опухоли диаметром не менее 1-1,5 см. При таком размере первичного очага метастазы в регионарные лимфатические узлы определяются более чем в 30% случаев (В.И.Апанасевич. Оптимизация диагностики заболеваний молочной железы. // Дис.доктора мед. наук. - Владивосток, 2001. - 350 с.).

Внедрение в практику программ маммографического скрининга позволило сократить смертность в различных странах на 20-40% (В.Ф.Левшин, Т.П.Федичкина, В.Г.Дрожжачих, Н.И.Слепченко, Е.В.Белова. Исследование возможностей внедрения и эффективности различных видов маммологического скрининга. - Маммология. - 1997 - №4 - С. 25-31). Однако нельзя не отметить, что разрешающая возможность этого метода ограничена. По данным различных авторов, этот метод выявляет в основном опухоли размером 5-6 мм и более, и лишь исключительно редко удается обнаружить опухоли меньшего размера. Причем у женщин репродуктивного возраста с выраженным фиброзом железы некоторые опухоли могут расти до 20-30 мм в диаметре, не будучи определимы на маммограммах (R. Holland, J. Hendriks, M. Mravunac. Mammographically occult breast cancer - Cancer (Philad.) - 1983, vol. 52 p. 1810 - 1819. B.M.Моисеенко, В.Ф. Семиглазов. Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли - Маммология. - 1997. - №5. - С. 3-12).

Большинство опухолей молочной железы возникает в протоковой системе, от 73 до 92% опухолей являются инвазивными протоковыми раками различного строения. Распознавание ранних внутрипротоковых изменений на маммограммах затруднено.

Для визуализации внутрипротоковых изменений используется метод искусственного контрастирования протоков - дуктография. Эта методика позволяет детально исследовать протоковую систему молочной железы и в 96% установить причину патологической секреции (K.S. Baker, D.D. Davey, С.В. Stelling Ductal abnormalities detected with galactography: frequency of adequate excisional biopsy - Department of Diagnostic Radiology, University of Kentucky Medical Center, AGR-Am-J-Roentgenol. Apr., 1994, p. 821-824). Но выполнение дуктографии процедура весьма трудоемкая, требующая специальной подготовки, определенных технических навыков, является инвазивным методом исследования, связана с введением ксенобиотика, проводится в условиях специализированной клиники и не применима для проведения массового скрининга.

Ультразвуковое исследование молочной железы является легкодоступным и неинвазивным методом, но отличается низкой специфичностью и не имеет большого значения для диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом галактореи (В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, И.М. Фролов, И.И. Бурдина, Л.В. Буданова, М.А. Смирнов. Рентгеносонографическая диагностика заболеваний молочной железы, сопровождающихся микрокальцинатами. - Маммология. - 1996. - №4, С. 36-40).

В последние годы все большее внимание уделяется вопросу использования в скрининге рака молочной железы и предраковых заболеваний определения в крови уровня маркеров опухолевого роста. Опухолевым маркером выбора при карциноме молочной железы является СА 15.3. При высокой специфичности (95%) по отношению к доброкачественным заболеваниям молочной железы этот маркер имеет чувствительность 20-30% при первичной диагностике (А.Фатехмогхадам, П.Стибиер. Рациональное использование опухолевых маркеров - Munich. - 1993. - C.78).

Таким образом, низкая специфичность, чувствительность и возможная интерференция результатов за счет постоянного синтеза опухолевых маркеров нормальными тканями значительно ограничивают возможность применения этого метода (В.И. Апанасевич. Оптимизация диагностики заболеваний молочной железы. // Дис.доктора мед. наук. - Владивосток, 2001. - 350 с.).

Цитологическое исследование мазка отделяемого из молочной железы, являясь рутинным методом исследования, широко применяется в клинической практике. По данным некоторых авторов, этот метод дает возможность распознать изменения млечных протоков у 76,8% больных, но выявить внутрипротоковые новообразования позволяет лишь у 17% (В.В. Мартынюк, Л.А. Ли, А.А. Соболев. Диагностическая тактика при выделениях из соска. - Вестник хирургии им. Грекова. - 1990. - №2. - С. 140-142). Так как цитологические находки в выделениях являются неспецифическими и неадекватными для диагностики при большинстве внутрипротоковых образований, цитология выделений должна проводиться в сочетании с другими методами исследований, а именно физикальным осмотром, маммографией, дуктографией, и не может иметь самостоятельного значения при проведении скрининга.

Поскольку при анализе известной информации не удалось выявить решений, направленных на скрининговую диагностику заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи, в частности внутрипротоковых образований, именно на решение этой задачи направлено предлагаемое изобретение.

Таким образом, задача изобретения - разработка метода скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи, путем тестирования биохимических показателей и уровня опухолевого маркера СА-15.3 в отделяемом из молочной железы. На сегодняшний день авторам не известно ни одного источника информации, в котором бы ставилась и решалась аналогичная задача.

Поставленная задача осуществляется следующим образом.

Сбор отделяемого из молочной железы осуществляют с помощью механических микродозаторов после массажа молочной железы и параареолярной области. Отделяемое отбирают в количестве 10 мкл (данное количество отделяемого легко получить у большинства женщин) и переносят в химически чистую пробирку с последующим разведением материала до конечного объема 300 мкл (оптимальный объем, необходимый для работы анализатора). Далее в биологическом материале исследуют биохимические показатели и уровень опухолевого маркера СА-15.3.

При необходимости хранения материал может подвергаться замораживанию при температуре (-22) - (-24)°С, что очень важно при обследовании большого количества женщин на отдаленных территориях.

Первоначально исследование отделяемого из молочной железы проводили по 17 основным биохимическим показателям, которые используются при исследовании крови. Экспериментальным путем были отобраны показатели наиболее значимые для срининговой диагностики, а именно:

- активность ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтранспептидазы;

- содержание белков: общего белка, альбумина;

- уровень конечного продукта азотистого обмена мочевой кислоты. Результаты оценивают с помощью автоматического биохимического анализатора, например типа Cobas Mira S, который для исследования данной биологической жидкости используется впервые (согласно инструкции по эксплуатации биохимический анализатор предназначен для исследования крови, мочи и спинно-мозговой жидкости).

Производительность данного прибора более 100 тестов в час.

Впервые предлагается использовать для скрининговой диагностики определение уровня опухолевого маркера СА 15.3 в отделяемом из молочной железы с помощью автоматического электрохемилюминесцентного анализатора, например типа Elecsys (согласно инструкции по эксплуатации электрохемилюминесцентный анализатор предназначен для исследования крови). Производительность данного прибора более 60 тестов в час.

За стандарт сравнения были взяты биохимические показатели отделяемого из молочной железы при синдроме галактореи секреторного характера (СГСХ), для которого не характерна пролиферация эпителия протоков.

При исследовании биохимических показателей отделяемого из молочной железы при пролиферативных заболеваниях молочной железы - внутрипротоковом папилломатозе (ВПП) и раке молочной железы (РМЖ) в сравнении с синдромом галактореи секреторного характера (принятого за стандарт сравнения) в отделяемом характерно статистически достоверное повышение активности ферментов: аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (ALT), амилазы (Amyl), лактатдегидрогеназы (LDH), повышение уровня альбумина (ALB), общего белка (Prot), мочевой кислоты (URAC), опухолевого маркера СА - 15.3 и снижение активности гамма-глютамилтранспептидазы(GGТ) (табл.1).

В случае выявления патологических изменений в биохимическом анализе отделяемого, специфичных для пролиферативных заболеваний, пациентка должна быть направлена на детальное плановое обследование с применением инвазивных методов диагностики.

При проведении профилактических осмотров врачом онкологом-маммологом на базе Дальневосточного окружного медицинского центра за период с 2001 по 2002 гг. осмотрено 1364 женщины. Синдром галактореи отмечался у 504 из них, что составило 36,95%. Все пациентки были выявлены активно и за медицинской помощью до момента осмотра не обращались. При проведении биохимического анализа отделяемого и определении уровня опухолевого маркера СА - 15.3 уже через 1 час был выставлен предварительный диагноз: внутрипротоковый папилломатоз у 5 пациенток, внутрипротоковый рак у 1 пациентки. При детальном обследовании с применением маммографии, дуктографии, цитологического исследования диагнозы были подтверждены. Сформирована группа риска по развитию рака молочной железы.

Пример 1. Больная Р., 38 лет. Выявлена при проведении профилактического осмотра. Из анамнеза: Выделения из обеих молочных желез отмечала в течение 15 лет, за медицинской помощью не обращалась.

При осмотре молочные железы сформированы правильно, ткань умеренно-тяжистая, узловые образования не пальпируются. Выделения из обеих молочных желез. Слева - молозивные 1 степени, справа - темно-коричневые 1 степени.

У больной провели исследование биохимических показателей и уровня опухолевого маркера СА-15.3 в отделяемом из молочных желез. Было отмечено, что изменения в отделяемом из правой молочной железы характерны для рака молочной железы (повышение активности ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, лактатдегидрогеназы, повышение уровня альбумина, общего белка, мочевой кислоты, опухолевого маркера СА-15.3 и снижение активности гаммаглютамилтранспептидазы), а изменения в отделяемом из левой молочной железы характерны для синдрома галактореи секреторного характера. Данные биохимического исследования отделяемого из молочных желез были получены через 1,5 часа после забора материала.

На маммограммах выявлены признаки умеренно-выраженного фиброаденоматоза с обеих сторон. На дуктограммах слева - протоки контрастированы до концевых отделов, внутрипротоковых образований нет, справа - контрастированы протоки до ветвей 3 порядка, протоки неравномерно расширены, визуализируются множественные пристеночные дефекты наполнения с четкими ровными контурами.

Заключение: Внутрипротоковый папилломатоз правой молочной железы. Цитологическое исследование мазка отделяемого: слева - клетки типа молозивных телец, справа - клетки типа молозивных телец, фрагменты эритроцитов. Полное обследование пациентки заняло 12 дней.

Учитывая данные обследования, больная с диагнозом: Внутрипротоковый папилломатоз правой молочной железы была направлена на оперативное лечение в краевой онкологический диспансер.

При гистологическом исследовании операционного материала в препарате картина преинвазивной внутрипротковой карциномы, в других отделах признаки пролиферативного протокового фиброаденоматоза с формированием папилломатозных структур и атипической пролиферацией эпителия протоков.

Больной выставлен послеоперационный диагноз: Рак правой молочной железы Tis, N0, М0, что совпадает с предварительным диагнозом, выставленным по данным биохимического анализа отделяемого.

Пример 2. Больная С., 45 лет.

Выявлена при проведении профилактического осмотра. Из анамнеза: Выделений из молочной железы до момента осмотра не замечала.

При осмотре молочные железы сформированы правильно, ткань умеренно-тяжистая, узловые образования не пальпируются. Выделения из левой молочной железы, серозные 1 степени.

При анализе биохимических показателей и уровня опухолевого маркера СА-15.3 было отмечено, что изменения в отделяемом из правой молочной железы характерны для внутрипротокового папилломатоза (повышение активности ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, лактатдегидрогеназы, повышение уровня альбумина, общего белка, мочевой кислоты, опухолевого маркера СА-15.3 и снижение активности гаммаглютамилтранспептидазы. Данные биохимического исследования отделяемого из молочной железы были получены через 1,5 часа после забора материала.

На маммограммах выявлены признаки умеренно-выраженного фиброаденоматоза с обеих сторон. На дуктограммах слева контрастированы протоки на границе наружных квадрантов до протоков 2-го, 3-го порядков. Поступление контраста в протоки затруднено, на расстоянии 5,0 см от соска имеется ампутация протоков за счет образований с полицикличными контурами.

Заключение: Внутрипротоковый папилломатоз левой молочной железы. Цитологическое исследование мазка отделяемого: клетки типа молозивных телец, сидерофаги, скопления гемосидерина. Полное обследование пациентки заняло 8 дней.

Учитывая данные обследования, больная с диагнозом: Внутрипротоковый папилломатоз левой молочной железы была направлена на оперативное лечение в краевой онкологический диспансер.

При гистологическом исследовании операционного материала в препарате обнаружены признаки пролиферативного протокового фиброаденоматоза с формированием внутрипротоковых папилломатозных структур.

Больной выставлен послеоперационный диагноз: Внутрипротоковый папилломатоз левой молочной железы, что совпадает с предварительным диагнозом, выставленным по данным биохимического анализа отделяемого.

Таким образом, данный метод скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи, позволит:

1. Выявлять пролиферативные заболевания молочных желез на доклинических этапах.

2. При проведении массовых профилактических осмотров на отдаленных территориях увеличить количество обследованных женщин.

3. При проведении массовых профилактических осмотров снизить кадровые и технические затраты.

4. Проводить дифференциальную диагностику пролиферативных заболеваний с синдромом галактореи секреторного характера.

5. Формировать группы риска по развитию рака молочной железы.

6. Осуществлять динамический мониторинг состояния молочных желез у женщин, входящих в группы риска.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и клинической биохимии. Исследуют биохимические показатели и уровень опухолевого маркера СА - 15.3 в отделяемом из молочной железы и при повышении активности ферментов: аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (ALT), амилазы (Amyl), лактатдегидрогеназы (LDH), повышении уровня альбумина (ALB), общего белка (Prot), мочевой кислоты (URAC), опухолевого маркера СА - 15.3 и снижении активности гамма-глютамилтранспептидазы (GGT) относительно стандарта сравнения характеризующего значение этих показателей при синдроме галактореи секреторного характера диагностируют пролиферативное заболевание молочной железы. Изобретение позволяет выявлять заболевание на доклинических этапах. 1 з.п. ф-лы, 3 табл.

1. Способ скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи, включающий физикальный осмотр, пальпацию, исследование отделяемого из молочной железы, отличающийся тем, что исследуют биохимические показатели и уровень опухолевого маркера СА - 15.3 в отделяемом из молочной железы и при повышении активности ферментов: аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (ALT), амилазы (Amyl), лактатдегидрогеназы (LDH), повышении уровня альбумина (ALB), общего белка (Prot), мочевой кислоты (URAC), опухолевого маркера СА - 15.3 и снижении активности гамма-глютамилтранспептидазы (GGT) относительно стандарта сравнения, характеризующего значение этих показателей при синдроме галактореи секреторного характера, диагностируют пролиферативное заболевание молочной железы.2. Способ скрининговой диагностики заболеваний молочной железы по п.1, отличающийся тем, что результаты оценивают с помощью автоматического биохимического анализатора, а уровень опухолевого маркера СА-15.3 определяют с помощью автоматического электрохемилюминесцентного анализатора.