СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА НЕРВАХ, КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ И СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНОМ КОМПЛЕКСЕ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении посттравматических восстановительных операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе (далее по тексту - эластичные структуры).

Известно, что при проведении операций на поврежденных эластичных структурах возникает вопрос о необходимости применения трансплантата, а в случае положительного ответа - о его размере (Т.А.Григорович. Хирургия нервов. - Л.: Медицина. - 1969. - С.154-155; P.O.Датиашвили. Реплантация конечностей. - М.: Медицина. - 1991. - С.118). При этом на практике оба эти вопроса решаются эмпирически. Как правило, решение этих двух вопросов зависит от квалификации хирурга.

Известно, что при травмах крупных ветвей плечевого сплетения возможно устранение с помощью натяжения нервов дефекта только длиной 2-4 см (Лурье А.С. Хирургия плечевого сплетения. - М.: Медицина, 1968).

Периневральный шов можно накладывать только в том случае, если диастаз не превышает 2-3 см (Millesi, G. Meissl, A.Berger. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves // J.Bone and Joint Surg. - 1972. - Vol. 54a. - P.727-750; Говенько Ф.С. Показания к шву нерва при некоторых формах повреждения срединного и локтевого нервов // Вестник хирургии. - 1980. - №9. - С.68-70; К.Я.Оглезнев и Р.А.Атаханов. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов. - М., 1983. - С.29-46).

Известен способ определения размеров кожного трансплантата кисти, включающий моделирование дефекта кожного покрова кисти и пальцев, измерение расстояния от краев рубца вдоль ладонных складок по направлениям к краям кисти и к межфаланговым складкам, перенос координат полученных точек на симметричные участки контрлатеральной стороны, и путем соединения перенесенных точек очерчивают контур, являющий собой зеркальное отображение истинного дефекта. (Заявка РФ №98118603, А 61 В 5/107).

Однако данный способ применим только для моделирования дефектов кожного покрова кисти.

Известен способ формирования сосудисто-нервного трансплантата, согласно которому выделяют венозную магистраль и икроножный нерв в одном блоке, складывают центральный конец нерва в виде дупликатуры таким образом, чтобы длина сдвоенной части нерва соответствовала размеру предполагаемого дефекта нерва в реципиентной зоне, выкраивают в области дупликатуры из собственной фасции голени островковый лоскут высотой не короче сдвоенной части нерва, сшивают лоскут в трубку, включая в него дупликатуру нерва с веной, которую пересекают на уровне лодыжки, выделяют тыльную артерию стопы и анастомозируют ее "конец в конец" с проксимальным концом вены, проведенной в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы (заявка РФ №97107268, МПК А 61 В 17/56).

Однако здесь не определяется длина трансплантата.

Наиболее близким является способ пластики дефекта нервного ствола путем выделения трансплантата в виде сосудисто-нервного комплекса из икроножного нерва с малой подкожной веной в одном блоке и перенесения его в дефект нервного ствола с предварительным пересечением вены и икроножного нерва на дистальном и проксимальном уровнях и шва концов нервного ствола с соответствующими концами трансплантата и вены трансплантата с реципиентной артерией. На первом этапе формируют трансплантат, заключая сосудисто-нервный комплекс в середину манжеты, образованной выкроенным из подлежащей собственной фасции голени фасциально-клетчаточным островковым лоскутом с сохранением его связей с икроножным нервом и веной и длиной, равной длине дефекта нервного ствола, пересекают икроножный нерв ниже дистального конца манжеты, а пересеченную на уровне основания пятой плюсневой кости вену анастомозируют с выделенной и пересеченной тыльной артерией стопы, а на втором этапе осуществляют разрез в проекции поврежденного нервного ствола с освобождением из рубцов его концов и в образовавшийся дефект переносят выделенный трансплантат с оставлением на его манжете фасциально-рубцового слоя и сосудистую ножку в виде артериализованной вены с последующим анастомозированием ее дистального конца с одной из магистральных артерий, а проксимального конца - с тыльной подкожной веной оперированной области (заявка РФ №98119248, МПК А 61 В 17/00).

Недостатком данного способа является то, что при определении длины трансплантата не учитывают в полной мере силы натяжения, возникающие в восстановленной структуре. Это не позволяет подбирать оптимальную длину трансплантата.

Задачей предлагаемого решения является обеспечение возможности определения оптимальной длины трансплантата.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения длины трансплантата при восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе, включающем измерение длины диастаза, согласно изобретению измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры, определяют длину трансплантата l_иск из соотношения

где d - величина диастаза;

F_s - продольная сила натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к единице площади поперечного сечения этой структуры;

F_cs - сила натяжения восстанавливаемой структуры, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры.

Определение длины трансплантата восстанавливаемой эластичной структуры (нерв, кровеносный сосуд, сухожильно-мышечный комплекс) осуществляют в следующей последовательности.

Мобилизуют дистальный и проксимальный концы восстанавливаемой структуры и измеряют величину диастаза d.

Оттягивают дистальный и проксимальный концы восстанавливаемой структуры на 0.5 см каждый навстречу друг другу и измеряют значения возникающих при этом сил натяжения F_d и F_p.

Определяют значение силы натяжения F_c восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, по формуле

Определяют площадь сечения восстанавливаемой структуры по формуле где а и b - большая и малая полуоси эллиптического сечения восстанавливаемой структуры.

Определяют значение силы натяжения F_cs, отнесенной к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры:

Мобилизуют трансплантируемую структуру и измеряют величину продольной силы натяжения силы натяжения трансплантируемой структуры F по формуле

Для этого предварительно жестко закрепляют две точки А и В эластичной структуры, между которыми проводят измерения с тем, чтобы исключить возможные смещения в местах опорного закрепления структуры. Измеряют расстояние между точками А и В. В средней точке С перпендикулярно структуре прикладывают силу, которая смещает ее на величину d₁, и измеряют величину этой силы F₁. Эксперимент повторяют. К средней точке С перпендикулярно структуре прикладывают силу, которая смещает ее на величину d₂ относительно первоначального положения, и измеряют величину этой силы F₂. Силу натяжения, действующую между зафиксированными точками А и B в точке С, определяют по приведенной выше формуле, где x - половина расстояния между точками А и В.

Определяют площадь сечения трансплантируемой структуры по формуле , где а и b - большая и малая полуоси эллиптического сечения трансплантируемой структуры.

Определяют значение силы натяжения F_s, отнесенной к площади поперечного сечения трансплантируемой структуры:

Определяют величину трансплантата (вставки) по формуле где ед.дл. обозначает, что последнее частное измеряется в выбранных единицах длины. В нашем случае - сантиметры.

Данный способ определения длины является оптимальным в следующем смысле. Математическое соотношение для определения длины трансплантата является первым приближением бесконечного итерационного процесса, сходящегося к точному решению. Однако, как показывает клиническое опробование данного способа, уже этого первого приближения достаточно для получения хороших результатов. В способе использованы две силы натяжения: восстанавливаемой и трансплантируемой структур. По сути дела сила натяжения восстанавливаемой структуры неизвестна, но так как наиболее сложный участок восстанавливаемой структуры после восстановления - пересаженный трансплантат, то сила натяжения трансплантата взята в качестве модельной. С другой стороны, переход к силам, отнесенным к единице площади, выравнивает их значение. Отметим также, что данный способ может быть использован и при восстановлении нерва с помощью специальных трубок для прорастания нервных клеток. Для этого концы нерва должны быть приближены по направлению друг к другу на расстояние, равное длине l_иск.

Необходимо отметить, что значение длины трансплантата, полученное с помощью данного соотношения, может быть равным или меньшим 0. В случае нулевой длины это означает, что трансплантат не нужен и можно проводить соединение концов восстанавливаемой структуры напрямую. В случае значений, меньших 0, это соотношение говорит о том, что дистальные и проксимальные концы должны быть урезаны на величину, равную абсолютному значению полученной длины, и концы сшиты затем напрямую. Такие ситуации возникают при укорочении кости.

При проведении операции процесс определения оптимальной длины трансплантата автоматизирован посредством применения ЭВМ с применением соответствующего программного обеспечения.

Пример применения способа определения длины трансплантата.

Больной поступил в плановом порядке на 3-ем месяце с момента травмы. Травма была получена стеклом оконной рамы. Обратился в Центральную районную больницу, где произведена первичная хирургическая обработка, остановлено кровотечение, наложены первичные швы.

Диагностировано повреждение локтевого нерва, но нерв не восстанавливался.

При поступлении в отделение микрохирургии больной имел клинику повреждения локтевого нерва: потеря чувствительности в автономной зоне иннервации локтевого нерва, некоторую атрофию червеобразных мышц, некоторую атрофию руки. На электромиографии - полное повреждение локтевого нерва. Под интубационным наркозом больной оперирован. Выделены концы поврежденного нерва, произведено иссечение дистального и проксимального концов до здоровых фасцикул. Диастаз после иссечения составил: d=4,5 см, параметры нерва: а=6 мм, b=4,4 мм. Произведено определение дистальной и проксимальной сил продольного натяжения, возникающих при оттягивании дистального и проксимального концов восстанавливаемого нерва на 0,5 см. F_d=120 г, F_p=130 г. Определена F_c=124,8 г.

Решено взять аутонервный трансплантат с голени. Произведен доступ к nervus suralis. Определены параметры трансплантата: а=2,25 мм, b=2,5 мм. Нерв зафиксирован на микроклеммах специального прибора и произведены два смещения нерва в поперечном направлении на фиксированные расстояния с замером возникающих при этом сил натяжения F₁=20 г, d₁=0,5 см, F₂=85 г, d₂=1,0 см. Затем по результатам измерения определена продольная сила натяжения F=29,035 г. Затем определены площади поперечного сечения трансплантата и восстанавливаемого нерва. Результаты подставлены в формулу, получено значение l_иск=3,41 см.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении посттравматических восстановительных операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе. При восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры. Определяют длину трансплантата l_иск из соотношения где d - величина диастаза; F_s - продольная сила натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к единице площади поперечного сечения этой структуры; F_cs - сила натяжения, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, при этом частное имеет размерность выбранных для измерений единиц длины. Способ обеспечивает возможность определения оптимальной длины трансплантата.

Способ определения длины трансплантата при восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе, включающий измерение длины диастаза, отличающийся тем, что измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры, определяют длину трансплантата l_иск из соотношения

где d - величина диастаза;

F_s - сила продольного натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к площади поперечного сечения трансплантируемой структуры;

F_cs - сила натяжения, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры,

при этом частное имеет размерность выбранных для измерений единиц длины.