СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ III-IV СТАДИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в оперативном лечении ахалазии кардии III-IV стадии.

Единственно радикальным методом хирургического лечения ахалазии кардии III-IV стадии (декомпенсация моторно-эвакуаторной функции пищевода с выраженными воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой и высокой вероятностью малигнизации) является субтотальная резекция пищевода [1]. Несмотря на большое число модификаций этого оперативного пособия, частота осложнений после одноэтапной субтотальной резекции пищевода с эзофагопластикой по сводной статистики достигает 60%, а летальность 39%. Среди ранних осложнений, увеличивающих послеоперационную смертность, необходимо отметить в первую очередь несостоятельность швов шейного эзофагогастроанастомоза (15,9%), нарушение кровоснабжения трансплантата (5%), плевролегочные осложнения (23%) [1].

Наиболее близким прототипом является способ субтотальной резекции пищевода с первичной эзофагогастропластикой изоперистальтическим стеблем желудка из абдомино-цервикального доступа [1]. Способ осуществляется из абдомино-цервикального доступа путем формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, субтотальной резекции пищевода, проведение изоперистальтического желудочного стебля в ложе удаленного пищевода и наложении шейного эзофагогастроанастомоза.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков.

Субтотальная резекция пищевода является самым сложным оперативным вмешательством в хирургии желудочно-кишечного тракта ввиду частых интра- и послеоперационных осложнений. Мобилизация шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода требует от хирурга высокого мастерства при выделении его из заднего средостения. Случайное повреждение аорты и ее ветвей, непарной и полунепарной вен, а также трахеи и бронхов зачастую является причиной летального исхода. Пересечение возвратных нервов и грудного лимфатического протока, анатомически связанных со стенкой пищевода, опасно развитием асфиксии и хилоторакса. Причем если этих осложнений можно избежать, то обойтись без двухстороннего лигирования блуждающих нервов (стволовая ваготомия) при удалении пищевода технически не возможно. Стволовая ваготомия становится самостоятельной причиной моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта, нарушения пищеварения, дистрофии печени, развития хронического холецистита и панкреатита, бесплодия, импотенции и т.д. Травматичность резекции пищевода не вызывает сомнений. Повреждение органов средостения с нарушением нервно-рефлекторных связей является, пожалуй, одной из важнейших причин развития ателектазов, угнетения перистальтики бронхов, снижения, а порой и полного исчезновения кашлевых рефлексов в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие естественных анатомических футляров, ограничивающих распространение инфекции на уровне шейного анастомоза и продольной линии швов желудочного стебля, в случае их несостоятельности либо гангрены трансплантата, приводит к быстрому вовлечению в воспалительный процесс средостения и плевральных полостей. Причем 25% умерших после субтотальной резекции пищевода погибает именно по этой причине.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является разработка органосохраняющего, атравматичного и технически простого способа хирургического лечения ахалазии кардии III-IV стадии, не уступающего в радикальности резекции пищевода, позволяющего снизить летальность и процент послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения больных.

Новый технический результат достигают способом хирургического лечения ахалазии кардии III-IV стадии, заключающимся в мобилизации нижнегрудного и шейного отделов пищевода из абдомино-цервикального доступа, формировании желудочного стебля из большой кривизны желудка, наложении анастомоза между шейным концом пищевода и желудочным стеблем и выполнении демукозации пищевода: по линии предполагаемой резекции на уровне нижнегрудного и шейного отделов пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку, верхний и нижний края мышечной оболочки отрезка пищевода, подлежащего резекции, фиксируют нитями-держалками и отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см, шейный конец пищевода пересекают, через дополнительное отверстие, сформированное на передней стенки мобилизованной подслизистой оболочки абдоминального конца пищевода, проводят флебэкстрактор через просвет на шею, мобилизованную подслизистую оболочку шейного конца пищевода фиксируют на флебэкстракторе, с помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела пищевода за нити-держалки удаляют слизисто-подслизистую оболочку, выворачивая ее в виде чулка в изоперистальтическом направлении; изоперистальтический желудочный стебель проводят внутри демукозированного мышечного футляра пищевода на шею, а пищеводно-желудочный анастомоз погружают в мышечный футляр, фиксируя его над линией швов.

Новым в изобретении является то, что производят демукозацию пищевода: по линии предполагаемой резекции на уровне нижнегрудного и шейного отделов пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку, верхний и нижний края мышечной оболочки отрезка пищевода, подлежащего резекции, фиксируют нитями-держалками и отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см, шейный конец пищевода пересекают, через дополнительное отверстие, сформированное на передней стенки мобилизованной подслизистой оболочки абдоминального конца пищевода, проводят флебэкстрактор через просвет на шею, мобилизованную подслизистую оболочку шейного конца пищевода фиксируют на флебэкстракторе, с помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела пищевода за нити-держалки удаляют слизисто-подслизистую оболочку, выворачивая ее в виде чулка в изоперистальтическом направлении; изоперистальтический желудочный стебель проводят внутри демукозированного мышечного футляра пищевода на шею, а пищеводно-желудочный анастомоз погружают в мышечный футляр, фиксируя его над линией швов.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Формируют изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка шириной 22-25 мм с сохранением желудочно-сальниковых артерий. После сагиттальной диафрагмотомии и двухсторонней круротомии производят демукозацию пищевода. Для этого абдоминальный отдел пищевода пристеночно мобилизуют от окружающей клетчатки и сосудов, сохраняя блуждающие нервы. По линии резекции на уровне нижнегрудного отдела пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Ее проксимальный край фиксируют нитями-держалками и отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см. Послойно рассекают мягкие ткани вдоль медиального края нижней трети левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и в рану выводят шейный отдел пищевода. По линии резекции на шейном конце пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Дистальный край мышечной оболочки фиксируют нитями-держалками, отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см и пересекают. На передней стенке обнаженных слизистой и подслизистой оболочек абдоминального конца формируют отверстие, через которое проводят флебэкстрактор в просвете пищевода на шею. Обнаженные слизистую и подслизистую оболочки шейного конца пищевода фиксируют на флебэкстракторе. С помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела за нити-держалки удаляют слизистую и подслизистую оболочки пищевода, выворачивая их в виде чулка в изоперистальтическом направлении. Изоперистальтический желудочный стебель проводят внутри мышечного футляра на шею и накладывают эзофагогастроанастомоз. Мышечный футляр фиксируют узловыми швами над линией эзофагогастроанастомоза.

Разработанный способ значительно менее травматичен чем известные способы резекции пищевода, так как позволяет ограничиться только выделением абдоминального и шейного отделов пищевода. Использование флебэкстрактора для демукозации пищевода резко сокращает время операции, упрощает технику ее выполнения и позволяет избежать наиболее сложного, чреватого осложнениями этапа мобилизации грудного отдела пищевода в заднем средостение. Демукозация пищевода позволяет удалить внутренние оболочки пищевода, не нарушая анатомической целостности заднего средостенья (не повреждая кровеносные и лимфатические сосуды, нервы собственно пищевода и окружающих его органов и тканей). В особенности необходимо отметить сохранение блуждающих нервов. Проведение изоперистальтического желудочного стебля в демукозированом мышечном футляре пищевода позволяет создать новые анатомические взаимоотношения, отграничивающие ложе трансплантата от средостения и плевральных полостей. По этому в случае несостоятельности продольной линии швов желудочного стебля или гангрены трансплантата, герметизм мышечного футляра пищевода предотвращает распространение воспалительного процесса за его пределы. Ограничение гнойного процесса внутри мышечного футляра является основополагающим фактором профилактики послеоперационной летальности, а именно медиастенита, эмпиемы плевры, пищеводно-плевральных, пищеводно-медиастенальных и пищеводно-аортальных свищей. Фиксация мышечного футляра проксимальнее уровня шейного пищеводно-желудочного соустья препятствует вовлечению в воспалительный процесс средостения и плевральных полостей при несостоятельности анастомоза по тем же причинам, что и в случае гангрены трансплантата.

Клинический пример

Больная С., 48 лет, обратилась в клинику 5.03.2001 года с жалобами на дисфагию, срыгивание, тяжесть и загрудинные боли после приема пищи, тошноту, иногда рвоту застойными пищевыми массами с неприятным запахом.

Из анамнеза стало известно, что впервые в 6-ти летнем возрасте после поспешного приема 2-3-х глотков воды больная поперхнулась, почувствовала загрудинную боль и при этом не смогла утолить жажду из-за появившегося срыгивания в ответ на каждый последующий глоток. С тех пор, время от времени, внезапно без видимой на то причины, стала появляться дисфагия, в основном во время быстрой и торопливой еды. Дисфагия усугублялась на фоне нервного перенапряжения. Чаще легче проглатывалась жидкая или кашицеобразная пища, а иногда наоборот, твердая. Для облегчения прохождения пищи больная пользуется разработанными приемами: глубокие вдохи с натуживанием, энергичная ходьба, прыжки на месте. Больная неоднократно обращалась за медицинской помощью. Трижды находилась на стационарном лечении. В 1989 году перенесла бужирование пищевода с временным положительным эффектом, в 1995 году - эндоскопическую кардиодилатацию “короной” из никелида-титана с памятью формы (лечебного эффекта не последовало). Через один год, после проведенной в 1997 году операции Геллера, наступил рецидив заболевания. В последнее время стала отмечать значительное ухудшение общего самочувствия, нервозность и появление на этом фоне ощущение тяжести в нижней части грудины, постепенно переходящее в тупые распирающие боли за грудиной, сердцебиение, а за тем и рвоту застойными пищевыми массами с неприятным запахом.

Обследование:

Общий анализ крови (2.03.2001г.)

Нb 94 г/л.; эритр. 3,7·10¹²/л; цв. пок-ль 0,76; лейк 6,1·10⁹/л; п 4%; с 57%; э 3%; л 27%; м 9%; СОЭ 24 мм в час.

Общий анализ мочи (6.03.2001г.)

Цвет - ев/желт.; прозрачн.; реакция - щел.; плотность - 1014; белок - отр.; глюкоза - отр; л - ед.

Биохимический анализ крови (6.03.2001г.) Общ. белок 83 г/л; креатинин 81 ммоль/л; глюкоза 5,7 ммоль/л; билирубин 8,3 ммоль/л; хлор 96 ммоль/л; АлАТ 70 ЕД; АсАТ 61 ЕД.

Коагулограмма (6.03.2001г.) ПТИ - 92%; фибр. - 3,774 г/л; эт.тест - отр.

ЭКГ (6.03.2001г.)

Ритм синусовый, ЧСС 63 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости (6.03.2001г.) Печень не увеличена, средней эхогенности, однородная, сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь 65×17 мм, стенка 3 мм, содержимое однородное. Контур поджелудочной железы ровный, четкий, размеры 24×19×23 мм, структура средней эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 95×40 мм, однородная. Почки расположены обычно, не увеличены, паренхима с обеих сторон до 21 мм, клубочковая зона 7 мм, ЧЛС не расширена. Стенка желудка 5 мм, хорошо выражена складчатость, содержимого в полости натощак нет. Брюшной отдел пищевода натощак не определяется.

Фиброгастродуоденоскопия (6.03.2001 г.)

Пищевод значительно дилатирован и несколько удлинен, натощак содержит слизь и остатки пищи. Слизистая оболочка пищевода с участками атрофии, в нижней трети отечна, гиперемирована, местами контактно кровоточит. Кардия сомкнута, при инсуффляции не раскрывается, тубус аппарата 11 мм проходит в желудок без усилия. Слизистая желудка с участками атрофии, гиперемии. Пилорус сомкнут, свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: ахалазия кардии III стадии, эзофагит I-II степени, атрофический гастрит.

Рентгеноскопия пищевода и желудка (6.03.2001г.)

Отмечается стойкий спазм кардии на протяжении 3 см. Проксимальнее места сужения определяется цилиндрическое расширение пищевода на всем протяжении до 5-6 см со снижением тонуса и S-образным его искривлением. Перистальтические волны замедлены с усилением над спазмированной кардией и последующим ослаблением. Первичная эвакуация из пищевода через 5 мин, небольшими и редкими порциями. Желудок небольших размеров, газовый пузырь также уменьшен. Перистальтика стенки желудка средними волнами. Функция двенадцатиперстной кишки не нарушена. Заключение: ахалазия кардии III-IV стадии.

Внутрижелудочная рН-метрия №163 (13.03.2001г.)

В пищеводе нормальная реакция слизистой натощак и при стимуляции гистамином. В теле желудка непрерывное кислотообразование, нормацидность натощак и при стимуляции. В антральном отделе желудка субкомпенсация ощелачивания натощак, декомпенсация при стимуляции гистамином.

С учетом прогрессирования основного заболевания и отсутствия лечебного эффекта от неоднократно проведенных операций (1989, 1995, 1997гг), декомпенсации моторно-эвакуаторной функции пищевода, воспалительно-дистрофических изменений слизистой и высокой вероятности малигнизации, решено произвести демукозацию пищевода. В целях предоперационной подготовки произведено восстановление показателей водно-электролитного и белково-энергетического обменов.

В плановом порядке под общим обезболиванием 22 марта 2001 года больному выполнена операция: демукозация пищевода из абдомино-цервикального доступа, первичная эзофагогастропластика изоперистальтическим желудочным стеблем, проведенном в мышечном футляре пищевода. После верхнесрединной лапаротомии произведено формирование изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка шириной 22 мм. Для этого на удалении в 5 см от большой кривизны желудка пересечена между зажимами желудочно-ободочная связка с сохранением правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Короткие желудочные артерии лигированы непосредственно у ворот селезенки. Мобилизован малый сальник и рассечена брюшина над желудочно-поджелудочной связкой. Левая желудочная артерия вместе с одноименной веной пересечены между зажимами. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Начиная с малой кривизны, на удалении в 3 см от большой кривизны наложены 6 нитей держалок на одинаковых расстояниях друг от друга через обе стенки желудка. Для выкраивания стебля желудок растянут с помощью нитей-держалок, использованных в качестве ориентира. Выше привратника на 3 см со стороны малой кривизны вдоль большой кривизны рассечена серозно-мышечная оболочка передней и задней стенок желудка под держалками и прошита механическим швом. С помощью поочередного наложения зажимов со стороны малой кривизны вдоль линии механического шва и рассечения стенок желудка между ними сформирован изоперистальтический желудочный стебель длиной 34 см. Линия механического шва прошита непрерывным кетгутовым швом и перитонизирована узловыми серозно-мышечными швами. После сагиттальной диафрагмотомии и двухсторонней круротомии произведена демукозация пищевода. Для этого абдоминальный отдел пищевода пристеночно мобилизован от окружающей клетчатки и сосудов, с сохранением блуждающих нервов. По линии резекции на уровне нижнегрудного отдела пищевода циркулярно рассечена мышечная оболочка. Ее проксимальный край фиксирован нитями-держалками и отделен ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см. Послойно рассечены мягкие ткани вдоль медиального края нижней трети левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и в рану выведен шейный отдел пищевода. По линии резекции на шейном конце пищевода циркулярно рассечена мышечная оболочка. Ее дистальный край фиксирован нитями-держалками, отделен ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см и пересечен. На передней стенке обнаженных слизистой и подслизистой оболочек абдоминального конца пищевода сформировано отверстие. Через него в просвете пищевода проведен флебэкстрактор на шею. Обнаженные слизистая и подслизистая оболочки шейного конца пищевода зафиксированы на флебэкстракторе. С помощью тракции флебэкстрактора и фиксации мышечной оболочки шейного отдела за нити-держалки удалены его слизистая и подслизистая оболочки путем выворачивания их в виде чулка в изоперистальтическом направлении. С помощью проводника изоперистальтический желудочный стебель проведен внутри мышечного футляра на шею и анастомозирован с шейным концом пищевода. Мышечный футляр фиксирован узловыми швами над линией эзофагогастроанастомоза. Контроль на гемостаз. Дренирование брюшной полости и шейной раны. Послойное ушивание. Макропрепарат: малая кривизна желудка и внутренние оболочки пищевода (чертеж).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение первых 5-ти суток проводилось декомпрессия трансплантата, зондовое энтеральное питание и активизация больной. Раны брюшной полости и шеи зажили первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки. Больная выписана на 21-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендациями по режиму и диете.

При контрольном обследование через 6 месяцев (8.10.2002г.) больная жалоб не предъявляет, в массе прибавила 6,5 кг, диеты не придерживается, результатами лечения довольна.

Фиброгастродуоденоскопия (10.10.2002г.)

На 3-х см от устья пищевода эзофагогастроанастомоз сомкнут, раскрывается при перистальтике, свободно проходим. Слизистая стебля желудка без воспалительных изменений. Стебель перистальтирует, раскрывается при инсуффляции. Шов малой кривизны определяется по схождению складок слизистой оболочки. Пилорический жом раскрыт. Двенадцатиперстная кишка не изменена.

УЗИ пищевода и желудка (10.10.2002г.)

В области пищеводного отверстия диафрагмы визуализируется трансплантат диаметром 18-20 мм, стенки утолщены до 8-9 мм. В области шеи пищевод диаметром 12 мм, стенка толщиной 5 мм, просвет 1-2 мм.

Рентгеноскопия пищевода и желудка (11.10.2002г.)

Эзофагогастроанастомоз на уровне С7 позвонка, конец в конец, свободно проходим, одномоментно пропускает глоток бария. Пищевод сформирован из желудочного стебля шириной 18-22 мм. Перистальтика средними волнами. Антральный отдел желудка на уровне правого купола диафрагмы, развернут книзу. Первичная эвакуация своевременная. Функция двенадцатиперстной кишки не нарушена.

Внутрижелудочная рН-метрия №272 (12.10.2001г.)

РН среда в шейном отделе пищевода щелочная, за время исследования закисления в данном отделе пищевода не обнаружено. Кислотопродуцирующая функция желудочного стебля сохранена. Натощак она соответствует гипоацидному состоянию неоперированного желудка. При стандартной стимуляции 0,1% раствором гистамина гидрохлорида в дозе 0,024 мл на кг массы тела отмечается гиперацидная реакция, соответствующая таковой у неоперированного желудка. Интенсивность кислотопродукции трансплантата натощак по данным щелочного теста Ноллера снижена соответственно показателям неоперированного желудка. На фоне стимуляции гистамином интенсивность кислотопродукции в пределах нормы, соответствует показателям неоперированного желудка.

Таким образом, использование новых технологий в оперативном лечении ахалазии кардии III-IV степени позволяет значительно снизить процент осложнений и послеоперационную летальность, избежать рецидива заболевания и сократить сроки лечения больных за счет новых оперативно-технических приемов:

- демукозации пищевода - радикального, органосохраняющего, атравматичного и технически простого способа удаления внутренних оболочек пищевода;

- проведении желудочного стебля в мышечном футляре демукозированного пищевода, отграничивающего трансплантат и линию пищеводно-желудочного анастомоза от органов средостения и плевральных полостей.

Список литературы

1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000, 352 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения ахалазии кардии III-IV стадии. Производят демукозацию пищевода по линии предполагаемой резекции на уровне нижнегрудного и шейного отделов пищевода. Рассекают циркулярно мышечную оболочку, верхний и нижний края мышечной оболочки отрезка пищевода, подлежащего резекции. Фиксируют нитями-держалками и отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см. Пересекают шейный конец пищевода. Проводят через дополнительное отверстие, сформированное на передней стенки мобилизованной подслизистой оболочки абдоминального конца пищевода, флебэкстрактор через просвет на шею. Фиксируют мобилизованную подслизистую оболочку шейного конца пищевода на флебэкстракторе. Удаляют слизисто-подслизистую оболочку, выворачивая ее в виде чулка в изоперистальтическом направлении, с помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела пищевода за нити-держалки. Проводят изоперистальтический желудочный стебель, сформированный из большой кривизны, внутри демукозированного мышечного футляра пищевода на шею. Накладывают анастомоз между шейным концом пищевода и желудочным стеблем. Погружают пищеводно-желудочный анастомоз в мышечный футляр. Способ позволяет создать естественный анатомический футляр, ограничивающий распространение инфекции, уменьшить травматичность вмешательства. 1 ил.

Способ хирургического лечения ахалазии кардии III-IV стадии, заключающийся в мобилизации нижнегрудного и шейного отделов пищевода из абдомино-цервикального доступа, формировании желудочного стебля из большой кривизны желудка, наложении анастомоза между шейным концом пищевода и желудочным стеблем, отличающийся тем, что производят демукозацию пищевода: по линии предполагаемой резекции на уровне нижнегрудного и шейного отделов пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку, верхний и нижний края мышечной оболочки отрезка пищевода, подлежащего резекции, фиксируют нитями-держалками и отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см, шейный конец пищевода пересекают, через дополнительное отверстие, сформированное на передней стенки мобилизованной подслизистой оболочки абдоминального конца пищевода, проводят флебэкстрактор через просвет на шею, мобилизованную подслизистую оболочку шейного конца пищевода фиксируют на флебэкстракторе, с помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела пищевода за нити-держалки удаляют слизисто-подслизистую оболочку, выворачивая ее в виде чулка в изоперистальтическом направлении; изоперистальтический желудочный стебель проводят внутри демукозированного мышечного футляра пищевода на шею, а пищеводно-желудочный анастомоз погружают в мышечный футляр, фиксируя его над линией швов.