СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ II-III СТЕПЕНИ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам лечения ахалазии кардии II-III степени.

Наиболее близким к предлагаемому методу является способ лечения ахалазии кардии, предложенный в 1949 г С.В.Гейнац [1]. Способ заключался в проведении верхне-срединной лапаротомии, мобилизации кардиального отдела желудка и пищевода, тотальной демускуляризации суженного отдела пищевода, с последующим "окутыванием" демускуляризированного участка слизисто-подслизистой оболочки пищевода сальником.

Недостатком способа является отсутствие арефлюксных механизмов, препятствующих забросу содержимого желудка в пищевод и развитие, вследствие этого, в послеоперационном периоде осложнений в виде тяжелого рефлюкс-эзофагита, пептических стриктур пищевода.

Новая техническая задача - снижение числа послеоперационных осложнений,

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения ахалазии кардии II-III степени, включающим верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию кардиального отдела желудка и пищевода, тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода, причем проводят селективную проксимальную ваготомию, дополнительно формируют инвагинационный арефлюксный клапан в кардиоэзофагеальной зоне, для чего без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечно-серозного покрова, после этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, которые поочередно завязывают, при этом производят погружение подслизисто-слизистого футляра пищевода, формируя клапан.

Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхне-срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, для чего низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. На протяжении 6-7 см мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, скелетируют проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пресечением 1-2 коротких сосудов. Выполняется селективная проксимальная ваготомия. В зоне кардиоэзофагеального перехода проводят демускуляризацию пищевода на протяжении всего суженного участка с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого производят уперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 1,5 см проксимальнее места сужения и другой - на 1,5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода, мышечные волокна рассекают до подслизистого слоя. Без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечно-серозного покрова, после этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, которые поочередно завязывают, при этом производят погружение подслизисто-слизистого футляра, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан.

Предложено, в отличие от способа-прототипа, проводить селективную проксимальную ваготомию, что позволит сохранить вагусную иннервацию столь необходимую для нормального функционирования не только желудка, но и всех органов брюшной полости. Формирование инвагинационного арефлюксного клапана необходимо для предотвращения возникновения осложнений, связанных с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

Клинический пример.

Больной О. 18 лет, обратился в стационар 09.03.05 г с жалобами на затруднение прохождения пищи (как твердой, так и жидкой), периодическая рвота съеденной пищей в небольшом количестве (пищеводная). Чувство дискомфорта за грудиной после приема пищи. Снижение массы тела за последний год на 6-7 кг.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около 3-х лет, когда среди полного здоровья появились вышеперечисленные жалобы. В медицинские учреждения не обращался. Появление вышеперечисленных жалоб связывал с курением. В гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы города Томска была выполнена рентгеноскопия желудка, на основании которой был выставлен диагноз: ахалазия кардии III степени. В 2003 г. был госпитализирован для обследования и лечения в первое хирургическое отделение городской больницы №2. Был проведен курс пневматической кардиодилятацией пищевода с положительным эффектом, однако эффект был нестойким и отмечался на протяжении 2-х недель, далее симптоматика возобновлялась.

При обследовании выявлено истончение стенки пищевода за счет слизистого и подслизистого слоев, зона спазма в кардиальном отделе до 1,5 см. Пищевод расширен на всем протяжении до 5 см, слизистая пищевода рыхлая без острых воспалительных изменений.

По данным эзофагеальной манометрии выявлено резкое ослабление пищеводной перистальтики в проксимальных отделах и практически ее отсутствие в дистальных, высокое давление НПС, недостаточное расслабление НПС.

Выставлен диагноз: Основное заболевание: Ахалазия кардии 3 ст.

Осложнение: Субкомпенсированный стеноз кардиального отдела пищевода.

14.03.05 под общим обезболиванием выполнена операция согласно предложенному способу - демускуляризация абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с формированием инвагинационного клапана из слизисто-подслизистой основы. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписался из стационара на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии, моторно-эвакуаторных расстройств нет, пища проходит без препятствий.

По данным контрольного рентгенологического обследования через 7 дней после операции пищевод умеренно расширен, тонус стенок снижен, контраст свободно проходит в желудок, в области кардии клапан в виде полулунного дефекта наполнения обеспечивает порционное поступление контраста в желудок и арефлюксный механизм.

Контрольная гастроскопия в тот же срок: пищевод свободно проходим, на 40 см от резцов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы имеется анастомоз с желудком конец в конец - сомкнут, свободно проходим, дефектов нет. В желудке небольшое количество жидкости, примесь желчи. Осмотрены все отделы желудка. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка - умеренно гиперемирована, отечна, дефектов слизистой не определяется.

Обследование в динамике через 1 месяц после оперативного лечения: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, блестящая, дефектов нет, видимого расширения также не наблюдается, отчетливо прослеживается ретроградная перистальтика. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка - бледно-розовая, блестящая, без видимых дефектов. Гастроэзофагеальных рефлюксов не зафиксировано.

С использованием данной методики в клинике было прооперировано 5 больных. Средний возраст больных составил 32 года. Все пациенты при обращении жаловались на выраженную дисфагию, невозможность приема пищи из-за тошноты и срыгивания, похудание. У 3-х пациентов сразу же после приема пищи возникало чувство давления за грудиной, тошнота, одышка, сердцебиение. Для облегчения состояние они самостоятельно вызывали рвоту, причем отмечали наличие в рвотных массах непереваренных остатков пищи, съеденной несколько дней назад.

3-м пациентам выставлен диагноз ахалазии кардии III степеней, двум - II степени. Диагноз был подтвержден данными рентгенологического, эндоскопического и манометрического методов исследования. Больные были прооперированы по предложенной методике, послеоперационных осложнений не отмечалось. Самостоятельно питаться больные могли уже на 4-5 сутки после оперативного лечения. Средняя продолжительность госпитализации больных составила 12 дней с момента госпитализации. В последующем пациенты проходили контрольное исследование каждые две недели в течение первого месяца после операции, далее через месяц, три месяца и шесть месяцев. Проводилась эзофагогастроскопия с ультрасонографией, рентгеноскопия пищевода и желудка, каких-либо осложнений ни у одного больного зафиксировано не было. Пациенты свободно принимали любую пищу, моторно-эвакуаторных расстройств не отмечали, у всех отмечается увеличение массы тела.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений в виде рефлюкс-эзофагита, пептических стриктур пищевода и тем самым повысить качество жизни больных, оперированных по поводу ахалазии кардии II-III степени.

Литература

1. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, Здоровье, 1987 г., 568 с. [прототип].

Изобретение относится к медицине, хирургии, к способам лечения ахалазии кардии II-III степени. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Производят демускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка. При этом выполняют поперечные циркулярные разрезы до подслизистого слоя. Один разрез выполняют на 1,5 см проксимальнее сужения. Другой разрез выполняют на 1,5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода. Циркулярно удаляют мышечно-серозный покров без вскрытия просвета пищевода. На мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки. При завязывании швов-держалок погружают подслизисто-слизистый футляр, формируя клапан. Способ позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит, пептические стриктуры пищевода.

Способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III степени, включающий верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию кардиального отдела желудка и пищевода, демускуляризацию пищевода, отличающийся тем, что проводят селективную проксимальную ваготомию, производят демускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка путем выполнения поперечных циркулярных разрезов до подслизистого слоя: одного - на 1,5 см проксимальнее сужения, а другого - на 1,5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода и полного циркулярного удаления мышечно-серозного покрова без вскрытия просвета пищевода, после чего на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, последние поочередно завязывают, погружая подслизисто-слизистый футляр и формируя клапан.