СПОСОБ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ Российский патент 2005 года по МПК A61K35/14 A61P1/18 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения острого деструктивного панкреатита.

Острый деструктивный панкреатит занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Его течение характеризуется высокой частотой осложнений, приводящих к летальному исходу. В 75% случаев отмечается тяжелая эндотоксемия, приводящая к развитию синдрома полиорганной недостаточности, что обуславливает актуальность выбора метода лечения (коррекции) эндотоксикоза у больных с данной патологией.

Известен способ лечения острого деструктивного панкреатита, основанный на базисной терапии:

- назогастральном дренировании;

- местной гипотермии;

- аналгезии;

- назначении спазмолитиков;

- инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза.

При тяжелом течении к базисной терапии добавляется:

- курсовое введение панкреатотропных средств (октреатид, рибонуклеаза, цитостатики);

- антиферментные препараты (контрикал, гордокс);

- рациональная антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, фторхинолины, карбапенемы и метрогил);

- методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, непрямое электрохимическое окисление крови (НПЭХО));

- хирургическое вмешательство закрытого или открытого типа.

Какого-либо одного метода и лекарственного средства, эффективного при лечении острого деструктивного панкреатита, не существует. При лечении осуществляют выбор и комбинацию средств и методов лечения в зависимости от тяжести течения заболевания (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. “Интенсивная терапия послеоперационных осложнений - руководство для врачей”, СПб., Изд. СпецЛит, 2000, с.340-363).

Применяемые схемы лечения деструктивного панкреатита не учитывают необходимости воздействия на выраженную гипоксико-ишемию поджелудочной железы и основных органов и систем детоксикации и на имеющий место “окислительный стресс”. Поэтому в настоящее время среди панкреатотропных средств на первый план выходят препараты с антигипоксическими и антиоксидантными свойствами. Является актуальным изучение возможности и оценка роли антигипоксической и антиоксидантной терапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита с целью повышения устойчивости ишемизированных органов и тканей в период некробиоза.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения деструктивного панкреатита с осложненным течением, когда в комплекс базисной терапии включают пероральное применение препарата “Олифен” в дозе 1,5-2 г/сутки в течение 10-21 дня. Резорбтивное действие “Олифена” включает следующие эффекты:

- антигипоксический (деблокирование дыхательной цепи на уровне цитохрома С);

- антиоксидантный (ингибирование перекисного окисления липидов (ПОЛ));

- иммуномодулирующий (улучшение процессов клеточного дыхания лимфоцитов);

- гемоциркуляционный (восстановление дзета-потенциала эритроцитов и другие мембранные эффекты, нормализующие процессы сосудистой проницаемости и адгезии форменных элементов);

- адаптогенный и трофический (повышение энергетического потенциала клеток).

“Олифен” блокирует процессы ПОЛ, защищая мембраны клеток от деструкции, а также улучшает микроциркуляцию вокруг очагов некроза, усиливая тканевое дыхание и энергетику клеток. Усиленная терапия с применением “Олифена” позволяет добиться резорбции мелких очагов и протекания процессов расплавления и секвестрации крупных зон деструкции в асептических условиях (Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б. “Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей”, Санкт-Петербург, изд. “Питер”, 2000, с.209-211).

Недостатком данного метода является внутреннее (непарентеральное) введение препарата, что обуславливает медленнное, отсроченное наступление терапевтического эффекта и невозможность его использования при осложненном течении панкреонекроза (наличие инфекционно-токсического делирия, ОДН с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Кроме того, препарат является синтетическим соединением (поли-(2,5-дигидроксифенилен)-4-тиосульфат натрия). При его использовании возможно развитие аллергических реакций и гипотонии, что делает невозможным его применение у больных панкреонекрозом, осложненным системной полиорганной недостаточностью с преобладанием ОСН.

Задача, решаемая предлагаемым изобретением, - расширение спектра лекарственных препаратов, применяемых при лечении острого деструктивного панкреатита.

Технический результат от использования изобретения - улучшение качества течения панкреонекроза, выражающееся в уменьшении степени эндогенной интоксикации, а также исключение развития аллергических реакций вследствие того, что предлагаемый препарат получен из крови человека и не содержит чужеродных компонентов.

Указанный результат достигается тем, что на фоне проводимой базисной терапии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита вводят церулоплазмин в дозе 600-1000 мг/сутки в течение 5 дней с возможными повторными курсами.

Способ осуществляют следующим образом. Церулоплазмин перед введением растворяют в 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы и вводят со скоростью 30 капель в минуту согласно инструкции по применению препарата. Церулоплазмин вводят пациенту в дозе 600-1000 мг/сутки в течение 5 дней с возможными повторными курсами.

Указанные условия являются оптимальными, поскольку препарат в количестве менее 600 мг не оказывает должного терапевтического эффекта, а превышение разовой дозы препарата свыше 1000 мг не описано в литературе и возможные побочные эффекты при этом не изучены.

Используемый церулоплазмин является белком, выделяемым из крови человека. Это основной антиоксидант крови, связывающий супероксидные радикалы и препятствующий перекисному окислению липидов клеточных мембран (Машковский М.Д. “Лекарственные средства”, Москва, изд. “Медицина”, 1993, т.2, стр. 182-183).

Преимущество данного способа заключается в том, что препарат вводится парентерально. Поскольку церулоплазмин является препаратом крови человека, он не вызывает аллергических реакций, хорошо переносится больными, не приводит к образованию флебитов по ходу введения. Являясь естественным антиоксидантом, церулоплазмин усиливает защиту организма от процессов ПОЛ, стабилизирует гемодинамику и не вызывает снижения артериального давления в момент инфузии. Доказаны антигипоксические свойства церулоплазмина. Вышеуказанные достоинства делают возможным применение препарата в лечении больных с деструктивным панкреатитом, осложненным системной полиорганной недостаточностью (СПОН) с явлениями острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сердечной недостаточности (ОСН).

Пример 1. Выписка из истории болезни. Больной К., 70 лет, находился на лечении в МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи г.Нижнего Новгорода с 14.05.02 с диагнозом: инфицированный панкреонекроз; панкреатогенный абсцесс; парапанкреатогенная, параколитическая флегмона с формированием абсцесса забрюшинного пространства. Разлитой абактериальный ферментативный перитонит. Наружный панкреатогенный свищ. При поступлении: α-амилаза крови - 45,5 мг/мл, С-реактивный белок - 120, билирубин общий - 26,4 мкмоль/л, общий белок - 74,2 г/л, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 13,7, средние молекулы - 0,6 ед.; протромбиновый индекс - 41%, СОЭ - 10 мм/час. Проводимое лечение: абактал - 800 мг/сутки, метрогил - 200 мг/сутки, октреатид - 0,3 мг/сутки, контрикал - 100 тыс.ЕД/сутки, актовегин - 400 мг/сутки, 5-фторурацил - 10 мг/сутки, пентоксифиллин, фраксипарин, реополиглюкин, сибазон, димедрол, церулоплазмин - 600 мг/сутки в 200 мл 0,9% хлорида натрия внутривенно капельно в течение 5 дней. К 5 суткам проводимой терапии наблюдалось снижение α-амилазы крови до 9,4 мг/мл, С-реактивного белка до 60, билирубина общего до 13,2 мкмоль/л, лейкоцитарного индекса интоксикации до 9,3, средних молекул до 0,3 ед., общего белка до 59,5 г/л. Вместе с тем отмечалось увеличение протромбинового индекса - 83%, СОЭ - 29 мм/час. В течение всего времени лечения больному проводились повторные операции (всего 4): бурсооментоскопия, бурсоскопия, дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия. На лечении в отделении реанимации больной находился в течение 10 дней. Общий койко-день составил 56 суток. Выписан в удовлетворительном состоянии с полностью зажившей раной.

Пример 2. Выписка из истории болезни. Больной Т., 46 лет, поступил на лечение в МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи г.Нижнего Новгорода 27.01.03 с диагнозом: прободная язва желудка, острая почечная недостаточность. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. Заболел остро, появились боли в животе разлитого характера, отсутствие мочи. При осмотре сознание ясное, адекватен, критичен, беспокоят боли в животе. Гемодинамика стабильная. Живот вздут, болезненный, преимущественно в эпигастральной области, положительные симптомы раздражения брюшины. В анализах крови от 28.01.03: гемоглобин - 103 г/л, лейкоциты – 14,1×10⁹/л, СОЭ - 66 мм/час, глюкоза - 6 ммоль/л, общий белок - 76,6 г/л, а-амилаза крови - 54,6 ммоль/л, АсАТ/АлАТ - 0,46/0,46, общий билирубин - 11,4 ммоль/л, протромбиновый индекс - 100%, мочевина - 29,4 ммоль/л, креатинин - 0,178, K⁺/Na⁺ - 6,6/132 ммоль/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 20; средние молекулы - 0,58. Операция - лапаротомия, вскрытие, тампонирование, дренирование сальниковой сумки. Диагноз клинический: очаговый жировой панкреонекроз, острая почечная недостаточность. В раннем послеоперационном периоде развился пневмоторакс, по поводу которого проведено 28.01.03 микродренирование, а 30.01.03 - закрытое дренирование правой плевральной полости. Диурез 1000-1500 мл со стимуляцией лазиксом. Течение заболевания осложнилось развитием системной полиорганной недостаточности с преобладанием острой дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, эндотоксикоза I-II степени. 30.01.03 при нарастающих явлениях острой дыхательной недостаточности и острой сердечной недостаточности больной был переведен на искусственную вентиляцию легких. Начато внутривенное капельное введение 1000 мг/сутки церулоплазмина. На фоне проводимой интенсивной терапии с применением в/в инфузий церулоплазмина отмечалась положительная динамика в течение заболевания и 3.02.03 при удовлетворительных показателях газового состава крови, стабильной гемодинамике, ясном сознании больной был экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. В дальнейшем в процессе лечения были полностью купированы клинические проявления синдрома полиорганной недостаточности, в анализах крови: гемоглобин - 100 г/л, снижение лейкоцитов - до 10,2·10⁹/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, гипопротеинемия - 63,4 г/л, снижение α-амилазы крови - до 7,7 ммоль/л и общего билирубина - до 8,6 ммоль/л. Уменьшились явления эндотоксикоза: лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,8 ед., средние молекулы - 0,26 ед. Сохраняется повышенный уровень креатинина - 0,121 и мочевины - 20,3 ммоль/л, но со стойкой тенденцией к снижению. Со стороны послеоперационной раны - без признаков инфицирования. При стабильном состоянии больной переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Койко-день в отделении реанимации - 14 дней.

Пример 3. Лечение панкреонекроза без применения церулоплазмина. Выписка из истории болезни. Больной К., 63 лет, находился на лечении в МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи г.Нижнего Новгорода с 20.05.02 по 05.07.02 с диагнозом: инфицированный панкреонекроз, забрюшинная параколическая парапанкреатическая флегмона. Поступил в тяжелом состоянии эндотоксического шока с артериальным давлением 70 мм рт.ст. Клинически и по УЗИ - картина острого деструктивного панкреатита тяжелой степени. В анализах крови: гемоглобин - 146 г/л, лейкоциты - 7,1×10⁹/л, СОЭ - 43 мм/час, С-реактивный белок - 820, общий белок - 75 г/л, общий билирубин - 22,0 ммоль/л, протромбиновый индекс - 83%, α-амилаза крови - 31,7 ммоль/л, АсАт/АлАТ - 1,1/1,28, K⁺/Na⁺ - 3,7/142 ммоль/л, глюкоза - 6,9 ммоль/л, мочевина 11,8 ммоль/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 18,2, средние молекулы - 0,68 ед. Проводилась консервативная интенсивная терапия по принятой схеме. Стабильной положительной динамики не отмечалось. Наблюдалось углубление эндотоксикоза и печеночной недостаточности. В анализах крови: лейкоцитарный индекс интоксикации - 97, средние молекулы - 0,68, гипопротеинемия - 63 г/л, гипербилирубинемия - 24,2 ммоль/л, АсАТ/АлАТ - 1,33/0,46, приотромбиновый индекс - 82%, гемоглобин - 100 г/л, СОЭ - 59-61 мм/час. Наблюдалась энцефалопатия смешанного генеза. 1.06.02 проведена операция: лапароскопия; санация брюшной полости; бурсооментостомия; санация, дренирование сальниковой сумки. В послеоперационном периоде продолжалась комплексная интенсивная терапия с применением экстракорпоральной гемокоррекции (3 сеанса плазмаферреза, 7 сеансов непрямого электрохимического окисления крови), иммунокоррекция. Хирургическое лечение - программированные санационные бурсооментоскопии, секвестрэктомии - всего 8 операций. Несмотря на проводимую терапию 25.06.02 произошло резкое ухудшение состояния - формирование тонкокишечного свища с кровотечением из зоны головки поджелудочной железы. Остановка кровотечения консервативными методами. 5.07.02 произошло повторное проффузное кровотечение из селезеночной вены. Проведена операция - лапаротомия, перевязка вены. Летальный исход. Заключительный диагноз: инфицированный панкреонекроз; панкреатогенный абсцесс; абсцесс забрюшинного пространства; параколическая, парапанкреатическая флегмона справа; тонкокишечный свищ; аррозивное кровотечение из селезеночной вены; портальная гипертензия; гипостатическая пневмония. Койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии - 22 койко-дня, общий койко-день - 48.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения острого деструктивного панкреатита. Для этого на фоне проводимой базисной терапии в комплекс лечения острого деструктивного панкреатита вводят церулоплазмин, который используют в дозе 600-1000 мг/сутки в течение 5 дней. При необходимости курс введения церулоплазмина повторяют. Способ обеспечивает жизнедеятельность тканей поджелудочной железы при панкреонекрозе, повышая эффективность коррекции эндогенной интоксикации при этом заболевании при уменьшении осложнений проводимой терапии.

Способ фармакологической коррекции эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите, включающий базисную терапию, отличающийся тем, что в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита вводят церулоплазмин в дозе 600-1000 мг/сутки в течение 5 дней, с возможными повторными курсами.