СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА И БЛЕФАРОХАЛЯЗИСА Российский патент 2005 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения опущения верхнего века и блефарохалязиса.

Опущение верхнего века - частичный птоз и блефарохалязис - появление кожной складки на верхнем веке, мешающей полному поднятию века, является весьма частой патологией. Причем, кроме врожденных нарушений, частичный птоз и кожная складка, нависающая над краем века, наблюдается у многих людей определенного возраста. Это связано с возникновением дряблости кожи и ослаблением тарзоорбитальной фасции, что приводит как бы к грыже орбитальной клетчатки. Блефарохалязис меняет конфигурацию глазной щели и представляет собой распространенный косметический дефект. Кроме того, стремление приподнять опущенное верхнее веко за счет лобной мышцы способствует образованию ранних морщин на лбу.

Существует целый ряд операций по поводу частичного птоза, однако подавляющее их число достаточно травматично и не гарантирует желаемого эффекта. Операции по поводу приобретенного блефарохаоязиса вообще проводятся крайне редко, так как существующие способы из-за травматичности и частых рецидивов не оправдывают себя. Суть большинства хирургических вмешательств сводится к иссечению кожного лоскута в зоне блефарохалязиса и наложению выводных швов, проходящих в разных вариантах через верхний край хряща и леватора (1). Так первой известной операцией по поводу птоза считается наложение швов по Пагенштехеру (2). Целью вмешательства является соединение кожи века с лобной мышцей путем наложения лигатур. Концы лигатур выводят над бровью и завязывают их на валиках из марли. Лигатуры удаляют через 2-3 недели. Принципом операции является образование при помощи рубцов искусственного соединения кожи лба и лобной мышцы с краем века, что способствует его поднятию. Хотя выполнение операции не представляет технической сложности, однако сохранение швов (обычно шелковых) в течение нескольких недель требует ношения повязки. После снятия швов эффект может оказаться слабым. Поэтому в настоящее время этот известный способ почти не используют. Тем не менее, существует целая группа оперативных приемов, построенных на указанных принципах. Общим недостатком подобных вмешательств является необходимость наложения грубых швов с выведением их на кожу и последующим удалением. Эту проблему пробовали решить использованием в качестве шовного материала силиконовых нитей (3). По нашим наблюдениям эти швы вызывают минимальную воспалительную реакцию. Кроме того, за счет их упругости и растяжимости они могут играть роль подтягивающей мышцы. Однако этот материал имеет свойство прорываться и выталкиваться в операционные разрезы, что также заставило хирургов отказаться от его применения в этих операциях. Известно также применение мерсиленовой сетки и других синтетических материалов для подвешивания века. Однако по нашему мнению это нефизиологично. В этом плане идеальным швом является собственная фасциальная ткань, однако иссечение фасции бедра представляет собой отдельную операцию, которая в настоящее время резко осуждается травматологами.

При ряде вмешательств (4), в частности при операции Гесса, производят разрез в зоне брови, что представляет дополнительную травму. Косметические и функциональные результаты дозируются недостаточно. Возможность контролировать эффект в позднем послеоперационном периоде практически отсутствует.

Известен способ лечения частичного птоза верхнего века и блефарохалязиса (5). Известный способ заключается в том, что кожный разрез делают на 4 мм выше ресничного, отсепаровывают верхний край хряща. По верхнему краю брови выполняют три кожных разреза длиной 7 мм. Создают три подкожных тоннеля, соединяющие верхние кожные разрезы с разрезом у ресничного края. По тоннелю проводят лоскуты аллофасции шириной 3 мм. Нижние концы подшивают кетгутом к верхнему краю хряща. Верхние концы пришивают к лобной мышце.

Недостатком известного способа является его травматичность и техническая сложность. Относительно крупные аллосухожильные трансплантаты в некоторых случаях могут вызывать реакции воспаления и несовместимости тканей. Использование для стягивания трансплантатов в виде полосок через определенное время почти неизбежно приводит к растяжению тканей.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения частичного птоза верхнего века и блефарохалязиса путем иссечения кожного лоскута из верхнего века и наложения швов, соединяющих верхнее веко с лобной мышцей (3).

Известный способ осуществляют следующим образом. Отступя 4-5 мм от края века удаляют овальный лоскут кожи вместе с подлежащей частью волокон круглой мышцы с последующим проведением швов через кожу у края века и выведением их над бровью.

Недостатком данного способа является наложение грубых швов с последующим их удалением. Проведение швов вызывает определенную травму. Сроки лечения со снятием швов составляют 2-3 недели. Функциональный эффект после снятия швов может оказаться недостаточным и ухудшаться в дальнейшем. Дозировать эффект в послеоперационном периоде не представляется возможным.

Задачей предлагаемого изобретения является снижение операционной травмы, сокращение сроков лечения, получение стойкого функционального эффекта и создание условий для возможного дозирования результата в послеоперационном периоде.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения частичного птоза верхнего века и блефарохалязиса путем иссечения кожного лоскута из верхнего века и наложения швов, после иссечения кожного лоскута проводят постоянный внутренний аллосухожильный шов путем прошивания верхнего края хряща через вкол и выкол, далее один конец шва проводят через мягкие ткани века вверх и выводят наружу через первый кожный прокол в зоне верхней границы брови, через тот же прокол шов продолжают параллельно краю брови и выводят через второй кожный прокол, второй конец шва проводят вверх и выводят также через второй кожный прокол, формируя замкнутый четырехугольный контур, швы подтягивают до нужного поднятия века и завязывают, сохраняя кончики швов длиной не менее 5 мм, на кожный разрез накладывают микрохирургический шов.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “новизна”, так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”, так как не выявлено использование существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных технических решениях.

Предлагаемый способ был апробирован в клинике глазных болезней НГМА у 54 больных на 85 глазах. В 5 случаях вмешательство проводилось как повторное после безуспешного хирургического лечения другими способами. У 17 больных на 32 глазах операция была выполнена в амбулаторных условиях. Во всех случаях (кроме 2) был достигнут хороший функциональный и косметический эффект. У одной больной отмечался гипоэффект, который был вызван выраженными рубцовыми изменениями века. У второго пациента, где также наблюдался неудовлетворительный результат, односторонний птоз возник после операции по поводу новообразования мозга. По хирургической технике способ вполне выполним в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Однако, учитывая и педиатрическую практику, а также нежелательное смещение тканей после введения новокаина, операции, как правило, проводились в стационарных условиях под смешанным или общим наркозом.

Предлагаемое изобретение позволяет получить при использовании следующий положительный эффект.

1. Сформированный замкнутый четырехугольный контур из постоянных внутренних стягивающих швов позволяет равномерно распределить стягивающую нагрузку и стабилизировать ее. Кроме того, постоянные швы укрепляют тарзоорбитальную фасцию и предотвращают рецидив блефарохалязиса. Все вышеперечисленное позволяет получить более стойкий функциональный эффект.

2. Применение для подшивания века микрохирургических аллосухожильных швов позволяет уменьшить травматизацию тканей и их воспалительную реакцию на шовный материал в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде швы не удаляются, что также снижает травматичность операции, повышает функциональный эффект и делает возможным ее проведение в амбулаторных условиях. При проведении операции в стационарных условиях койкодень составляет 2-3 дня, а кожный микрошов удаляют в амбулаторных условиях на 7-9 день после операции (в способе-прототипе стационарное лечение проводят в течение 2-3 недель).

3. Сохранение на узлах аллосухожильных швов кончиков длиной до 5 мм позволяет при необходимости путем подтягивания или расслабления узла менять в послеоперационном периоде подтягивающий эффект, то есть обеспечивает возможность дозирования результата в послеоперационном периоде.

4. Предлагаемый способ позволяет зашивать кожный разрез микрохирургическими швами, что обеспечивает оптимальный косметический эффект.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят обезболивание возможно как общее, так местное. Желательно применение общего обезболивания, так как при этом нет смещения тканей от новокаина. Однако при отсутствии дополнительных показаний и выполнения вмешательства в амбулаторных условиях операция может быть проведена под местной анестезией. Намечают полулунный кожный лоскут, предназначенный для иссечения, причем нижний разрез проводят отступя 3-4 мм от ресничного края века, верхний разрез проводят с учетом степени блефарохалязиса, ориентировочно в 4-5 мм от зоны роста брови. Кожный лоскут отсепаровывают бритвой и ножницами. Края разреза отсепаровывают на 2-3 мм. Аллосухожильные швы получают путем скручивания трех отдельных тонких аллосухожильных волокон. Под контролем зрения прошивают верхний край хряща верхнего века аллосухожильным швом таким образом, чтобы шов располагался в 1-2 мм от края хряща и шел параллельно ему через вкол и выкол на длину 5-6 мм. Далее один конец шва с помощью длинной хирургической иглы проводят через мягкие ткани века вверх и выводят через кожный прокол в зоне верхней границы брови. Через тот же прокол шов проводят параллельно краю брови и выводят через второй кожный прокол на расстоянии 7-10 мм от первого. Второй конец шва аналогичным образом проводят вверх и выводят через второй кожный прокол. Швы подтягивают, чтобы добиться оптимального поднятия века. Данный момент очень важен, так как при слабом натяжении будет гипоэффект. При более сильном - возможно несмыкание век. Практика показывает, что для получения нужного натяжения должен наблюдаться легкий гиперэффект, который в последующем нивелируется из-за растяжения тканей и рассасывания отека и кровоизлияний. Концы швов завязывают не менее чем на три “морских” узла. При этом сохраняют кончики около 5 мм длиной с тем, чтобы при необходимости в дальнейшем путем натяжения или расслабления швов можно было дозировать эффект операции. Кончики швов заправляют под кожу. Таким образом, аллосухожильный шов формирует замкнутый четырехугольный контур. Важным фактором является контроль за отсутствием кожным складок. На кожные проколы накладывают по одному микрохирургическому узловому шву. На кожный разрез, края которого после стягивания сухожильных швов обычно смыкается, накладывают микрохирургический шов, не выполняющий стягивающих нагрузок. Обычно используют внутренний шов змейку из рассасывающих материалов 8/0. В зависимости от степени птоза и регидности тканей формируют 1-3 четырехугольных замкнутых контура.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни. Больная Н. Поступила в 1-е глазное отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, с диагнозом: частичный птоз обоих глаз. Сопутствующие заболевания: диабет средней тяжести, миопатия. В последнее время верхнее веко на обоих глазах стало закрывать зрачковую зону и мешать зрению.

Произведена операция по предлагаемому способу на левом глазу. Под общим обезболиванием иссечен кожный лоскут из верхнего века в пределах имеющихся кожных складок. Освобожден подход к хрящу. В 1 мм от верхнего края хряща верхнего века параллельно краю хряща через вкол и выкол проведен аллосухожильный шов длиной 5 мм. Один конец шва с помощью длиной хирургической иглы проведен вверх через мягкие ткани века и выведен через кожный прокол в зоне верхней границе брови. Через тот же прокол шов проведен параллельно краю брови и выведен через второй прокол на расстоянии 10 мм от первого. Второй конец шва аналогичным образом проведен вверх и выведен через второй кожный прокол. Швы подтянуты таким образом, чтобы край века лежал по верхней границе зрачковой зоны. Концы швов завязаны. Оставлены кончики 5 мм длиной, которые заправлены под кожу. На кожные проколы наложены узловые микрохирургические швы. Края кожного разреза сшиты внутренним микрохирургическим швом - змейкой. Аллосухожильный шов наложен таким образом, чтобы он находился по центру верхнего века и брови. На следующий день после операции наблюдался легкий отек верхнего века, который рассосался к 3-му дню. Уже на 4-ый день после вмешательства отмечен хороший функциональный и косметический эффект. Зрачковая зона полностью открыта. Веки свободно открываются и закрываются. Больная выписана на амбулаторное лечение на 7 день.

Операция на правом глазу по аналогичному способу. При контрольных осмотрах через 1 и 3 месяца отмечен хороший функциональный и косметический эффект. Больная полностью удовлетворена результатами вмешательств.

Список литературы

1. Руководство по глазным болезням, Медгиз, 1960, T.IV. с.195-211, 213-214.

2. PagenstecherH. Une novelle operationpour lacure du ptosis // Londoner congress. - 1881 - vol. 86. - P.95.

3. Современная офтальмология. Питер, с.389-392. 2000.

4. Hess S. Eine Operations Metode gegen Ptosis //Arch. f. Angenh. - 1893-1894. - vol.28. - P.22-26.

5. Руководство по глазной хирургии. Под редакцией проф. М.Л.Краснова. Москва. "Медицина", 1976, С.33-35, операции М.Т.Азнабаева.

6. Руководство по глазной хирургии. В.П.Одинцов, К.X.Орлов, Медгиз, 1933, t.1, С.455.

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения частичного птоза верхнего века и блефарохалязиса. После иссечения кожного лоскута проводят постоянный внутренний аллосухожильный шов путем прошивания верхнего края хряща через вкол и выкол. Далее один конец шва проводят через мягкие ткани века вверх и выводят наружу через первый кожный прокол в зоне верхней границы брови. Через тот же прокол шов продолжает параллельно краю брови и выводят через второй кожный прокол. Второй конец шва проводят вверх и выводят также через второй кожный прокол, формируя замкнутый четырехугольный контур. Швы подтягивают до нужного поднятия века и завязывают, сохраняя кончики швов длиной не менее 5 мм, на кожный разрез накладывают микрохирургический шов. Способ позволяет равномерно распределить стягивающую нагрузку, уменьшить травматизацию тканей и воспалительную реакцию, обеспечивает возможность дозирования результата в послеоперационном периоде.

Способ лечения частичного птоза верхнего века и блефарохалязиса путем иссечения кожного лоскута из верхнего века и наложения швов, отличающийся тем, что после иссечения кожного лоскута проводят постоянный внутренний аллосухожильный шов путем прошивания верхнего края хряща через вкол и выкол, далее один конец шва проводят через мягкие ткани века вверх и выводят наружу через первый кожный прокол в зоне верхней границы брови, через тот же прокол шов продолжает параллельно краю брови и выводят через второй кожный прокол, второй конец шва проводят вверх и выводят также через второй кожный прокол, формируя замкнутый четырехугольный контур, швы подтягивают до нужного поднятия века и завязывают, сохраняя кончики швов длиной не менее 5 мм, на кожный разрез накладывают микрохирургический шов.