СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ СКЛЕРАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПРИ УДАЛЕНИИ СЛЕПОГО ТРАВМИРОВАННОГО ГЛАЗА Российский патент 2005 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования склеральной культи при удалении слепого травмированного глаза.

Энуклеация до сих пор остается востребованной операцией. Так в России ежегодно проводится до 8000 энуклеации. Ведущей причиной необходимости удаления глазного яблока является опасность симпатической офтальмии после тяжелых проникающих ранений. Удалению подлежат слепые глаза с явлениями иридоциклита, обычно приводящего в дальнейшем к субатрофии. Клиническая практика показывает, что, если больные и их близкие категорически отказываются от органокалечащей операции на положенный 14 день после травмы, то в дальнейшем они, как правило, вновь обращаются за помощью в связи с периодическими обострениями воспаления на пораженных глазах, косметическими нарушениями и прогрессированием субатрофии. У детей субатрофия глазного яблока может привести к неправильному ассиметричному росту орбиты. Таким образом, хотя в настоящее время использование кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов сделало симпатическую офтальмию редчайшим явлением, вопрос удаления слепого глаза после тяжелого проникающего ранения представляет собой серьезную проблему.

Простая энуклеация без формирования подвижной культи с имплантатом выполняется в редчайших случаях, например, при болящей терминальной глаукоме у крайне престарелых больных на фоне тяжелого общего состояния. В педиатрической практике простая энуклеация провоцирует ассиметричный рост орбиты и может привести к грубейшим косметическим дефектам. Только правильно выполненная энуклеация с пластикой мышц и введением в конъюнктивальную культю хорошо подобранного имплантата может обеспечить нормальное расположение протеза и его полную подвижность. Энуклеация является еще и крайне травмативной операцией, особенно для детей и их родителей. Поэтому разработка новых малотравматичных способов формирования культи, имитирующих сохранение глазного яблока как органа, имеет актуальность.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ формирования склеральной культи при удалении слепого травмированного глаза, включающий удаление роговицы, содержимого глазного яблока, заднего отдела склеры с частью зрительного нерва [1].

Способ осуществляют следующим образом. Отсепаровывают коньюнктиву, производят нервэктомию, удаляют всю роговицу с 2 мм склеры и содержимое глазного яблока. Склеру тщательно очищают от сосудистой оболочки. На дне склерального бокала иссекают отверстие диаметром 5-7 мм, которое прошивают шелковой нитью с закрепленным хрящевым имплантатом в виде плоского цилиндра и засыпают порошком антибиотика широкого спектра действия. Образованный склеральный бокал ушивают супрамидными или нейлоновыми швами. Тенонову капсулу и конъюнктиву ушивают непрерывным швом. Непосредственно на операционном столе в конъюнктивальную полость вставляют щадящей формы глазной протез. Накладывают асептичную повязку на 2 суток. Через 21-30 дней временный протез меняют на индивидуальный, изготовленный с учетом анатомических особенностей каждого пациента.

Однако известный способ обладает рядом существенных недостатков, ограничивающих его применение.

1. Простое сшивание склерального отверстия, оставшегося после удаления роговицы, нарушает сферическую форму склеральной культи, что не позволяет имитировать сохранение глазного яблока, как органа.

2. Введение аллохряща как имплантата в виде плоского цилиндра также не позволяет сформировать сферическую склеральную культю.

3. Цельные имплантаты из аллохряща, правда в редких случаях, но имеют тенденцию к оголению и отторжению.

4. Использование в качестве имплантата только аллотканей вызывает большую воспалительную реакцию, чем сочетание ауто- и аллотрансплантатов.

5. Применение жесткого имплантата вызывает большую зависимость культи от формы протеза, что приводит к значительной индивидуализации при подборе.

Задачей предлагаемого изобретения является снижение числа послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе формирования склеральной культи слепого травмированного глаза, включающем удаление роговицы, содержимого глазного яблока, заднего отдела склеры с частью зрительного нервасначала с двух сторон из поверхностных отделов склеры формируют полулунные лоскуты с сохранением частичного места прикрепления у лимба, равные по размерам половине роговицы, после удаления роговицы, содержимого глазного яблока и заднего отдела склеры с частью зрительного нерва, оставшуюся полость заполняют ретробульбарной клетчаткой и фрагментами заднего отдела теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов, формируют культю путем размещения полулунных лоскутов вокруг места частичного прикрепления у лимба в виде двух створок, пришивают их к лимбу и сшивают их между собой, в просвет между стежками шва в склеральную полость вводят густую взвесь измельченного аллохряща до полного наполнения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “новизна”, так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили технических решений, порочащих новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”, так как не обнаружено использование существенных отличий предлагаемого способа в методиках аналогичного направления.

Известно, что в качестве имплантатов использовались самые различные ткани, включая как ауто- и аллотрансплантаты, так и различные варианты малореактивных синтетик [2, 3, 4, 5, 6]. Известно применение жира, вырезанного с ягодичной области больного [7]. Однако этот вариант связан с необходимостью нанесения дополнительной травмы, кроме того, аутожир имеет тенденцию к рассасыванию. В настоящее время эта методика практически не применяется. Наши многолетние исследования по формированию культи из собственных тканей выявили бесспорное преимущество аллопластических имплантатов, более родственных организму по сравнению с синтетическими, нередко имеющими тенденцию к отторжению. В предлагаемом способе в качестве имплантата используют трупный реберный хрящ. Кроме того, в склеральную полость вводят ретробульбарную клетчатку и фрагменты теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов. Сочетание алло- и аутопластики позволяет получить хороший клинический и косметический эффект.

Предлагаемым способом было пролечено 37 больных в клинике глазных болезней НГМА и 12 больных в Нижегородской областной детской клинической больнице. Возраст пациентов от 5 до 32 лет. На следующий день после вмешательства, как правило, наблюдался умеренный отек век, который спадал к 3-5 дню. В 2 случаях отек держался 7-9 дней. Послеоперационных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. Больные выписывались на амбулаторное лечение в зависимости от течения послеоперационного периода и удаленности района проживания по Нижегородской области на 5-10 день после вмешательства. Большинство пациентов уже сразу после выписки подбирали себе протезы. Причем учитывая то, что культя заполнялась мягкими по консистенции имплантатами, протезы сразу ложились хорошо. Во всех случаях наблюдалась полная подвижность культи, которая сохраняла стабильную форму. У 2 больных, учитывая их пожелания, операция была успешно проведена в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Несмотря на то, что при этой операции происходит удаление большей части глаза, сохранение склеральной культи, по плотности аналогичной консистенции нормального глазного яблока, оставляло у больных иллюзию сохранения глазного яблока как органа. Тем более что пациентам объяснялось, что глаз сохраняется, а удаляются лишь его части, опасные для здорового глаза и поддерживающие постоянное воспаление. Так как практически во всех случаях наблюдались значительные косметические дефекты травмированного глаза, то объяснялось, что в целях улучшения косметики путем подбора протеза, для его лучшего ношения, мы закрыли всю поверхность глаза конъюнктивой. Большинство пациентов молодого возраста, возвращаясь по месту жительства с хорошо подобранным и полностью подвижным протезом, говорили своим сверстникам об успешном выздоровлении, что в значительной степени снижало психологическую травму, связанную с энуклеацией.

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.

Заполнение склеральной культи ауторетробульбарной клетчаткой и размельченным аллохрящом вызывает меньшую воспалительную реакцию по сравнению с цельными хрящевыми или иными аллотрансплантатами. Отсутствует опасность выпадения имплантата в послеоперационном периоде, как это может наблюдаться при использовании цельных алло - или синтетических трансплантатов.

Закрытие дефекта после удаления роговицы лоскутами, выкроенными из поверхностных слоев склеры, позволяет сохранить округлую форму переднего отрезка глазного яблока, что предохраняет от выпадения имплантатов, страхует от занесения остатков пигментного эпителия.

Введение в склеральную культю мягких по консистенции имплантатов способствует установке протеза, причем в дальнейшем культя имеет тенденцию к сохранению определенной формы, соответствующей подходящему протезу. Культя не уменьшается в размерах и сохраняет свою форму в позднем послеоперационном периоде в отличие от того, как это может наблюдаться при формировании культи другими способами.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под смешанным обезболиванием в зависимости от возраста и состояния больного. Конъюнктиву отрезают от места прикрепления по лимбу и отсепаровывают. С двух сторон из поверхностных отделов склеры формируют полулунные лоскуты с сохранением частичного места прикрепления у лимба равные по размерам половине роговицы. Роговицу иссекают. Удаляют содержимое глазного яблока. При этом особенно тщательно контролируют полное удаление сосудистой оболочки. Обрабатывают внутреннюю поверхность склеры 3% раствором перекиси водорода. Выполняют круговой разрез склеры в заднем отделе с захватом диска зрительного нерва. Диаметр склерального диска не менее 1 см. При этом желательно обеспечить минимальное повреждение косых мышц. Склеральный диск подтягивают пинцетом и выполняют пересечение зрительного нерва в 2-3 мм за диском. Диск с остатками зрительного нерва удаляют. В полость склеры вводят ретробульбарную клетчатку и фрагменты заднего отдела теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов. Склеральные лоскуты разворачивают вокруг места частичного прикрепления у лимба в виде двух створок с тем, чтобы полностью закрыть дефект после удаления роговицы. Лоскуты пришивают к лимбу и сшивают между собой. В просвет между стежками шва в склеральную полость вводят густую взвесь измельченного аллохряща до полного наполнения. Конъюнктиву оттягивают и зашивают кисетным швом, чтобы полностью закрыть зону склеральных трансплантатов. Парабульбарно вводят антибиотики и кортикостероиды.

Пример конкретного исполнения.

Больной Н., находился на стационарном лечении в клинике НГМА на базе 1-го глазного отделения Нижегородской областной клинической больницы по поводу состояния после проникающего роговично-склерального ранения глаза, хронического вялотекущего иридоциклита, субатрофии. Острота зрения глаза - 0. Внутриглазное давление 14 мм рт.ст. Имеется выраженная смешанная инъекция. Радужка зеленовато-бурого оттенка. С момента ранения прошло 70 дней. Больной госпитализирован для хирургического лечения - энуклеация травмированного глаза во избежании симпатической офтальмии. Отношение самого больного и его близких к удалению глазного яблока резко негативное. Была рекомендована операция формирования склеральной культи по предложенному способу, на которую больной без сомнений дал согласие.

Способ осуществлен следующим образом. Под общим обезболиванием произведен отрез на конъюнктиве по лимбу, последняя отсепарована. С двух сторон с помощью трепана, равного по диаметре роговице (с учетом явлений субатрофии), нанесены несквозные насечки в виде двух полулуний, отходящих от лимба. Из поверхностных слоев склеры отсепарованы два полулунных лоскута, соответствующих по размерам половине роговицы, сохранением места частичного прикрепления у лимба. Роговица вырезана и удалена. Удалено содержимое глазного яблока, зрительного нерва. Склеральный диск захвачен пинцетом, слегка подтянут вперед. Зрительный нерв пересечен ножницами. Склеральный диск удален с частью зрительного нерва. При этом произошло частичное повреждение заднего отдела теноновой капсулы и ретробульбарная клетчатка частично вышла в склеральную культю. Гемостаз. Склеральное кольцо тщательнейшим образом очищено от остатков сосудистой оболочки. Фрагменты заднего отдела теноновой капсулы отсепарованы и введены в полость склеральной культи с сохранением питающих сосудов. Туда же подтянуты части ретробульбарной клетчатки. Склеральные лоскуты развернуты у места прикрепления подобно створкам таким образом, чтобы они закрывали место дефекта после удаленной роговицы, пришиты к лимбу и сшиты между собой. В просвет между швами с помощью иглы, применяемой при ретросклеропломбировании, в склеральную культю введена густая смесь размельченного аллохряща. Конъюнктива зашита кисетным швом. Парабульбарно введены антибиотики и кортикостероиды. На следующий день после операции пациент отмечал умеренные боли в области вмешательства. Наблюдался легкий отек и гиперемия век. Легкий отек конъюнктивы. Незначительное выстояние культи. Подвижность культи крайне слабая. Болезненность при движении культи. К 3-му дню отек полностью спал. Подвижность культи полная и безболезненная. По клиническому состоянию больной мог бы быть выписан на амбулаторное лечение уже на 5-й день после вмешательства, однако учитывая удаленность района проживания, выписка задержана до 9 дня. При контрольном осмотре через 1 месяц и 3 месяца - полная подвижность протеза. Культя сохраняет свою форму.

Источники литературы

1. Н.В. Душин, В.В. Шклярук, В.Ю. Иванов, Формированипе подвижной опорно-двигательной культи с помощью гомохряща. IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза. Сборник научных статей. Москва 2002, С.220-222.

2. Шиф Л.В. Глазное протезирование. М.: Медицина, 1981.

3. Давыдов Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2000.

4. Мосяк М.А. Сравнительная оценка различных методов формирования культи после удаления глазного яблока: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Одесса, 1989.

5. Мулдашев Э.Р. Формирование культи после энуклеации гомотрансплантатом подкожной жировой клетчатки подошвы.// Повреждение органа зрения продуктами нефти, химии и другими факторами. - Уфа, 1975. С.47-79.

6. Гундорова Р.А., Катаев М.Г. Энуклеация с хрящевым иплантатом// Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. - М., 1987.

7. Свердлов Д.Г., Шастый Ф.Е. Протезирование глаза: Руководство для врачей окулистов. М., 1954.

Способ относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использован для формирования склеральной культи при удалении слепого травмированного глаза. Сначала с двух сторон из поверхностных отделов склеры формируют полулунные трансплантаты с сохранением частичного места прикрепления у лимба, равные по размерам половине роговицы. После удаления роговицы, содержимого глазного яблока и заднего отдела склеры с частью зрительного нерва оставшуюся полость заполняют ретробульбарной клетчаткой и фрагментами заднего отдела теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов, формируют культю путем размещения полулунных трансплантатов вокруг места частичного их прикрепления у лимба в виде двух створок и сшивают их, в просвет между стежками шва в склеральную полость вводят густую взвесь измельченного аллохряща до полного наполнения. Способ позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений.

Способ формирования склеральной культи при удалении слепого травмированного глаза, включающий удаление роговицы, содержимого глазного яблока и заднего отдела склеры с частью зрительного нерва, отличающийся тем, что сначала с двух сторон из поверхностных отделов склеры формируют полулунные лоскуты с сохранением частичного места прикрепления у лимба, равные по размерам половине роговицы, после удаления роговицы, содержимого глазного яблока и заднего отдела склеры с частью зрительного нерва, оставшуюся полость заполняют ретробульбарной клетчаткой и фрагментами заднего отдела теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов, формируют культю путем размещения полулунных лоскутов вокруг места частичного прикрепления у лимба в виде двух створок, пришивают их к лимбу и сшивают между собой, в просвет между стежками шва в склеральную полость вводят густую взвесь измельченного аллохряща до полного наполнения.