СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Российский патент 2005 года по МПК A61K31/727 A61M21/02 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для послеоперационного обезболивания больных, оперированных на органах грудной клетки.

Адекватная послеоперационная анальгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации больных, оперированных на органах грудной клетки. Послеоперационные болевые ощущения являются первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Поэтому нередки проявления острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Сопутствующая гиперактивность симпатической нервной системы, помимо тахикардии, гипертензии и повышения периферического сосудистого сопротивления, вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования.

Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. И, наконец, ноцицептивная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспринимающих нейрональных структур спинного мозга.

Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС. В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей. Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели.

В настоящее время не существует оптимального способа послеоперационного обезболивания. Основное место в арсенале обезболивающих препаратов занимают наркотические анальгетики, применяемые системно или эпидурально. Однако известно, что опиаты угнетают жизненно важные функции организма, например дыхание, к ним быстро развивается устойчивость и привыкание - наркомания.

Актуальной проблемой анестезиологии является разработка новых способов обезболивания, основанных на применении неопиатных фармакологических средств, позволяющих частично или полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков. Это имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, т.к. наркотики в современном обществе являются источником нарастающего распространения наркомании и преступности.

Известен способ обезболивания в послеоперационном периоде, включающий парентеральное введение ненаркотических лекарственных средств (Н.А.Осипова, В.А.Береснев и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии. //Анест. и реаниматол. - 1994. - №4. - С.41-45).

В качестве лекарственных средств в этом способе использованы ацелизин, который вводят внутривенно капельно в течение 30-60 минут 2-3 раза в сутки, в сочетании с баралгином и трамадолом. Введение ацелизина начинают спустя 1-2 часа после окончания операции. Способ позволяет уменьшить дозы опиатных анальгетиков и связанные с ними побочные эффекты и получить полноценное обезболивание.

Однако нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и, прежде всего, производные ацетилсалициловой кислоты обладают достаточно выраженными побочными действиями: приводят к развитию тромбоцитопатии, острых язв желудка и обострению язвенной болезни, что повышает риск послеоперационного кровотечения. Кроме того, они относятся к препаратам с высоким риском развития аллергических реакций и оказывают тератогенное действие.

Наиболее близким аналогом является способ послеоперационного обезболивания, включающий парентеральное введение ненаркотического лекарственного средства (патент РФ 2192859, МПК 7 А 61 К 31/41, А 61 Р 25/04, А 61 М 19/00, 2002 - прототип).

В этом способе в качестве ненаркотического лекарственного средства используют клофелин, который вводят эпидурально несколько раз в день на протяжении двух-трех дней после операции. Отсутствие наркотических средств в послеоперационном периоде исключает проявление серьезных отрицательных последствий их побочного действия.

Однако эпидуральная анестезия, будучи инвазивным способом обезболивания, несет в себе риск достаточно тяжелых ятрогеных осложнений, самым тяжелым из которых является глубокое расстройство дыхания и гемодинамики при тотальной спинномозговой анестезии. Выполнение анестезии может сопровождаться техническими сложностями и не дает гарантии достижения эффекта полного обезболивания.

Многократное введение в эпидуральное пространство клофелина, необходимое для обеспечения обезболивания (т.к. клофелин не приводит к длительному обезболиванию), несет в себе риск инфицирования тканей с последующим развитием инфекции ЦНС.

Кроме того, помимо гипотензивного, клофелин обладает выраженным седативным действием, что в послеоперационном периоде может привести к адинамии и тем самым к уменьшению глубины дыхания. Эпидуральное введение клофелина ведет к необходимости нахождения больных в палате ОРИТ в течение 2-3 суток.

Задача изобретения - создание эффективного и безопасного неопиатного способа послеоперационного обезболивания больных после торакальных операций при исключении или уменьшении использования анальгетических препаратов.

Технический результат - длительный обезболивающий эффект, сочетающийся с профилактикой послеоперационных тромбогеморрагических осложнений; упрощение способа, снижение травматичности и риска инфицирования; отсутствие угнетения сознания; сокращение сроков пребывания больного в палате ОРИТ.

Этот технический результат достигается тем, что в способе послеоперационного обезболивания, включающем парентеральное введение ненаркотического лекарственного средства, авторами предложено в качестве ненаркотического лекарственного средства использовать гепарин в дозе 300-500 МЕ/кг, вводимый интратрахеально. Введение гепарина может быть проведено в течение первых 30 минут после окончания операции.

Известно, что гепарины представляют собой группу отрицательно заряженных сульфатированных мукополисахаридов, обладающих прямым антикоагулянтным действием на кровь, а также рядом других биологических эффектов. Антикоагулянтное действие гепарина реализуется опосредованно, путем блокады ферментных факторов свертывания крови. Другим его важнейшим свойством является способность связываться с эндотелиальными клетками сосудистой стенки, из-за чего повышаются отрицательный заряд и тромборезистентность последних, что, в свою очередь, приводит к улучшению микроциркуляции тканей.

Таким образом, гепарин в определенной степени может быть отнесен к веществам, оказывающим вазопротекторное действие, которое реализуется двумя путями: защитным влиянием на сосудистый эндотелий и блокадой тромбина. Благодаря этому уменьшается выделение вазоконстрикторных ферментов и ослабляются спазм сосудов и гиперплазия гладкомышечных клеток. В то же время в доступных нам источниках информации мы не нашли сведений об анальгетических свойствах гепарина и использовании гепарина в качестве единственного анальгетика при проведении послеоперационной анальгезии.

Клинические исследования, проведенные авторами, показали, что интратрахеальное введение гепарина в дозе 300-500 МЕ/кг в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах грудной клетки оказывает выраженное болеутоляющее действие, не уступающее по своему эффекту действию наркотических анальгетиков: отсутствие ощущения боли, свободное дыхание, активный кашель, активизация пациентов в первые часы после операции. Это подтверждается и ранней нормализацией показателей гемодинамики, дыхания, системы гемостаза.

Указанные дозы гепарина являются эффективными и безопасными. Использование гепарина в дозах ниже 300 МЕ/кг не позволяет достичь достаточного уровня обезболивания, превышение доз выше 500 МЕ/кг может привести к увеличению послеоперационной кровоточивости без существенного изменения качества обезболивания.

В отличие от клофелина гепарин можно вводить интратрахеально, что намного упрощает способ, значительно снижает его травматичность и риск ятрогеных повреждений и инфицирования. Длительность обезболивающего эффекта (в течение суток) и длительная умеренная гипокоагуляция, вероятно, обеспечиваются способностью гепарина сохраняться в организме путем накопления его тучными клетками с блокадой их ферментативной активности и с последующим постепенным высвобождением его в кровь (Орлова А.Г. //Фармакология и токсикология. - 1989. - Т.52, №3. - С.55-59).

Предпочтительно вводить гепарин в первые 30 минут после операции, что позволяет избежать периода восстановления болевой чувствительности после прекращения действия препаратов для наркоза, обеспечивая после-операционное ощущение комфорта больному. Сроки пребывания больного в палате ОРИТ могут быть сокращены до 1 суток.

Помимо обезболивания, способ позволяет попутно решать и другие проблемы раннего послеоперационного периода за счет использования известных свойств гепарина. Известно, что интратрахеальное введение гепарина значительно улучшает дренирование мокроты. Другим не менее важным фактором является профилактика тромбоэмболических осложнений в результате снижения под действием гепарина потребления факторов свертывания, антикоагулянтов и тромбоцитов.

Ингаляционный (интратрахеальный) способ введения гепарина известен при лечении больных с патологией органов дыхания, сопровождающихся нарушениями системы гемостаза, и для профилактики тромбозов (Molino N., Belluardo С. //Minerva cordioangiol. -1973. - Vol.21 - Р.134-142; Bick R.L., Ross T.S. //Semin. Trombos. Res. - 1985. - Vol.11, №2. - P.213-217.). При этом введение гепарина в дозе 350-400 МЕ/кг приводит к длительной умеренной гипокоагуляции без каких-либо побочных реакций.

Способ осуществляют следующим образом. Предпочтительно в течение ближайших 30 минут после окончания операции непосредственно в просвет трахеи через катетер, проведенный через интубационную трубку, вводят раствор гепарина в дозе 300-500 МЕ/кг. Введенный таким образом гепарин в течение ближайших суток обеспечивает уровень обезболивания, не требующий использования наркотических средств.

Исследование анальгетического действия гепарина, вводимого интратрахеально, проведено в двух рандомизированных группах больных, по 10 человек в каждой, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких. Качество послеоперационного обезболивания изучали по субъективному восприятию боли по 3-балльной шкале (1 балл - наличие в покое болевых ощущений, затрудняющих дыхание и кашель и требующих дополнительного введения анальгетиков; 2 балла - наличие болевых ощущений только при движениях и кашле; 3 балла - состояние комфорта, отсутствие боли при движении и кашле), по интегральным показателям центральной гемодинамики, внешнего дыхания, изменений в системе гемостаза. Больным исследуемой группы после проведения торакальной операции непосредственно перед экстубацией вводили однократно интратрахеально гепарин в дозе 300-500 МЕ/кг; больные контрольной группы в течение первых суток после операции получали наркотические анальгетики (промедол 20 мг внутримышечно 3 раза в сутки) в сочетании с НПВП (анальгин, кетанов).

В результате проведенных исследований установлено, что субъективная оценка выраженности послеоперационной боли и качества обезболивания больных исследуемой группы, получивших интратрахеально гепарин, была более благоприятной, чем у больных контрольной группы, получавших наркотические анальгетики (таблица 1).

Таблица 1
Оценка болевых ощущений больных в баллахГруппы больныхЭтапы исследованияПосле операцииЧерез 3 часаЧерез 6 часовЧерез 12 часовЧерез 24 часаИсследуемая1,52,31,72,21,8Контрольная1,61,11,31,11,0

Данные мониторинга основных параметров газообмена и гемодинамики в обеих группах не выявили значимых различий в ближайшем послеоперационном периоде. Исследования реакции крови на операционную травму показали, что у больных, получавших гепарин, послеоперационный период характеризовался менее выраженной реакцией на операционную травму (табл.2, 3).

Таблица 2
Показатели крови больных исследуемой группыПоказателиЭтапы обследованияИсходныйПосле операцииЧерез 3 часаЧерез 24 часаЧерез 72 часаЛейкоциты, х10⁹/л5,33±0,90  9,48±0,647,25±1,07Тромбоциты, х10⁹%218,0±16,5209,0±13,9205,5±18,9209,0±21,3242,5±16,0ААФТ, %50,7+10,332,5+3,619,8+5,633,2+4,344,0+12,7Тромбиновое время, с.12,0±0,612,3±0,511,8±1,311,7±0,512,2±0,8Фибриноген, г/л2,72±0,382,30±0,382,13+0,293,38±0,654,38±0,48AT-III,%103,8+8,297,0+5,492,17+3,287,0+10,789,7+10,1Таблица 3
Показатели крови больных контрольной группыПоказателиЭтапы обследованияИсходныйПосле операцииЧерез 3 часаЧерез 24 часаЧерез 72 часаЛейкоциты, x10⁹%5,28±0,45  11,0±1,38,95±1,2Тромбоциты, х10⁹/л189,3±9,0182,7±2,1214,0±74,0179,7±7,8220,0±29,4ААФТ, %53,7±6,640,3±1,943,0±12,238,3±4,949,0±12,8Тромбиновое время, с.12,2±0,911,0+1,613,0±010,7±0,510,7±0,9Фибриноген, г/л2,33+0,122,07±0,172,47±0,964,10±0,795,40±0,29AT-III,%87,3±9,086,3±9,465,7±14,675,0±2,483,3±11,8

У больных исследуемой группы отмечено умеренное удлинение тромбинового времени, а также менее выраженное по сравнению с контрольной группой снижение антитромбина III (AT III), что свидетельствует о меньшей вероятности возникновения тромботических послеоперационных осложнений. Кроме того, у больных этой группы в первые часы после операции существенно снижалась адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (ААФТ), что, по-видимому, свидетельствует об уменьшении потребления тромбоцитов в реакциях тромбообразования. Поэтому у этих пациентов уровень тромбоцитов в послеоперационном периоде практически не претерпевал изменений, в то время как у пациентов контрольной группы уровень тромбоцитов существенно снижался в первые сутки после операции. Повышенный уровень числа лейкоцитов крови у больных контрольной группы свидетельствует о более выраженной стрессовой реакции на операционную травму (табл.2, 3).

Проведенные исследования показали, что предложенный способ по эффективности обезболивания не уступает традиционному (наиболее эффективному) обезболиванию наркотическими анальгетиками, при этом не обладая его отрицательными последствиями.

Пример. Больной К., 23 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Под внутривенной сбалансированной анестезий с ИВЛ выполнена операция в объеме: верхняя лобэктомия справа. Операция проходила при стабильных показателях АД - 120-130-140/80-90-100 мм рт.ст., ЧСС - 96-100 ударов в 1 мин. После операции больной переведен в ОРИТ на ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Перед экстубацией в просвет трахеобронхиального дерева аспирационным катетером через эндотрахеальную трубку введено 30 тыс. ME гепарина (450 мг/кг).

Через 1 час после поступления в палату ОРИТ больной восстановил сознание и самостоятельное дыхание. Через 3 часа после операции больной был поднят на ноги и в дальнейшем обслуживал себя самостоятельно. Нарушений дыхания, отхаркивания мокроты не наблюдалось. В послеоперационном периоде первые болевые ощущения появились спустя 8 часов после операции при смене положения тела и кашле. Боли были устранены введением 1 г анальгина. В течение первых суток после операции АД 120-100/80-70, ЧСС 86-74-66 уд. в мин, частота дыхания 20-16 в мин, SаO₂ 93-98. Контроль системы гемостаза осуществляли непосредственно после операции, а также спустя 3, 6, 12 и 72 часа. Выявленные при этом изменения не выходили за рамки среднестатистических по группе наблюдения. Через 20 часов после операции больной переведен в отделение торакальной хирургии. Дальнейшее обезболивание - кетанов 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки. Эффект обезболивания в течение наблюдения составлял 2-3 балла. Дальнейшее течение послеоперационного периода - без осложнений. Выписан домой под наблюдение фтизиатра.

Таким образом, использование гепарина, вводимого интратрахеально непосредственно после торакальных операций, привело к длительному послеоперационному обезболиванию пациентов без использования наркотических анальгетиков. При этом гепарин также обеспечил профилактику послеоперационного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тромбогеморрагических осложнений. Способ малотравматичен, прост в использовании, сокращает срок пребывания больного в палате ОРИТ.

Изобретение относится к медицине, к торакальной хирургии и анестезиологии, и может быть использовано в качестве послеоперационного обезболивания. В качестве ненаркотического лекарственного препарата используют гепарин, вводимый интратрахеально в дозе 300-500 МЕ/кг, при этом гепарин вводят в течение первых 30 минут после окончания операции. Данное изобретение способствует созданию длительного обезболивающего эффекта в сочетании с профилактикой послеоперационных тромбогеморрагических осложнений за счет способности гепарина сохраняться в организме путем накопления его тучными клетками с блокадой их ферментативной активности и с последующим постепенным высвобождением его в кровь. 1 з.п. ф-лы, 3 табл.

1. Способ обезболивания в послеоперационном периоде, включающий парентеральное введение ненаркотических лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в качестве ненаркотического лекарственного препарата используют гепарин, вводимый интратрахеально в дозе 300-500 МЕ/кг.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что гепарин вводят в течение первых 30 мин после окончания операции.