СПОСОБ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Российский патент 1994 года по МПК A61M21/00 

Наркотические анальгетики, несмотря на присущие им недостатки и опасные побочные эффекты, продолжают занимать ведущее место в арсенале средств, применяемых при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств. Известно, что опиаты угнетают жизненно важные функции организма, к ним быстро развивается устойчивость и привыкание-наркомания. Устраняя ощущение боли, наркотические анальгетики полностью не предотвращают стрессовые реакции кровообращения и эндокринной системы в ответ на хирургическую травму, что приводит к серьезным нарушениям в организме оперированного больного .

Актуальной проблемой анестезиологии является разработка новых методов обезболивания, основанных на применении неопиатных фаpмакологических средств, позволяющих частично или полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков. Это имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, т.к. наркотики в современном обществе являются источником нарастающего распространения наркомании и преступности.

Известен способ общего обезболивания, основанный на применении на всех этапах интра- и послеоперационного периода синтетического анальгетика, агониста-антагониста опиатов буторфанола тартрата или морадола ("Галеника", СФРЮ), не обладающего наиболее опасными побочными свойствами опиатов . Этот синтетический анальгетик - единственный из центральных анальгетиков, к которому не зарегистрирована лекарственная зависимость, поэтому он не числится в реестре наркотических препаратов, находящихся под международным контролем. Однако несмотря на указанные преимущества этого препарата метод хирургического обезболивания на его основе обладает существенным недостатком, ограничивающим его клиническое применение. Для общего обезболивания по методу модифицированной нейролептаналгезии, а затем для послеоперационного обезболивания требуются значительные дозы морадола, приводящие к нежелательному побочному действию на ЦНС: продленной послеоперационной депрессии, сонливости и ограничению психической и двигательной активности больного в послеоперационном периоде, когда важным условием профилактики послеоперационных осложнений является активный режим больного: частый переход в положение "сидя", дыхательная гимнастика, откашливание и др. В связи с этим единственный синтетический опиоидный анальгетик, не обладающий наркогенным потенциалом, не находит широкого применения на этапах хирургического лечения больных.

Наиболее близким к изобретению по способу реализации основной идеи является метод общего обезболивания на основе клофелина. Сущность способа состоит во включении адренопозитивного средства клофелина в схему традиционной общей анестезии и послеоперационного обезболивания, т.е. в сочетании его с наркотическими анальгетиками и общими анестетиками, в результате чего повышается эффективность обезболивания, устраняются стрессовые реакции кровообращения и значительно сокращается расход опиатов.

Однако указанный способ общего обезболивания основан на опиатах и позволяет лишь сократить их применение в послеоперационном периоде.

Целью изобретения является создание эффективного неопиатного метода обезболивания для большой хирургии, лишенного главных недостатков обезболивания наркотическими анальгетиками. Для повышения антистрессовой защиты организма, усиления анальгетического действия морадола, снижения его доз и побочных эффектов использованы специальные неопиатные компоненты обезболивания с целенаправленными свойствами: адренопозитивное средство клофелин и ингибиторы тканевых медиаторов боли, воспаления и отека, избыточно выделяющихся в месте хирургической травмы тканей. В качестве инигибитора повышенного простагландиногенеза использован ацелизин (водорастворимая соль ацетилсалициловой кислоты), в качестве ингибитора кининогенеза - контрикал. Ранее было показано, что указанные игибиторы повышают качество обезболивания во время и после обширных онкологических операций, позволяют значительно уменьшить необходимые дозы наркотических анальгетиков .

Таким образом, новый способ обезболивания предполагает комбинацию неопиатных компонентов хирургического обезболивания (клофелин, контрикал, ацелизин) с синтетическим анальгетиком морадолом, не обладающим наиболее опасными свойствами наркотических анальгетиков (в отличие от ранее предложенных методов комбинации истинных наркотических анальгетиков с клофелином или указанными ингибиторами).

Способ осуществляется следующим образом. После премедикации седуксеном (0,15 мг/кг) и клофелином (1 мл 0,01% раствора) за 20 мин до начала вводимого наркоза вводят 1 мл 0,01%-ного раствора клофелина и 10 тыс. ед. контрикала. Вводный наркоз осуществляют введением седуксена 0,38 ± 0,37 мг/кг, морадола 0,12 ± 0,06 мг/кг, калипсола 0,68 ± 0,19 мг/кг и дитилина 1,5 мг/кг. Перед началом хирургических манипуляций повторно вводят 0,5-1 мл 0,01% -ного раствора клофелина. Общая анестезия поддерживается морадолом в сочетании с микродозами калипсола, седуксена и ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. До начала травматического этапа операции повторно вводят 10 тыс. ед. контрикала. По окончании операции, перед транспортировкой больного в отделение реанимации в/м вводят 0,5-1 мл 0,01%-ного раствора клофелина и 10 тыс. ед. контрикала. Послеоперационное обезболивание осуществляют по плановой схеме: клофелин по 0,5-1 мл 0,01%-ного раствора внутримышечного 3 раза в сутки, контрикал по 10 тыс. ед. 3 раза в сутки, ацелизин по 1 г внутривенно (в 100 мл изотонического раствора) 2 раза в сутки. Морадол вводится внутримышечно по показаниям, доза назначается в зависимости от интенсивности болевого синдрома (1-2 мг).

С применением этого метода оперировано 19 больных. Всем больным основной группы (возраст 47,8 ± 13,8 лет) выполнены обширные внутригрудные или внутрибрюшные оперативные вмешательства: лоб(пневмон)эктомия, гастрэктомия комбинированным или абдоминальным доступами. Общее состояние больных до операции по классификации операционно-анестезиологического риска МНОАР (1989) соответствовало III-IV степени риска в связи с наличием у них значительно выраженных системных расстройств и обширностью хирургических вмешательств.

Первую контрольную группу составили 80 больных в возрасте 17-83 лет, которым были выполнены аналогичные хирургические вмешательства в условиях модифицированной НЛА на основе морадола. Методика подробно описана в статье Н. А. Осиповой с соавт. Морадол в онкохирургии. - Анестезиология и реанимация, 1990, N 2. Вторую контрольную группу составили 150 больных в возрасте 25-78 лет, которым были выполнены аналогичные хирургические вмешательства в условиях поликомпонентной общей анестезии на основе фентанила, калипсола, седуксена и закиси азота с дополнительным включением в схему интра- и послеоперационного обезболивания клофелина.

Показатели состояния больных основной и двух контрольных групп во время хирургических операций представлены в табл. 1, 2 и 3. Из таблиц следует, что показатели кровообращения и метаболизма в основной и двух контрольных группах оставались стабильными и существенно не отличались от исходных. "Метаболический ответ" на хирургическую травму у больных основной группы был незначительным и выражался в некотором увеличении дефицита оснований при сохранении нормальных значений рН крови и увеличении уровня глюкозы до верхней границы нормы, тогда как у больных 1-й контрольной группы отмечено нарастание метаболического ацидоза и гипергликемия несмотря на более высокие дозы морадола и седуксена (табл. 2). Из приведенных данных следует, что применение морадола в сочетании со специальными неопиатными компонентами (клофелин, контрикал) и микродозами калипсола обеспечивает повышение эффективности общей анестезии при снижении необходимых доз морадола в сравнении с НЛА на основе морадола без применения указанных дополнительных компонентов.

Анализ эффективности послеоперационного обезболивания выполнен в основной и 1-й контрольной группах, где основным компонентом обезболивания был синтетический анальгетик морадол и не применялись традиционные наркотические анальгетики.

Качество послеоперационного обезболивания оценивали по 5-ти бальной шкале , согласно которой 5 баллов означают полное отсутствие боли даже при движениях и кашле (отличный эффект), 4 балла - небольшие боли при кашле без его ограничения, 3 балла - боли, ограничивающие кашель, 2 балла - боли в покое, 1 балл - нестерпимые боли.

Степень сонливости (седации) - основного побочного эффекта морадола - также оценивали количественно по шкале: 0 - отсутствие седации, 1 - мягкая, 2 - умеренная, 3 - глубокая седация. Наблюдали за динамикой клинических показателей кровообращения и уровня глюкозы плазмы, увеличение которых происходит при недостаточном обезболивании.

Анализ основных показателей качества послеоперационного обезболивания и состояния больных этих групп в первые двое суток после операции приведен в табл. 3. В обеих группах достигнуто полноценное (хорошее и отличное) послеоперационное обезболивание со средним баллом выше 4 при стабильных показателях кровообращения и отсутствии гипергликемии, но средний уровень глюкозы был выше в контрольной группе. При этом в основной группе была ниже суточная доза морадола и степень сопутствующей анальгезии сонливости, что способствовало более полной и ранней активации больных.

П р и м е р. Больной М., 54 лет. История болезни N АЯ-2507. Диагноз: хронический воспалительный процесс верхней доли левого легкого, липома диафрагмы. 22.07.91 г. выполнена операция в объеме: клиновидная резекция верхней доли левого легкого и удаление миомы диафрагмы слева. Длительность операции 2 ч 40 мин. Масса тела больного 58 кг, рост 167 см. Проведена многокомпонентная неопиатная анестезия (морадол, клофелин, седуксен, калипсол, контрикал, закись азота). Премедикация: 1,0 мл 0,01%-ного раствора клофелина, седуксен 10 мг, атропин 1 мг. При поступлении в операционную АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 96 в 1 мин. Через 20 мин больному внутривенно в течение 60 с введен 1 мл 0,1%-ного р-ра клофелина и 10 тыс. ед. контрикала, не вызвавшие никаких изменений показателей кровообращения и ЭКГ. Через 45 мин вводный наркоз: седуксен 10 мг, морадол 5 мг, калипсол 50 мг, ардуан 1 мг, дитилин 200 мг. При неосложненной интубации трахеи АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в 1 мин. Вся операция проходила при стабильных показателях АД - 120-130-140/80-90-100 мм рт.ст., ЧСС - 96-100 ударов в 1 мин. Общий расход компонентов анестезии: морадол - 0,065 мг/кг ч, клофелин - 0,016 мг/кг ч, калипсол - 0,56 мг/кг ч, контрикал - 30 тыс. Ед, седуксен - 0,161 мг/кг ч, закиси азота 1:1 с кислородом, ардуан - 0,004 мг/кг ч. Пробуждение больного и восстановление самостоятельного дыхания сразу по окончании операции. Учитывая опасность развития седации, больной переведен в ОРИТ с самостоятельным дыханием через эндотрахеальную трубку, экстубирован через 2,5 ч. При поступлении в ОРИТ показатели гемодинамики стабильные. В схему послеоперационного обезболивания были включены: клофелин 0,5 х 3 р. в/в, ацелизин 1 фл х 2 р в/в, контрикал 10 тыс. ЕД х 3 р. в/в и морадол - 2 мг в/м по показаниям. В послеоперационном периоде первые болевые ощущения появились к 6 ч утра 23.07.91, спустя 12,5 ч после операции. Боли были устранены введением 2 мг морадола. В течение 2 сут после операции больной получил еще одну инъекцию 2 мг морадола. Эффект обезболивания в течение наблюдения оценивался от 4,0 до 5 баллов по 5-балльной шкале. Больной активно садился, глубоко дышал, кашлял с небольшими болевыми ощущениями при нагрузке. На 2 сут больной был переведен в отделение торакальной онкологии, дальнейшее течение послеоперационного периода - без осложнений. Выписан домой под наблюдение хирурга.

Этот пример иллюстрирует эффективность и безопасность разработанного способа обезболивания.

Таким образом, разработанный метод обеспечивает высокоэффективное обезболивание во время и после обширных внутриполостных хирургических операций и обладает рядом важных преимуществ перед существующими методами общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Благодаря комбинации клофелина, контрикала и ацелизина снижается необходимая для обезболивания доза морадола и его нежелательные побочные эффекты. Метод отличается полной наркологической безопасностью, позволяя исключить из употребления традиционные опиаты на всех этапах хирургического лечения больного.

Использование: медицина, анестезиология - реаниматология, для проведения общего обезболивания. Сущность изобретения: больным до и во время операции вводят морадол и клофелин, во время операции дополнительно вводят контрикол, а в послеоперационном периоде указанные препараты дополняют ацелизином - водорастворимой солью ацетилсалициловой кислоты. Изобретение позволяет полностью отказаться от применения в большой хирургии морфиноподобных анальгетиков, повысить эффективность и безопасность общего обезболивания, обеспечить высокое качество антистрессовой защиты организма при полном отказе от традиционных опиатов и меньших дозах синтетического анальгетика морадола, исключающих развитие существенных побочных эффектов. 3 табл.

СПОСОБ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, включающий введение синтетического анальгетика морадола и общих анестетиков, отличающийся тем, что дополнительно во время операции вводят клофелин и контрикал, а в послеоперационном периоде дополнительно к указанным препаратам вводят водорастворимую соль ацетилсалициловой кислоты.