СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В НЕЙРООРТОПЕДИИ Российский патент 2002 года по МПК A61K31/4468 A61M16/00 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано при малоинвазивных операциях (лапароскопический спондилодез, задний межтеловой спондилодез кейджами), требующих быстрого и адекватного восстановления жизненно важных функций пациента после анестезии.

Известные способы анестезиологического обеспечения при данных вмешательствах можно разделить на три группы: регионарная анестезия, эндотрахеальная анестезия на основе газовых анестетиков, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Торакальная эпидуральная анестезия (от Т₂ до L₂) (Luchetti M.; Palomba R. ; Sica G.; Massa G.; Tubano R., Reg-Anesth. 1996 Sep.-Oct.; 21 (5): 465) сохраняет защитные рефлексы дыхательных путей, предотвращая тем самым риск аспирации, но:
- часто сопровождается расстройствами гемодинамики;
- не купирует полностью боль, которая ощущается пациентами в подключичной области, груди и шее из-за раздражения диафрагмального нерва (С₃-С₅);
- не предупреждает тошноту и рвоту в послеоперационный период (из-за растяжения диафрагмы и раздражения диафрагмального нерва);
- требует определенной внутривенной седации с последующей гиповентиляцией и гиперкапнией.

Спинальная анестезия, обладая теми же преимуществами и недостатками, что и эпидуральная, в послеоперационный период часто вызывает головную боль и преходящие неврологические нарушения (Fishbume J. , Brit. J. of Anaest., 1993. - V. 70. -р.681-683).

Двусторонний межреберный блок может создать достаточную анальгезию и мышечную релаксацию. На его фоне снижается доза применяемых наркотических анальгетиков. Однако выполнение самой анестезии неприятно для больного, так как для ее осуществления приходится прибегать к большому количеству инъекций. Кроме того, при данном виде обезболивания не блокируется диафрагмальный нерв и возможны такие осложнения, как пневмоторакс и интоксикация местными анестетиками.

Общая эндотрахеальная анестезия имеет значительные преимущества перед регионарной (Hanley E.S.., Surg. C1. North. Am., 1992. - V. 72. - р. 1013-1019, Fishburne J., Brit. J. of Anaest., 1993. - V. 70. - p. 681-683):
Во-первых, улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.

Во-вторых, интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию.

В-третьих, кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием углекислого газа в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и ОЦК.

Бесспорным фактом является то, что ИВЛ и мышечная релаксация сопровождаются меньшими послеоперационными осложнениями, чем самостоятельное дыхание через интубационную трубку.

Традиционно считается, что анестезия с использованием газовых анестетиков более управляема, чем ТВА, и позволяет добиться быстрого и адекватного восстановления сознания и самостоятельного дыхания. Однако современные внутривенные анестетики в комбинации с миорелаксантами среднего и короткого действия позволяют добиться такой же хорошей управляемости и быстрого восстановления жизненно важных функций у пациента, но избавлены от недостатков газовых анестетиков, таких как:
- загрязнение воздуха в операционной;
- требование дорогостоящей низкопоточной дыхательной аппаратуры и газоанализатора;
- аритмогенное действие, присущее многим газовым анестетикам;
- очень высокая стоимость современных газовых анестетиков.

Наиболее близким к заявляемому является ТВА на основе кетамина и фентанила. Способ заключается в следующем. Индукцию в анестезию проводят с использованием тиопентала натрия в дозе 4,1-7,3 мг/кг, релаксантов короткого действия с последующей интубацией трахеи. Перед кожным разрезом вводят фентанил 2,5 мкг/кг в сочетании с дроперидолом в дозе 0,125 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют кетамином (3 мг/кг в час), фентанилом 2 мкг/кг в час. Миорелаксация обеспечивается дробным введением ардуана 0,03 мг/кг в час. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Данный способ анестезиологического обеспечения определяет адекватный уровень антистрессовой защиты больного, обеспечивает эффективное обезболивание.

Однако управляемость данного вида комбинации препаратов все же уступает анестезии с использованием газовых анестетиков. Использование ардуана (миорелаксанта длительного действия) не позволяет добиться контролируемого мышечного блока с быстрым восстановлением нервно-мышечной проводимости по окончании хирургического вмешательства. Кетамин обладает нежелательными постнаркотическими эффектами (галлюцинации), купирование которых требует введения седативных препаратов (бензодиазепины, нейролептики), что ухудшает реабилитацию больного в ближайшем послеоперационном периоде.

Задача: создать адекватный уровень анестезии при малоинвазивных оперативных вмешательствах с быстрым восстановлением витальных функций в ближайшем послеоперационном периоде.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что создается адекватный уровень анестезии за счет усиления премедикации ненаркотическим анальгетиком (кетонал) и ТВА на основе комбинации фентанила и дормикума с поддержанием постоянной концентрации его путем инфузии через дозатор. Способ позволяет добиться контролируемого мышечного блока с быстрым восстановлением нервно-мышечной проводимости за счет использования непрерывной инфузии миорелаксанта среднего действия (тракриум). Способ позволяет избежать постнаркозной депрессии дыхания за счет уменьшения суммарной дозы используемых наркотических аналгетиков и, следовательно, является профилактикой развития послеоперационных легочных осложнений. Способ также позволяет достигнуть быстрого и полного восстановления витальных функций за счет использования препаратов с малым периодом выведения без нежелательных постнаркотических эффектов. При использовании способа имеет место экономический эффект, заключающийся в уменьшении расхода лекарственных препаратов, сокращении сроков пребывания больного в палате интенсивной терапии, уменьшении числа осложнений, наличие которых требует дополнительных затрат.

Решение задачи достигается тем, что проводят премедикацию, включающую кетонал (100 мг в/м), димедрол (10 мг в/м), дормикум (0,07-0,1 мг/кг в/м); вводный наркоз включает фентанил в дозе (1,1-2,0 мкг в/в), димедрол (10 мг в/в), тиопентал натрия (5-8 мг/кг в/в), тракриум в дозе 0,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи, после интубации трахеи вводят дормикум в дозе (0,1 мг/кг) и фентанил (1,1-2,0 мкг/кг) внутривенно болюсно; поддержание анестезии производят фентанилом в дозе 3-3,5 мкг/кг в час внутривенно болюсно, дормикумом в дозе 0,03 - 0,1 мг/кг в час внутривенно непрерывно через дозатор, миорелаксацию достигают постоянной инфузией тракриума в дозе 0,4-0,6 мг/кг в час с искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку в режиме IPPV с ДО=8-10 мл/кг и МОД=80-100 мл/кг, FiО₂ 50% под контролем SpO₂ и EtCО₂
Способ осуществляется следующим образом.

Премедикация. Премедикацию проводят в палате за 20-30 минут до того, как больной поступит в операционную. С целью снижения раздражающего действия СО₂ , уменьшения воспалительной реакции на хирургическую агрессию, уменьшения потребности в наркотических анальгетиках в периоперативном периоде назначают кетонал (100 мг в/м); с целью профилактики возможных аллергических реакций - димедрол (10 мг в/м); для обеспечения психомоторного комфорта пациента, создания базисной концентрации препарата - дормикум. Дозу дормикума рассчитывают в зависимости от массы тела и общего состояния больного (0,07-0,1 мг/кг), обычно 5 мг внутримышечно.

На операционном столе. Для проведения инфузионной терапии во время операции и введения лекарственных препаратов производят катетеризацию периферической вены. С целью предотвращения избыточного вагусного влияния на миокард вводят атропин (0,01 мг/кг в/в), для обезболивания при ларингоскопии и интубации фентанил (1,1-2,0 мкг в/в), с целью профилактики выброса гистамина на введение тракриума вводят димедрол (10 мг в/в).

После введения тракриума в дозе 0,5 мг/кг производят индукцию тиопенталом натрия до достижения эффекта (5-8 мг/кг в/в).

ИВЛ осуществляют через лицевую маску под контролем SрO₂. После наступления адекватной миоплегии (примерно через 90 секунд) производят ларингоскопию и интубацию трахеи, начинают ИВЛ через эндотрахеальную трубку с ДO= 8-10 мл/кг и МОД=80-100 мл/кг, FiO₂ 50% под контролем SpO₂ и EtCO₂.

Болюсно вводят дормикум (0,1 мг/кг) и фентанил (1,1-2,0 мкг/кг). Дальнейшее поддержание анестезии достигают путем непрерывной инфузии дормикума в дозе 0,03-0,1 мг/кг в час через инфузомат в комбинации с дробным введением фентанила в дозе 3-3,5 мкг/кг в час. Миорелаксацию достигают постоянной инфузией тракриума в дозе 0,4-0,6 мг/кг в час.

Профилактику гнойных послеоперационных осложнений проводят внутривенным введением цефалоспоринов 2-3-й генерации (1000 мг до начала операции и 1000 мг перед наложением кожных швов).

Используемое операционное положение пациента (Тренделенбурга) существенного влияния на гемодинамику не оказывает.

После наложения пневмоперитонеума вследствие адсорбции углекислого газа возможно увеличение EtCO₂. В этом случае необходимо повышение МОД за счет увеличения ЧД.

Инфузионную терапию во время анестезии производят полиионными растворами в объеме 5-10 мл/кг в час. При необходимости восполняют кровопотерю коллоидными, кристаллоидными растворами, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой по методикам, широко описанным в современной литературе.

После выполнения основного этапа операции прекращают инфузию тракриума, введение дормикума заканчивают с наложением кожных швов.

Самостоятельное дыхание у пациента обычно появляется к концу операции. После полного восстановления нервно-мышечной проводимости и сознания больного производят экстубацию под контролем SрO₂, EtCO₂, ЧД, АД, ЧСС и пациента переводят в палату пробуждения.

Пример клинического использования способа.

Больной Б. 1961 г. р. (39 лет) поступил в клинику Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии 19.07.2000 г. В клинике по принятой методике выполнено полное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Клинический диагноз: поясничный межпозвонковый остеохондроз с преимущественным поражением L₄-L₅, L₅-S₁. Грыжа диска L₅-S₁ слева. Сегментарная нестабильность на уровне L₅-S₁, ретроспондилолистез L₅. Ирритация S₁ корешка слева. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, общие анализы крови, мочи, биохимические анализы в пределах нормы. После клинического разбора решено произвести эндоскопический межтеловой спондилодез L₅-S₁ имплантатами из пористого NiTi. Операция эндоскопическая трансабдоминальная дискэктомия L₅-S₁ и расклинивающий межтеловой спондилодез с использованием имплантатов из пористого NiTi выполнена 22.06.2000 г. в условиях ТВА с ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Премедикация проведена за 30 мин до операции с использованием димедрола в дозе 0,17 мг/кг, дормикума в дозе 0,085 мг/кг, кетонала в дозе 1,7 мг/кг. Вводный наркоз: атропин 0,008 мг/кг, фентанил 0,0017 мг/кг, тиопентал натрия 2,5% р-р в дозе 10 мг/кг, тракриум 0,6 мг/кг с последующей ИВЛ через лицевую маску и интубацией трахеи, по достижении адекватной миоплегии.

После интубации введен фентанил 0,0017 мг/кг, дормикум 0,085 мг/кг. Анестезия поддерживалась введением фентанила в дозе 0,003 мг/кг/ч (введения болюсные с интервалом 30 мин), дормикума в дозе 0,1 мг/кг/ч (введение непрерывное через дозатор), при тотальной миоплегии тракриумом в дозе 0,45 мг/кг/ч (непрерывно через дозатор) с ИВЛ аппаратом Titus в режиме IPPV с параметрами ДО= 10 мл/кг, МОД=100 мл/кг, FiO₂ 50%. Длительность анестезии составила 4 часов 20 минут.

Анестезия на всех этапах операционного периода протекала при стабильных показателях гемодинамики с минимальными колебаниями уровня артериального давления крови и частоты сердечных сокращений (АД систолическое 120-130 мм рт. ст., АД диастолическое 70-85 мм рт.ст., ЧСС 72-88). Показатели SaO₂ 99-100, Et CO₂ 36-39 мм рт.ст.

Кровопотеря составила 500 мл (8,4 мл/кг), инфузионная терапия проводилась полиионными растворами в объеме 10 мл/кг в час. С целью контроля за гомеостазом на основных этапах операционного периода проводился контроль уровня кортизола: лактата: глюкозы и показателей Er, Hb, Ht. Существенных отклонений контролируемых показателей от уровня стресс-нормы не наблюдалось. После окончания операции больной при восстановленном адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики был переведен в отделение реанимации. Переведен в профильное отделение на 1-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без осложнений.

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии, может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при проведении малоинвазивных операций в нейроортопедии. Проводят премедикацию, включающую кетонал 100 мг в/м, димедрол 10 мг в/м, дормикум 0,07-0,1 мг/кг в/м; вводный наркоз включает фентанил в дозе 1,1-2,0 мкг в/в, димедрол 10 мг в/в, тиопентал натрия 5-8 мг/кг в/в, тракриум в дозе 0,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи, после интубации трахеи водят дормикум в дозе 0,1 мг/кг и фентанил 1,1-2,0 мкг/кг внутривенно болюсно; поддержание анестезии производят фентанилом в дозе 3-3,5 мкг/кг/ч внутривенно болюсно, дормикумом в дозе 0,03-0,1 мг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор, миорелаксацию достигают постоянной инфузией тракриума в дозе 0,4-0,6 мг/кг/ч с искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку в режиме IPPV с ДО=8-10 мл/кг и МОД=80-100 мл/кг, FiО₂ под контролем SpO₂ EtCO₂. Данный способ приводит к созданию адекватного уровня анестезии и появлению самостоятельного дыхания у пациента к концу операции.

Способ анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии путем тотальной внутривенной анестезии, отличающийся тем, что проводят премедикацию, включающую кетонал 100 мг в/м, димедрол 10 мг в/м, дормикум 0,07-0,1 мг/кг в/м; вводный наркоз включает фентанил в дозе 1,1-2,0 мкг в/в, димедрол 10 мг в/в, тиопентал натрия 5-8 мг/кг в/в, тракриум в дозе 0,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи, после интубации трахеи вводят дормикум в дозе 0,1 мг/кг и фентанил 1,1-2,0 мкг/кг внутривенно болюсно; поддержание анестезии производят фентанилом в дозе 3-3,5 мкг/кг/ч внутривенно болюсно, дормикумом в дозе 0,03-0,1 мг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор, миорелаксацию достигают постоянной инфузией тракриума в дозе 0,4-0,6 мг/кг/ч с искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку в режиме IPPV с ДО= 8-10 мл/кг и МОД= 80-100 мл/кг, FiO₂ под контролем SрO₂ EtCO₂.