СПОСОБ АГЕЕВОЙ ЛЕЧЕНИЯ ИСКРИВЛЕНИЙ ХРЯЩА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Российский патент 2005 года по МПК A61B18/20 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к хирургическим способам и инструментам для полости носа, и может быть использовано для коррекции формы носовой перегородки при лечении аномалий ее хряща с помощью светового излучения.

Уровень техники данной области медицины характеризует способ коррекции формы хрящевой ткани, описанный и патенте RU 2114569, А 61 В 17/24, A 61 N 5/06, 1998 г., по которому в области искривления хряща отсепарировалась слизистая оболочка, затем хрящевая пластина распрямлялась и фиксировалась с помощью зажима.

По линии сгиба хряща проводилось облучение лазером на углекислом газе с длиной волны 10,6 мкм, длительностью импульса 0,2 с и мощностью 1-2 Вт. Излучение фокусировалось в пятно диаметром 2 мм, которое перемещалось с помощью оптической системы вдоль линии сгиба хряща со скоростью 0,03 см/с.

После облучения зажим снимался и осуществлялся визуальный контроль изменений формы носовой перегородки. Операция проводилась под местной анестезией, в амбулаторных условиях, характеризуется малой кровепотерей, предупреждением рецидивов деформации.

Недостатками этого способа являются вероятностный результат коррекции формы хрящевой ткани из-за отсутствия активного контроля, по итогам которого возможен повтор проведения операции, а также трудоемкость хирургического отделения слизистой оболочки на искривленном участке носовой перегородки, возвращаемой затем на место.

Отмеченные недостатки устранены в способе лечения хряща носовой перегородки, включающем местную анестезию и анемизацию деформированной ее части, механические воздействия инструментом и локальный нагрев хрящевой ткани до температуры 70-80°С лазерным излучением посредством подачи ручного держателя с закрепленным внутри волоконным световодом, при этом осуществляют активный контроль для изменения режимов обработки, затем при достижении релаксации механических напряжений обрабатываемой хрящевой ткани лазерное излучение отключают, а носовую перегородку удерживают на инструменте до полного охлаждения, после чего в полость носа вводят фиксирующий тампон (см. международную заявку WO 01/22863 А2 от 05.04.01, A 61 B 17/24).

Сопрягаемые с нагрузкой к внутренней поверхности носа бранши рычажно-пружинного инструмента оснащены примыкающей к искривленному участку носовой перегородки прорезью, вдоль которой перемещается посредством держателя волоконный световод лазерного излучения.

Инструмент снабжен механизмом перемещения пучка света относительно деформированной хрящевой ткани и тензометрическим датчиком, связанным с контрольной аппаратурой, для активного контроля, преимущественно, по силе реакции хрящевой ткани на механические воздействия и по форме поверхности обрабатываемого участка.

При механическом воздействии искривленный участок носовой перегородки деформируется, а затем его упругий хрящ разогревается лазерным излучением и пластически принимает форму бранш инструмента. При охлаждении обработанного участка носовой перегородки в заневоленном положении на инструменте хрящ восстанавливает упругость и сохраняет заданную форму. Таким образом расширяют носовой проход и облегчают носовое дыхание.

Однако известный способ, выбранный по технической сущности и числу совпадающих признаков в качестве наиболее близкого аналога, имеет ограниченное применение в основном для устранения угловых выступов на носовой перегородке, соизмеримых с прорезью подачи лазерного излучения на инструменте. Недостатком известного способа является неудовлетворительное качество лечения искривлений хряща из-за того, что поверхность бранш инструмента неконгруэнтна поверхности механически деформируемых носовых пepeгородок разного профиля.

Для лечения шипов, наслоений носовых пеpeгородок и Ф-, S-образных утолщений (от 4 до 10 мм) необходимы многопереходные манипуляции с переориентированием инструмента, требующие уникального мастерства врача, что не может использоваться практически, универсально.

Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является расширение технологических возможностей и упрощение известного способа.

Требуемый технический результат достигается тем, что в известном способе, включающем местную анестезию и анемизацию деформированной ее части, механические воздействия инструментом, локальный нагрев хрящевой ткани до температуры 70-30°С лазерным излучением посредством подачи ручного держателя с закрепленным внутри волоконным световодом, при этом осуществляют активный контроль для изменения режимов обработки, затем при достижении релаксации механических напряжений обрабатываемой хрящевой ткани лазерное излучение отключают, а носовую перегородку удерживают на инструменте до полного охлаждения, после чего в полость носа вводят фиксирующий тампон, согласно изобретению:

- механические воздействия на хрящ деформированной части носовой перегородки проводят после дистанционного ее нагрева лазерным излучением, причем механические воздействия осуществляют последовательным выглаживанием участками посредством загнутого держателя с утолщением на конце, которое совмещают с дистанционно-контактным дополнительным нагревом лазерными излучением сопрягаемых участков хряща, а обработаботанную часть носовой перегородки пpoгревают по периметру, фиксируют и удерживают носовым зеркалом Киллиана;

- в хряще утолщений носовой перегородки Ф-и S-образной формы, шипов и наслоений предварительно, посредством излучающего волоконного световода, формируют, как минимум, один канал в сагиттальной плоскости параллельно дну полости носа, на который снаружи механически воздействуют браншей носового зеркала Киллиана;

- при нагреве хряща носовой перегородки волоконный световод удерживают на дистанции 2-4 мм от обрабатываемой поверхности;

- механические воздействия выглаживанием деформированной части носовой перегородки осуществляют утолщением на конце ручного держателя и загнутой eгo части.

Отличительные признаки расширили область применения способа лечения искривлений хряща носовой пepeгородки путем устранения различных аномалий ее формы за счет постепенного перевода термодинамически неравномерного состояния хрящевой ткани (от внешних воздействий) в равномерное, изменяющих градиент напряжений в носовой перегородке при избирательной ее деформации.

Предложенный способ гарантирует качество обработки искривлений хряща для коррекции формы носовой пepeгородки и обеспечивает правильную аэродинамику среднего носового хода - главной магистрали носового дыхания, то есть полностью восстанавливается функциональность среднего носового хода.

Механические воздействия на хрящ искривленной части носовой пepeгородки проводят после ее нагрева лазерным излучением, что позволяет целенаправленно деформировать хрящ в пластичном состоянии, обеспечивая достижение необходимой функциональной формы пepeгородки для свободного носового дыхания.

Осуществление механических воздействий на разогретый хрящ последовательным выглаживанием участками обеспечивает активное формирование вручную избирательно по результатам визуального контроля формы обрабатываемой перегородки и силе реакции хрящевой ткани на механические воздействия.

Совмещение поэтапного выиглаживания с дистанционно-контактным дополнительным нагревом лазерным излучением сопрягаемых участков хряща сокращает время операции, так как постепенно подготавливает хрящ для непрерывного пластического деформирования.

Финишное прогревание обработанной части хряща по ее периметру снимает остаточные термические и механические напряжения в носовой перегородке и обеспечивает выравнивание термодинамического состояния хрящевой ткани от неравномерных внешних воздействиях при операции.

Предварительное формирование канала в хряще утолщенной (более 4 мм) носовой перегородки Ф- и S-образной формы, шипов и наслоений посредством излучающего волоконного световода в сагиттальной плоскости параллельно дну полости носа формирует ослабленное сечение для пластики выступов перегородки деформированием хряща посредством внешнего механического воздействия браншей носового зеркала Киллиана.

Дистанция 2-4 мм при нагреве хряща перед механическими воздействиями оптимизирована экспериментально по достигаемому качеству и скорости обработки, которая варьируется и в зависимости от физико-механических параметров хряща.

Использование инструмента, в котором закреплен излучатель света, для механических воздействий выглаживанием посредством загнутой части держателя и его утолщения на конце упрощает технологию и физически расширяет возможности по разнообразию динамичных механических воздействий вручную на различные участки хряща носовой перегородки непосредственно.

Активный контроль за манипуляциями на хряще носовой перегородки повышает качество обработки, так как осуществляется органолептически и дает возможность дозированно осуществлять операции на ее искривленных участках, где это возможно по пластичности хряща и необходимо для формирования функционально значимых изменений формы носовой перегородки.

Следовательно, каждый существенный признак необходим, а их совокупность является достаточной для достижения новизны качества, не присущей признакам в разобщенности, то есть достигнут эффект суммы существенных признаков.

На чертеже схематично изображен используемый в предложенном способе лечения инструмент, содержащий трубчатый ручной держатель 1, в котором закреплен с возможностью относительного осевого перемещения волоконный световод 2, связанный с генератором лазерного излучения с длиной волны 0,97-0,98 мкм, в частности "Лазон-10П" (условно не показан).

Держатель 1 выполнен с изогнутым коленом и утолщением 3 на конце, которые предназначены для механических воздействий на обрабатываемый хрящ носовой перегородки.

Вовнутрь носового хода, после подготовки к операции деформированной части хряща перегородки, вводят бранши носового зеркала Киллиана, которые разжимают и последовательно продвигают вслед за коаксиально расположенным ручным держателем 1 закрепленного волоконного световода 2. Посредством световода 2 осуществляют поэтапный дистанционный (2-4 мм) пpoгрев участков хряща лазерным излучением с длиной волны 0,97-0,98 мкм, совмещенный с механическими воздействиями на выступающую часть носовой перегородки в перпендикулярном направлении.

По силе реакции на механические воздействия выбирают пластичный (прогретый) участок хряща, который деформируют различными манипуляциями, а именно посредством утолщения 3 и загнутой части держателя 1 по траектории пересекающихся линий или замкнутых кривых линий, осуществляя дистанционно-контактные механические воздействия на обрабатываемый хрящ.

При этом автоматически приводят дополнительный прогрев сопрягаемых участков выступающей части хряща, которые затем избирательно последовательно обрабатывают аналогично вышеописанному.

После завершения обработки искривленной части носовой перегородки, что контролируется визуально формированием требуемой архитектоники полости носа, периметр деформированного участка прогревают лазерным получением для снятия внутренних напряжений в неравномерно нагретом хряще носовой перегородки.

Затем после релаксации механических напряжений в обработанной хрящевой ткани лазерное излучение отключают и держатель 1 со световодом 2 выводят из полости носа, а носовую перегородку удерживают на браншах зеркала Киллпана до полного охлаждения ее хряща, упругость которого при этом полностью восстанавливается.

После удаления носового зеркала Киллиана в полость носа вводят фиксирующий эластичный тампон на несколько часов.

Отработанные автором экспериментально технологические параметры и режимы локального нагрева лазерным излучением хряща деформированной части носовой перегородки и механических воздействий, восстанавливающих требуемую форму носовой пеpегородки, составляют предмет "now-haw" и выходят за объем настоящей заявки.

Изобретение иллюстрируется конкретными примерами, которые не ограничивают объема притязаний совокупности существенных признаков формулы.

Пример 1. К-ва И.А., 46 лет (история болезни 014147) обратилась 18.03.03 с жалобами на головную боль, слабость, повышение температуры до 37,5°С, заложенность носа. Больной себя считает 3 недели.

Лечилась антибиотиками в таблетках, каплями в нос без выраженного эффекта.

Подобные симптомы отмечались и раньше на протяжении нескольких лет, но были значительно меньше выражены и проходили на фоне лечения антибиотиками по поводу острого гайморита.

В анамнезе: травма головы, язвенная болезнь желудка, реанимационные мероприятия по поводу желудочного кровотечения в январе прошлого года.

При осмотре отмечалось искривление носовой перегородки в виде Ф-образного утолщения передне-средних отделов, которое практически полностью перекрывало средний носовой ход с обеих сторон; небольшое количество мутной слизи в глубине носовых ходов (больше слева), увеличение и синюшность носовых раковин, слизь по задней стенке глотки, гиперемия ее слизистой, гнойные пробки в лакунах небных миндалин, которые изменены рубцами.

При компьютерной томографии околоносовых пазух выявлены признаки хронического пансинусита, Ф-образное искривление носовой перегородки.

В то же время формула крови не была изменена, общее количество лейкоцитов не превышало верхней границы нормы.

Диагноз: хронический пансинусит в стадии вялотекущего обострения, гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, хронический тонзилит, фарингит.

Планировалась внутриносовая эндоскопическая лазерная функциональная полисинусотомия с коррекцией внутриносовых структур.

Показанием к лазерной пластике являлось грубое нарушение аэродинамики значительным (9 мм) утолщением хрящевого отдела носовой перегородки, которое мешало излечению синусита пункциями и курсами антибактериальной терапии.

Операция. Местная аппликационная анестезия и анемизация: и общий носовой ход введены ватные тампоны, пропитанные 10%-ным раствором лидокаина с добавлением двух капель 0,1%-ного адреналина на 20-30 минут.

В общий носовой ход справа введены и разведены бранши носового зеркала Киллиана, куда помещен держатель волоконного световода (диаметром 0,6 мм) лазерного излучения длиной волны 0,975 мкм с выступающего его торца, которая активно поглощается в оксигемоглобине - компоненте сосудов слизистой оболочки подхрящницы и в воде, являющихся основными компонентами хряща, нагреваемого при этом.

Световод подведен справа к выступу носовой перегородки на расстояние 2,5 мм от его верхушки. После этого лазерное излучение мощностью 5 Вт включается и начинается погружение световода вглубь хряща в сагиттальной плоскости параллельно дну полости носа на глубину 10 мм. Через 1 с светововод извлекается из локально нагретого пластичного хряща, где сформировался канал диаметром 1 мм. Лазерное излучение отключают.

Затем на выступ хряща, над сформированным каналом осуществлялось механическое давление посредством бранши зеркала Киллиана, в результате чего формировалось 2 мм углубление. Остаток выступа хряща, перекрывающий большую часть просвета среднего носового хода, далее удаляли посредством лазерной пластики: выглаживанием с одновременными дистанционно-контактными механическими воздействиями.

Мощность лазерного излучения устанавливается 6 Вт и транслируется по волоконному световоду, закрепленному в полом зaгнутом трубчатом держателе с утолщением на конце (см. чертеж).

Вначале осуществлялся дистанционный (2-4 мм) прогрев основания остатка выступа хряща с перемещением инструмента к его верхушке. Затем контактно-дистанционными перемещениями (параллельными и пересекающимися линиями, замкнутыми концентричными окружностями или в виде восьмерки) осуществляли давящие воздействия выглаживанием посредством загнутого колена держателя и его утолщения на конце разогретых участков хряща перегородки. Экспозиция этих манипуляций составляет 3 с.

По силе реакции хряща в пластичном состоянии, когда он разогрелся, поглощая анергию лазерного излучения, определяется участок для механического выглаживания. При проведении выглажинания одновременно осуществляют контактно-дистанционный дополнительный прогрев лазерным излучением сопрягаемого участка хряща, подготавливая его к последующему выглаживанию.

Проводя последовательное выглаживание выступа хряща участками, осуществляют визуальный контроль за формой перегородки, которой придают в итоге функциональную форму, полностью открывая средний носовой ход справа в результате сглаживания выступа, что позволяет провести внутриносовую эндоскопическую полисинусотомию.

Для снятия напряжений в неравномерно нагретом хряще перегородки от локальных внешних термо-механических воздействий проводится прогрев лазерным излучением обработанного участка по периметру, что за счет теплопроводности приводит хрящ в термодинамическое равновесие, исключая peaктивную деформацию.

Подобным образом произведена обработка выступа носовой перегородки слева.

Фиксирующие эластичные носовые тампоны вводились на несколько часов.

Длительность лечения в дневном стационаре один койко-день.

Операция под местной анестезией и послеоперационный период без осложнений. Носовое дыхание полностью восстановилось. Срок наблюдения - 2 месяца. Лечение закончилось полным выздоровлением.

Пример 2. Л-ов А., 1989 г. рождения (история болезни 1689).

Жалобы на затруднение носового дыхания, частые ОРВИ. Неоднократно лечился пo поводу аденоида, oстpoго катарального отита, двустороннего острого и правостороннего гайморита.

В анамнезе: постнатальная энцефалопатия с гипертензионным синдромом, лекарственная аллегрия, инфекционный мононуклеоз.

При ЛОР-осмотре: носовая перегородка S-образно искривлена верхним изгибом вправо и перекрывает средний носовой ход, соприкасаясь со средней носовой раковиной справа, а слева нижним изгибом касается нижней носовой раковины. Носовые раковины увеличены, синюшны. Носовые ходы сужены. Носовое дыхание затруднено. По задней стенке глотки слизь, гранулы лимфоидной ткани. В лакунах небных миндалин гнойные пробки. Аденоиды 2-й степени. Барабанные перепонки с деформированным световым конусом. Слух сохранен.

Диагноз: искривление носовой перегородки, вазомоторный риносинусит и евстахиит вне обострения, хронический аденоидит, хронический тонзиллит вне обострения.

Произведено хирургическое лечение, в том числе лазерная термопластика хряща носовой перегородки 11.02.03.

Операция: под местной аппликационной анестезией 1 мл 2%-ного раствора лидокаина в совокупности с двумя каплями 0,1%-ного раствора адреналина на ватных тампончиках, уведенных в полость носа к нужным участкам анестезии слизистой оболочки носовой перегородки на 30 минут, с помощью носового зеркала Киллиана визуализирована область планируемого воздействия справа - искривление верхних отделов носовой перегородки, которое перекрывает средний носовой ход и соприкасается со средней носовой раковиной. Толщина хряща в этом месте не превышает 3 мм.

Ручным держателем (инструментом) зачищенный кончик световода под визуальным контролем введен в полость носа между раздвинутыми браншами носового зеркала Киллиана и подведен к выступу носовой перегородки на расстояние 2-4 мм, где в течение 4 с осуществлялся прогрев деформированной хрящевой ткани площадью 2 см кв. быстрыми штриховыми и круговыми движениями. Помутнение хряща служит сигналом для перехода к механическому выглаживанию разогретого пластичного выступа изогнутым коленом держателя и его оливообразным утолщением на конце. Выглаживание совмещено с дополнительным прогревом совмещенных участков хряща контактно-дистанционным лазерным излучением в течение 2 с.

На просветлении хряща, которое произошло за эти 2 с, выступ перегородки полностью разгладился. При этом обрабатываемая поверхность несколько сместилась в сторону давления бранши зеркала Киллиана. Отступив 2 мм от края бранши по периметру обработанной поверхности носовой перегородки произведен прогрев лазерным излучением за 1 с для снятия остаточных напряжений в хряще, после чего излучение отключают, а держатель с закрепленным световолокном выводят из полости носа.

Всего на термопластику верхнего выступа носовой перегородки справа затрачено 7 с при мощности воздействия на выходе лазерного излучения с длиной волны 0,975 мкм 6,2 Вт.

Завершается операция естественным охлаждением хряща совместно с носовым зеркалом Киллиана, которое затем выводят из полости носа, куда помещают на несколько часов фиксирующий тампон.

В результате проведенной операции средний носовой ход открылся, что обеспечило восстановление носового дыхания через правую половину носа.

Подобным образом устранен выступ хрящу, слева в нижнем отделе носовой перегородки, которая в итоге не соприкасается с нижней носовой раковиной.

Наблюдения по настоящее время не выявили рецидива искривления или отрицательных последствий термопластики носовой пepeгородки.

Пример 3. Т-ов С., 7 лет (история болезни 3672), обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, храп, сон с открытым ртом, частые отиты, снижение слуха, частые ОРВИ.

В анамнезе: постнатальная энцефалопатия, гидроцефалия, рахит, дисбактериоз, реактивный панкреатит, острая крапивница в 4 года, аденоидит. По поводу аденоидита лечился у гомеопата более 2,5 лет без выраженного эффекта.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Внешний вид без грубых отклонений от возрастных норм.

При осмотре и обследовании уха, горла и носа установлен диагноз: S-образное искривление носовой перегородки, аденоиды 3-й степени, вазомоторный риносинусит, тубоотит, кондуктивная тугоухость, удлиненный язычок неба, синдром патологической адаптации.

Проведено хирургическое лечение, в том числе лазерная термопластика S-обрааного искривления хряща носовой перегородки в условиях дневного стационара поликлиники.

18.03.03 под местной аппликационной анестезией 2 мл 2%-ного раствора лидокаина с добавлением двух капель 0,1%-ного раствора адреналина (пропитанные смесью турундочки введены в полость носа на 30 мин) и общим потенцированием местной аналигезии и седации в условиях анастезиологического мониторинга лазерным и излучением с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 6 Вт проведен нагрев хряща выступа носовой перегородки, при дистанционной экспозиции 2 с.

Последующим контактно-дистанционным поэтапным (экспозиция - 3 с) механическим выглаживанием посредством искривленного держателя и eгo утолщения на конце, совмещенным с дополнительным нагревом сопрягаемых участков хряща, которые подлежат деформированию, носовой перегородке была придана устойчивая новая форма, обеспечивающая функциональность среднего носового хода.

Обработанную часть носовой перегородки прогревали лазерным излучением по периметру для снятия напряжений, затем фиксировали носовым зеркалом Киллиана и удерживали на инструменте до полного охлаждения, после чего в полость носа вводили на несколько часов фиксирующий эластичный тампон.

Наблюдение больного и течение двух месяцев после операции показало, что перегородка носа сохраняет сформированное срединное положение, обеспечивая функциональное носовое дыхание. Предложенный способ обепечивает:

- возможность устранения небольших, но функционально значимых искривлений хряща перегородки носа в труднодоступных участках путем лазерно-механических воздействий пространственно практически во всех направлениях относительно обрабатываемой поверхности, что обеспечивает маневренность действий хирурга для тонких пластических преобразований формы носовой перегородки;

- устранение грубых деформаций хряща утолщенной носовой перегородки, которые не устраняются способами лазерной пластики по известным аналогам, являясь для них противопоказаниями;

- возможность включения в комплекс коррекции внутриносовых структур при эндоскопической хирургии синуситов.

Проведенный сопоставительный анализ предложенного технического решения с выявленными аналогами уровня техники, из которого изобретение явным образом не следует для специалиста ЛОР, показал, что оно не известно, а с учетом возможности серийного использования в клинической практике, можно сделать вывод о соответствии критериям патентоспособности.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Осуществляют местную анестезию и анемизацию деформированной части искривленного хряща. Механическое воздействие на хрящ деформированной части носовой перегородки проводят после дистанционного ее нагрева лазерным излучением. Воздействие осуществляют последовательным выглаживанием участков посредством загнутого ручного держателя с утолщением на конце, которое совмещают с дистанционно-контактным дополнительным нагревом лазерным излучением сопрягаемых участков хряща, а обработанную часть носовой перегородки прогревают по периметру и удерживают носовым зеркалом Киллиана. Способ расширяет технологические возможности и упрощает лечение. 3 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ лечения искривлений хряща носовой перегородки, включающий местную анестезию и анемизацию деформированной части искривленного хряща, механическое воздействие инструментом, локальный нагрев хрящевой ткани лазерным излучением, удержание носовой перегородки на инструменте до полного ее охлаждения с последующим введением в полость носа фиксирующего тампона, отличающийся тем, что механическое воздействие на хрящ деформированной части носовой перегородки проводят после дистанционного ее нагрева лазерным излучением, причем механическое воздействие осуществляют последовательным выглаживанием участков посредством загнутого ручного держателя с утолщением на конце, которое совмещают с дистанционно-контактным дополнительным нагревом лазерным излучением сопрягаемых участков хряща, а обработанную часть носовой перегородки прогревают по периметру и удерживают носовым зеркалом Киллиана.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии в хряще утолщений носовой перегородки Ф- и S-образной формы, шипов и наслоений предварительно посредством излучающего волоконного световода формируют канал в сагиттальной плоскости параллельно дну полости носа, на который снаружи механически воздействуют браншой носового зеркала Киллиана.3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что при нагреве хряща носовой перегородки волоконный световод удерживают на дистанции 2-4 мм от обрабатываемой поверхности.4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что механические воздействия выглаживанием деформированной части носовой перегородки осуществляют утолщением на конце ручного держателя загнутой его частью.