КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Комбинированный способ ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, и может быть использовано при ушивании перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известен способ видеолапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв, предусматривающий после рентгеноскопического подтверждения диагноза выполнение больному лапароскопии с использованием 4-х троакаров и последующее ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости (см. журнал “Хирургия”, №5, 2000 г., стр. 4-6).

По сравнению с традиционными способами ушивания перфоративной язвы, например с широкой лапаротомией, данный способ позволяет примерно в два раза снизить сроки послеоперационной реабилитации больного.

Однако данная методика имеет широкий перечень противопоказаний к ее использованию, в частности длительный язвенный анамнез; повторные перфорации дуоденальной язвы; срок прободения более 12 часов; наличие множественных язв; размер прободного отверстия более 5 мм; язвенное кровотечение; язвенный стеноз; локализация язвы в зоне, плохо доступной для лапароскопического ушивания (верхнезадняя стенка двенадцатиперстной кишки).

Кроме того, по мнению специалистов, данный вид оперативного вмешательства достаточно сложен. При выполнении данной операции хирург сталкивается с рядом проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санацией брюшной полости. Три этом тактические и технические ошибки, допущенные во время операции, неизбежно приводят к осложнениям как интраоперационным, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Известен комбинированный способ ушивания перфоративных гастодуоденальных язв, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий сочетание диагностической видеолапароскопии с последующей минилапаротомией для ушивания перфоративного отверстия и санацию брюшной полости (см. журнал “Эндоскопическая хирургия”, №5 2002 г., стр. 54-58).

Данную операцию осуществляют следующим образом.

В асептических условиях под интубационным наркозом накладывают пневмоперитонеум (СO₂, 10 мм рт.ст.), затем выполняют диагностическую лапароскопию с целью подтверждения диагноза и оценки ситуации, после этого выполняют минилапаротомию длиной 3-4 см с использованием для визуализации набора ретракторов и локального освещения. Перфоративное отверстие ушивают в зависимости от ситуации: применяют однорядный, двухрядные швы, перитонизацию сальником. После завершения этого этапа санируют брюшную полость. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости 1 -4 дренажами, а также устанавливают зонд в желудок.

По мнению специалистов надежность ушивания перфорации из минидоступа неоспорима. Применяя малый разрез 3-4 см, можно точно оценить морфологические изменения органа в зоне перфорации.

Несомненным преимуществом перед другими методиками является надежность ушивания перфорации предпочитаемым хирургом способом. Кроме того, не требуется дополнительных способов защиты шва даже при выраженных морфологических изменениях в краях перфорации.

К преимуществам данного способа можно отнести и отсутствие влияния размера перфоративного отверстия на технику ушивания.

Однако данный способ не лишен недостатков, к которым можно отнести трудность в наложении первого шва на участке перфоративной язвы, что может привести к развитию несостоятельности наложенных швов и что делает известный способ недостаточно надежным.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является повышение надежности способа ушивания перфоративных язв.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном комбинированном способе ушивания перфоративных язв, предусматривающем сочетание диагностической видеолапароскопии с последующей минилапаротомией в проекции перфорации для ушивания перфоративного отверстия и санацией брюшной полости, согласно изобретению дополнительно перед минилапаротомией осуществляют введение через троакар инструмента для наложения скобочного шва с предварительно проведенной через скобку длинной нитью, наложение данной скобки на участок двенадцатиперстной кишки вблизи перфоративного отверстия в пределах здоровых тканей с фиксацией проведенной через скобку нити к стенкам двенадцатиперстной кишки и последующее, осуществляемое после минилапаротомии, выведение нити в рану вместе с участком двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием.

Дополнительное осуществление перед минилапаротомией введение через троакар инструмента для наложения скобочного шва с предварительно проведенной через скобку длинной нитью, наложение данной скобки на участок двенадцатиперстной кишки вблизи перфоративного отверстия в пределах здоровых тканей с фиксацией проведенной через скобку нити к стенкам двенадцатиперстной кишки и последующее, осуществляемое после минилапаротомии, выведение нити в рану вместе с участком двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием позволяет значительно повысить надежность способа ушивания перфоративных гастодуоденальных язв.

Это обеспечивается за счет улучшения доступа к месту наложения швов, улучшения визуализации операционного поля, максимально облегчающих наложение не только первого, но остальных швов на участке перфоративной язвы, что в свою очередь полностью исключает развитие несостоятельности наложенных швов и, как следствие, повышает надежность хирургического вмешательства.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

В асептических условиях под интубационным наркозом с миорелаксацией в одну из параумбиликальных точек вводят 10-миллиметровый троакар и накладывают пневмоперитонеум (СО₂, 10 мм рт.ст.), затем выполняют диагностическую видеолапароскопию с целью подтверждения диагноза и оценки ситуации (локализация язвы, степень поражения брюшины).

Затем через троакар диаметром 10 мм в брюшную полость водят инструмент для наложения скобочного шва (св-во на полезную модель 24788 от 27.08.2002 г.) с предварительно проведенной через скобку длинной нитью (капрон, викрил №2 или №3). После этого с помощью данного инструмента осуществляют наложение данной скобки на участок двенадцатиперстной кишки вблизи перфоративного отверстия в пределах здоровых тканей (на расстоянии примерно 4-5 мм от перфоративного отверстия). При наложении данной скобки осуществляется фиксация проведенной через скобку нити к стенкам двенадцатиперстной кишки. После этого нить остается в брюшной полости. Затем в проекции перфорации выполняют минилапаротомию длиной 3-4 см. В образовавшуюся после минилапаротомии рану выводится эта фиксированная к стенке двенадцатиперстной кишки нить и вместе с ней участок двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, однорядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов прядью сальника.

После завершения данного этапа производится ушивание раны с введением в правую мезогастральную область манипуляционный троакар. Брюшную полость санируют.

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости 1-4 дренажами, что зависит от воспалительных явлений в брюшине, а также устанавливают зонд в желудок.

Заявляемый способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример. Больной Б. 49 лет. Доставлен в клинику через 1,5 часа с момента перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Из анамнеза установлено, что на протяжении 1,5 лет он отмечал изжогу, периодические боли в подложечковой области. За медицинской помощью не обращался и не обследовался.

При поступлении общее состояние средней тяжести, жалобы на резкие боли в животе, усиливающиеся при движении, Частота сердечных сокращений 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст.

Через 45 минут после поступления больного в хирургическое отделение под общим эндотрахеальным наркозом проведена диагностическая видеолапароскопия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен серозно-гнойный экссудат с примесью желчи. На передней стенке двенадцатиперстной кишки за пилорическим жомом определяется отверстие диаметром 5 мм, из которого поступает дуоденальное содержимое.

Через троакар больному введен инструмент для наложения скобочного шва с предварительно проведенной через скобку длинной нитью. Осуществлено наложение данной скобки на участок двенадцатиперстной кишки вблизи перфорационного отверстия в пределах здоровых тканей. Проведенная через скобку нить зафиксирована к стенкам двенадцатиперстной кишки.

Затем через проекцию перфорации на передней брюшной стенке выполнена минилапаротомия длиной 3 см.

Через образовавшуюся в результате минилапаротомии рану выведена фиксированная к стенке двенадцатиперстной кишки нить и вместе с ней участок двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием. Произведено ручное ушивание перфоративного отверстия однорядным узловым швом.

Произведена санация брюшной полости.

Операция закончилась дренированием брюшной полости 3 дренажами и установкой зонда в желудок.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены через 2-е суток. После того как у больного стали отходить газы (на 3-и сутки), декомпенсационный зонд извлечен и разрешен ограниченный прием жидкости и пищи. Начата противоязвенная терапия. Швы с лапароскопических проколов и минилапаротомической раны сняты соответственно на 6 и 8 сутки.

Через 3 месяца после выписки из стационара больному проведена контрольная фиброгастродуоденоскопия. Установлено отсутствие рубцовых деформаций и сужений в пилородуоденальном канале. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в месте ушивания перфоративного отверстия имеется белесоватый рубчик размером 2×3 мм.

Пример 2. Больной Ж. 30 лет. Доставлен в больницу через 2 часа от начала заболевания с клиникой перфоративной язвы. Анамнез без особенностей. При поступлении общее состояние средней тяжести, жалобы на боли по всему животу. Гемодинамика стабильная. ЧСС 70 в минуту. Через 35 минут больному в операционной выполнена видеолапароскопия. Подпеченочно и по правому боковому каналу имеется серозный выпот с дуоденальным содержимым. На передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется перфорационное отверстие 4 мм. Через троакар диаметром 10 мм введен инструмент для наложения скобочного шва (полезная модель №24788) с предварительно проведенной через скобку длинной капроновой нитью. Данная скобка наложена на двенадцатиперстную кишку вблизи места перфорации в пределах здоровых тканей (4-5 мм). При этом предварительно проведенная через скобку нить зафиксирована к стенке двенадцатиперстной кишки. Далее в проекции перфорации на передней брюшной стенке выполнена минилапаротомия длиной 4 см. В образовавшуюся после миниолапаротомии рану выведена фиксированная к стенке двенадцатиперстной кишки нить и вместе с ней участок двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием.

Выполнено ручное ушивание перфоративного отверстия двухрядным узловым швом. Брюшная полость санирована, установлены дренаж в подпеченочное пространство и назогастральный зонд.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Дренаж удален на 2-е сутки. Швы сняты на 6-е сутки. В послеоперационном периоде проводилась противоязвенная терапия. Через 1,5 месяца после выписки больному выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия. Выявлен поверхностный гастрит. Рубцовых деформаций и сужений не выявлено.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при ушивании перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетают лапароскопию с минилапаротомией в проекции перфорации. При этом перед минилапаротомией вводят через троакар инструмент для наложения скобочного шва с проведенной через скобку нитью. Накладывают вблизи перфоративного отверстия скобку на участок кишки в пределах здоровых тканей. Фиксируют нить через скобку к стенкам кишки. Выводят нить в рану вместе с участком кишки с перфоративным отверстием. Способ повышает надежность ушивания перфоративных язв.

Комбинированный способ ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, предусматривающий сочетание диагностической видеолапароскопии с последующей минилапаротомией в проекции перфорации для ушивания перфоративного отверстия и санацией брюшной полости, отличающийся тем, что дополнительно перед минилапаротомией осуществляют введение через троакар инструмента для наложения скобочного шва с предварительно проведенной через скобку длинной нитью, наложение данной скобки на участок двенадцатиперстной кишки вблизи перфоративного отверстия в пределах здоровых тканей с фиксацией проведенной через скобку нити к стенкам двенадцатиперстной кишки и последующее осуществляемое после минилапаротомии выведение нити в рану вместе с участком двенадцатиперстной кишки с перфоративным отверстием.