СПОСОБ УДАЛЕНИЯ "ЖЕМЧУЖНОЙ" КИСТЫ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА Российский патент 2002 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления кист передней камеры глаза, содержимое которых способно привести к возникновению токсического нейроретинита.

Известно, что одним из тяжелых осложнений отдаленного периода после проникающих ранений роговицы является врастание эпителия в переднюю камеру и образование кист. Патогенез кистообразования и гистологическая картина кист в настоящее время известны (Дмитриева А. А. Травматические внутриглазные кисты в клинико-анатомическом освещении. // Вестник офтальмологии, 1961, 4, с. 56-60). Однако нет единого мнения и адекватных разработок в области лечения данной патологии.

Большинство исследователей пришло к заключению о двух путях проникновения эпителия в полость глаза: а) врастание эпителия роговицы или конъюнктивы по раневому каналу при плохой адаптации краев раны, приводящее в основном к образованию серозных кист, б) врастание эпителиальных клеток кожи, слизистой, роговицы или волосяной луковицы с последующим образованием "жемчужных" кист. Попадание содержимого таких кист во влагу передней камеры способствует появлению увеита. Токсичное действие на нервно-зрительный анализатор достаточно не изучено. Имеются сообщения о клинических случаях с исходом, вплоть до полной слепоты в результате токсического нейроретинита после опорожнения рассматриваемых кист передней камеры. Это является основным сдерживающим фактором развития оптико-реконструктивной хирургии травматических кист (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные серозные кисты. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1974, с. 182-190).

Чаще всего офтальмологи сталкиваются с травматическими кистами, развивающимися из элементов покровного эпителия, проникающих внутрь глаза в результате проникающего ранения или оперативного вмешательства (Горгиладзе Т. У. - Клиника, диагностика и классификация интраокулярных кист (переднего отдела глаза). // Офтальмологический журнал. 1983, 8, с. 488-491).

Существующие методы консервативного лечения кист передней камеры не удовлетворяют клиницистов из-за осложнений, частоты рецидивов и ограниченности показаний к ним (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал. 1984, 2, с. 93-96).

Оперативное же лечение, которое состоит в иссечении ножницами, витреофагом и другими методами, успешно только при начальных стадиях развития кист или I-II категориях по классификации Т. У. Горгиладзе или кистах I-II степени по классификации А. А. Дмитриевой. В остальных случаях оно не гарантирует от рецидива и сопряжено с возможностью повреждения хрусталика, иридодиализа, выпадения стекловидного тела, внутриглазного кровоизлияния, отслойки сосудистой и сетчатой оболочки, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы.

Известен способ в лечении интраокулярных кист с помощью криовоздействия (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал, - 1984, - 2, - С. 93-96). Однако способ является слишком травматичным и трудным в дозированном исполнении. Более перспективным представляется применение для удаления кист витреофагов (Гундорова Р. А. с соавторами - Травмы глаза. // М. , - Медицина, - 1986, - 310 с).

Известно использование витреофагов для иссечения кисты (Быков В. П. - Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. // Дисс. докт. мед. наук, - М. , - 1988, - 360 с. ): при наличии обширного и плотного контакта роговицы и кисты, мутного содержимого кисты передней камеры - в операционной через парацентез роговицы или плоскую часть цилиарного тела; после вскрытия целостности стенок содержимое кисты тщательно вымывают с помощью системы ирригации-аспирации под усиленным давлением ирригационной сбалансированной жидкости, чтобы ускорить процесс вымывания, дезинтоксикации и сокращения времени нахождения содержимого кисты в передней камеры, тем самым снижая процент резорбции токсичного содержимого кисты. Стенки кисты иссекаются наиболее радикально к зоне роста. Этот способ взят за ближайший аналог.

Новым перспективным способом защиты эндотелия роговой оболочки от механической и ирригационной травмы при вмешательстве по поводу экстракции катаракты или пересадки роговицы является вискохирургия, основанная на использовании в процессе операции различных вязких гелеобразных протекторов, вводимых в переднюю камеру глаза на различных этапах операций: растворы гиалураната натрия в различных вариантах (Luther L. F. - Postoperative intraocular pressure rises: a composition of "Healon", "Amvisc" and "Viscoat". // J. Cataract. Refract. Surg. , - 1989, - V. 15, - N 4, - Р. 415-420) или 10%-ную медицинскую желатину (Гундорова Р. А. - Новое средство для вискохирургии глаза. // Офтальмологический журнал. 1987. 7, с. 427-429).

Недостаточная эвакуация вископротекторов в конце операции из-за их вязкости и влагоотталкивающего эффекта, за исключением медицинской желатины, может стать причиной постоперационой гипертензии и повторного хирургического вмешательства по вымыванию геля, блокировавшего отток жидкости через зрачковую и дренажную зону передней камеры (Ибадова С. И. - Новые способы стимуляции репаративных процессов в роговице и защиты внутриглазных тканей от хирургической травмы. // Автореф. дисс. канд. мед. наук, - М. , 1989, 26 с. ).

Механические средства, в частности витреофаги, производят объемные разрушения стенок кисты, а иногда рядом расположенные структуры или в зоне роста эпителия или эндотелия в зависимости от природы процесса (Быков В. П. - Интраокулярная микрохирургия последствий проникающих осколочных ранений. // Автореф. дисс. канд. мед. наук, - М. , - 1980, - 14 с. ). В связи этим предпринимались попытки разрушения кист путем фотокоагуляции с помощью ксенонового (Okun Е. - Photocoagulation as treatment of epithelial implant cyst following cataract surgery. // Trans Amer. Acad, Ophthalmol. Otolaryng. Soc. , - 1974, -V. 78, - N 1, - Р. 170-183) и аргонлазерных коагуляторов (Акопян B. C. - Использование модулированного лазера для перфорации травматической кисты радужной оболочки. // Вестник офтальмологии, - 1976, - 3, - С. 92-93). Сдерживающим фактором являются сведения о возможности развития токсического нейроретинита после пунктирования травматической кисты и попадания ее содержимого во влагу передней камеры (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные серозные кисты. // Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1974, с. 122-128).

Полное сморщивание кисты и отсутствие рецидивов в сроки 2-3 года после аргонлазеркоагуляции кисты наблюдается не более чем у половины больных (Хватова А. В. - Лазерфотокоагуляция на переднем отрезке у детей. // Вестник офтальмологии, - 1980, - 2, - С. 34-35). Однако существенным недостатком аргонового лазера, ограничивающим его применение в хирургических целях, является неэффективность его для разрушения непигментированных и прозрачных структур, что требует использования различных специальных приемов (L'Esperance F. A. - Ophthalmic lasers Photocoagulation, photoradiation and surgery. // St. Louis-Toronto-London, - 1985), не всегда дающих желаемый результат.

Перфорации переднекамерных кист с помощью неодимового ИАГ-лазера с модуляцией добротности произведены успешно почти у всех больных. Зону роста коагулировали с помощью аргонлазеркоагулятора под контролем трехзеркальной линзы (Иванов А. Н. - Возможности ИАГ-лазерной хирургии при посттравматической патологии глазного яблока. //Дисс. . . . канд. мед. наук, - М. , - 1989, - С. 98-111). Но и это не давало 100% гарантии от развития рецидива кисты, так как сама зона роста кисты не затрагивалась из-за недостаточного угла воздействия через трехзеркальную линзу.

Преимущество гольмиевого эндолазера перед интраокулярной диатермокоагуляцией для проведения гемостаза и ретинотомии при посттравматической неоперабельной отслойки сетчатки, вызванной витреоретинальными процессами, указывает редакция (Шишкин М. М. - О проведении ретинотомии с использованием гольмиевого эндолазера. // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: сборник тезисов научно-практической конференции 24-26 мая 1999 года, М. , 1999, с. 103-104). Явный эффект сосудокоагуляции и отсутствие ножниц для рассечения сетчатки, но этот источник разрушения не способен воздействовать на плотную кистозную капсулы.

Вышеуказанные способы не эффективны при вскрытии кисты, например, "жемчужной", так как вскрыть капсулу очень трудно из-за ее плотности и округлости (отражающий эффект) и содержимое которой вызовет развитие нейроретинита или токсического увеита, приводящее к гибели глаза, так как процесс разовьется после проникновения содержимого такой кисты в дренажную зону передней камеры или в заднюю камеру и далее в задний отдел глазного яблока. Даже при массивной ирригации самым лучшим сбалансированным раствором какая-либо часть все равно проникнет в дренажную зону. А применение неинвазивной лазерной хирургии не обеспечивает полной коагуляции зоны роста кисты и возможны рецидивы.

Предлагаемый способ обеспечивает надежную герметизацию всего угла передней камеры и не допускает проникновения содержимого кисты через зрачковую зону в заднюю камеру. Стенки кисты вскрывают, разрушают и коагулируют с помощью эндолазерного воздействия без различия в пигментной насыщенности и плотности стенки, без тракционно-инструментального воздействия и с оптимально-дозированным воздействием и под контролем офтальмохирурга с минимальным операционным воздействием на орган зрения: достигается адекватный подход в полном объеме и в щадящем энергетическом режиме, под контролем офтальмохирурга и без риска выпадения оболочек глазного яблока. В момент эндолазердеструкции стенок кисты не возникает "перемалывание" тканей, как при витреотомии, и одновременно рассекается стенка и происходит коагуляция, так как механизм воздействия Эрбий: ИАГ-эндолазера более выражен по своим характеристикам, чем у гольмиевого эндолазера. Еще одним достоинством способа является то, что в момент оперативного вмешательства не будет коллапса глаза и замены инструментария в момент вмешательства в переднюю камеру.

Техническим результатом изобретения является щадящее устранение кисты с предупреждением возникновения токсического нейроретинита.

Технический результат достигается за счет создания изоляционного слоя вископротектора перед дренажной и зрачковой зоной глазного яблока и щадящего разрушения стенок и коагуляции зоны роста с помощью эндолазерной хирургии - Эрбий: ИАГ-деструктора и аргонкоагулятора.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования, подтверждения размеров и вероятного содержимого кисты с помощью ультразвукового сканирования, рентгенодиагностики и офтальмобиоскопии больному в операционной под местной анестезией производят парацентез роговицы в противоположном квадранте от кисты и в переднюю камеру вводят вископротектор, замещающий влагу передней камеры. Особое внимание уделяют равномерному заполнению угла передней камеры по всей поверхности дренажной зоны и области зрачка между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. Через тот же парацентез роговицы вводят наконечник Эрбий: ИАГ-эндолазера. Производят разрушение стенки кисты в пределах передней камеры. Содержимое кисты "вытекает" самостоятельно по слою вископротектора или усиливают эвакуацию с помощью обычной системы аспирации - ирригации через парацентез роговицы после замены наконечника Эрбий: ИАГ-эндолазера. Если не происходит использования системы аспирация - ирригация, то тогда заменяют излучатели без извлечения наконечника из передней камеры. После опорожнения содержимого кисты в переднюю камеру вводят наконечник эндолазерного аргонкоагулятора и проводят эндолазерную коагуляцию зоны роста кисты. Коллапса передней камеры не происходит, так как в передней камере находится вископротектор. Это облегчает визуальный контроль за манипуляциями. После операции рану ушивают узловыми швами 10-00. При необходимости вископротектор удаляют, тогда при этом переднюю камеру восстанавливают физиологическим раствором или стерильным воздухом. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика. Повязка.

Пример. Больная К. , 62 года, обратилась в офтальмологическое отделение с жалобами на постоянную "красноту" правого глаза и снижение остроты зрения до 0,05. Из анамнеза в детстве получила травму ОД палкой. В тот момент произведена первично-хирургическая обработка корнеосклеральной раны с вправлением выпавшей радужки. После реабилитационного периода острота зрения восстановилась до 1,0; ВГД постоянно было в пределах 22-24 мм рт. ст. В течение последних трех лет, на фоне развития явлений ОРВИ больная постоянно стала отмечать покраснение глазного яблока и рези. За последний год зрение снизилось до 0,05 и данные ВГД стали достигать 32-36 мм рт. ст. в момент обострения.

При обследовании - по данным рентгенологических исследований: инородного тела ОД не выявлено; при УЗИ - оболочки незначительно утолщены, в стекловидном теле единичная взвесь, сетчатка спокойная, в переднем отрезке - кистообразное расширение перед и в структурах радужной оболочки. При биомикроскопии: глазное яблоко умерено раздражено, роговица незначительно отечная в зоне роговично-склерального рубца с небольшой неоваскуляризацией в строме. Передняя камера неравномерной глубины, влага ее слегка опалесцирует, на поверхности радужной оболочки киста с мутным (творожисто-молочным по консистенции) содержимым, размером до 2,3•3,5 мм. Радужка субатрофична в этом квадранте и обтурирует угол передней камеры на целый квадрант. Реакция радужки в этой зоне на свет не адекватная. Хрусталик незначительно изменен соответственно возрасту. Стекловидное тело почти не изменено, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. ВГД ОД на момент обследования 28 мм рт. ст.

Больной предложена операция по поводу удаления кисты (по классификации А. А. Дмитриевой - киста передней камеры II стадии) типа "жемчужной". В связи с риском возникновения токсического нейроретинита хирургами предложен способ изоляции угла передней камеры раствором 10%-ной медицинской желатины, ранее использованной В. П. Быковым для удаления инородного тела из угла передней камеры Однако, учитывая то, что желатина быстро теряет вязкость при обычной температуре глазного яблока, решено использовать другой протектор - "Healon". После вскрытия роговицы (парацентез) в противоположном квадранте от зоны расположения кисты алмазным лезвием в переднюю камеру введено около 0,6 мл раствора "Healon", особо тщательно заполняя угол передней камеры по всей окружности, 0,3 мл раствора "Healon" введено в пространство между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. В момент введения препарата влага передней камеры дренировалась через парацентез. От использования витреотома решено воздержаться из-за плотной стенки кисты, грубой спайки в зоне роста и обилия неососудов. Эти факторы могли вызвать необратимые осложнения при механическом рассечении стенки кисты. Через тот же парацентез в переднюю камеру введен наконечник Эрбий: ИАГ-деструктора. Рассечена, а потом разрушена киста до самого соединения с корнеосклеральным рубцом (зоны роста) в режиме деструкции мягких тканей. После вскрытия стенки кисты выделившееся содержимое кисты нигде не контактировало с поверхностью радужки и роговой оболочки, отмечалась дифференцируемая "буферная" зона между оболочками передней камеры и содержимым кисты, смешанной с остатками камерной влаги. Они свободно эвакуировались из передней камеры глаза через парацентез роговицы по поверхности вископротектора. После этого произведена смена блока излучателя Эрбий: ИАГ-лазера на аргонкоагулятор без выведения наконечника из передней камеры. В пределах видимости и в зоне роста кисты произведена эндолазеркоагуляция по окружности в три ряда в шахматном порядке в режиме коагуляции. Наконечник эндолазера выведен из передней камеры. После операции из передней камеры удален раствор "Healon". На область парацентеза наложено 2 узловых шва 10-00. Передняя камера восстановлена физиологическим раствором. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика. Монокулярная повязка.

Через 2 дня после операции - состояние правого глаза умеренно удовлетворительно. Гиперемия конъюнктивы, слабый отек роговицы в зоне бывшего контакта кисты. Передняя камера еще неравномерная, но радужка расправлена. Зрачок округлой формы. Реакция на свет та же. ВГД ОД-26 мм рт. ст.

Через 7 дней после операции - ОД слабо раздражен, гиперемия слабо выражена, швы чистые. Отека роговицы нет. Передняя камера умеренно глубокая, влага прозрачная. С помощью трехзеркальной линзы проведен осмотр зоны локализации кисты, отмечено отсутствие кисты с явлениями отечного процесса в зоне роста стенок кисты и проявлением эндолазеркоагулятов в районе рубца склеры и зоны роста. Острота зрения ОД= 0,1 н/к. ВГД ОД-24 мм рт. ст.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Роговица спокойная, рубец спокоен, новообразованный сосуд запустел. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Киста без явлений рецидива. Ложе ее спокойно. По данным УЗИ - явлений проминенции в строму радужки нет. Острота зрения ОД со сф. +1.5= 0,4; ВГД ОД-24 мм рт. ст.

Показаниями способа являются наличие "жемчужной" кисты, содержимое которой способно привести к развитию токсического нейроретинита и к гибели глаза.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения предлагаемого способа возможны удаление "жемчужной" кисты и избежание развития токсического нейроретинита, увеита и гибели глаза. Введение в переднюю камеру вископротектора образует изоляцию между содержимым кисты дренажной зоны угла передней камеры и зрачковой зоны, что позволяет избежать всасывания патологического содержимого кисты при ее опорожнении. Рассечение стенки кисты Эрбий: ИАГ-эндолазером не допускает развития тракционного воздействия на стенки кисты с одномоментным коагуляционным действием на неоваскуляризованные сосуды стенки кисты. Эндолазерная аргонкоагуляция зоны роста кисты позволяет избежать рецидива образования кисты и осложнений в постоперационный период.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в офтальмологии. Производят введение в переднюю камеру вископротектора с заполнением угла передней камеры и зрачковой зоны на всем протяжении. Вскрывают стенку кисты передней камеры Эрбий: ИАГ-эндолазером. Коагулируют зону роста кисты эндолазеркоагулятором. Способ позволяет получить полноценную изоляцию угла передней камеры и зрачковой зоны от содержимого кисты и уменьшить риск возникновения токсического нейроретинита.

Способ удаления "жемчужной" кисты передней камеры, включающий рассечение стенок кисты и эвакуацию содержимого кисты, а также стенок кисты, отличающийся тем, что предварительно в переднюю камеру вводят вископротектор, а разрушение стенок проводят с помощью Эрбий: ИАГ-эндолазера, а после эвакуации стенок коагулируют зону роста кисты с помощью эндолазера.