СПОСОБ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ К РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКЕ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для фиксации любой внутриглазной интраокулярной линзы как в момент имплантации, так и при угрозе ее вывиха в послеоперационный период.

Известно, что целью оперативного лечения катаракты является извлечение помутневшего хрусталика из глаза. Существуют два основных способа экстракции катаракты: экстракапсулярный и интракапсулярный (Егорова Э.В. - Комплексное хирургическое лечение стационарных травматических катаракт с использованием интраокулярной коррекции.//Дисс.... докт. мед. наук, - М., -1979. - С. 56-120).

После успешного хирургического вмешательства по поводу катаракты возникает состояние, называемой афакией. Оптическая коррекция может быть произведена с помощью очков, контактной линзы, операции кератофакии и интраокулярной линзы (Волков В.В. и др. - О показаниях, технике, клинических и реабилитационных аспектах керато- и факопротезирования.// Офтальмологический журнал, - 1979, - 7. - С. 399-403).

Чаще всего линзу укрепляют в области зрачка с помощью так называемой ирисклипс-линзы (ИКЛ). Сам метод имплантации предложен R.J. Schillinger et at. в начале 50-х годов и в дальнейшем модифицирован C.D. Binkhorst, E. Epstein, C.H. Федоровым (Федоров C.H. - Имплантация искусственного хрусталика. // М., -1977. - С. 29-78).

Известно по данным статистики, что у пациентов с ирисклипс-линзой вывих или подвывих интраокулярной линзы является единственным специфическим осложнением послеоперационного периода, обусловленным наличием в глазу такой линзы в 5%-13,6% случаев и составляет примерно одинаковое количество как после удаления старческих, осложненных, врожденных катаракт, так и после удаления травматических катаракт (Федоров С.Н. и др. - Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. // М., -1985. - С. 287-290).

Основной причиной дислокации гаптической части или всей линзы является неадекватный мидриаз при отсутствии спаек между опорными элементами ирисклипс-линзы, радужкой и пограничной мембраной стекловидного тела или задней капсулой хрусталика (Binkhorst C.D. - The iridocapsutar lens and iris cliptens in pseudophakia. // Trans. Amer. Acad; Ophthalmol., - 1973. - P. 589-617).

Некоторыми авторами, во избежание данного осложнения, применяется хирургический метод "дополнительной фиксации", где показаниями служат
- выраженная диафрагмальная функция радужки,
- деструкция стекловидного тела, нарушение целостности его пограничной мембраны.

Методику дополнительной фиксации задней опорной петли проводят в операционной непосредственно после имплантации ИКЛ. Через операционную рану роговицы атравматичную иглу с нитью 10-0 проводят сквозь радужку спереди назад, захватывают заднюю петлю и выводят сзади наперед, стежок должен быть длиной не более 1,5 мм, концы нити завязывают тройным узлом и отсекают непосредственно около узла. Стежок делают в месте проекции дуги задней петли ИКЛ (Федоров С. Н. и др. - Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. Вестник офтальм. // М., - 1985. - С. 287-290). Этот способ взят за ближайший аналог.

В другом случае для обеспечения стабильного положения ИКЛ у больных с травматическим мидриазом фиксацию интраокулярной линзы проводят по методике "кисетного шва", что также позволяет центрировать зрачок, дозировать его диаметр. Но в этом случае предварительно перед имплантацией необходимо провести подшивание ИОЛ и наложение швов на зрачковый край радужки с большим операционным разрезом по роговой оболочке.

Наложение швов на радужку после имплантации ИКЛ сопровождается дополнительными травмирующими вмешательствами в передней камере глаза из-за специфических движений микрохирургического инструментария в виде оказывания давления на внутренние структуры передней камеры, способных вызвать определенные осложнения - отрыв корня радужки, кровотечение, выпадение стекловидного тела, дислокация ИОЛ в переднюю камеру или в стекловидное тело, дистрофию роговицы и прочее. Наложение только одного фиксационного шва на опорный элемент может вызвать децентрацию ИКЛ, а наложение второго или третьего узла на радужку проблематично по техническим причинам. Наличие самого шовного материала в передней камере глаза может способствовать развитию пластического процесса, а в случае контакта его с задней поверхностью роговицы привести и к эндотелиальной дистрофии роговицы.

Таким образом, наложение одной точки фиксации может мало обеспечить надежную фиксацию ИКЛ, а создание большей по количеству и качеству может способствовать проявлениям осложнений со стороны структур передней камеры в виде кровотечения из сосудов радужки и угла передней камеры, отрыва корня радужки, выпадения стекловидного тела при разрыве задней капсулы хрусталика или передней пограничной мембраны стекловидного тела.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение надежной фиксации как переднекамерной, так и заднекамерной ИОЛ в процессе ее имплантации и после ее при угрозе вывиха ИОЛ, а также снижение травматичности оперативного вмешательства.

Технический результат достигается за счет формирования грубой спайки в зоне контакта гаптического элемента или оптической элемента ИОЛ и радужки, с помощью лазеркоагуляции.

Способ осуществляется следующим образом.

Для создания грубых фиксационных спаек в момент имплантации ИОЛ под местной анестезией в условиях операционной после имплантации интраокулярной линзы и через ту же операционную рану вводят наконечник эндолазеркоагулятора и, механически фиксируя зрачковый край радужки к зоне контакта ее с элементом интраокулярной линзы этим наконечником, одновременно проводят лазеркоагуляцию, например к гаптическому или оптическому элементу. В случаях имплантации переднекамерной ИОЛ производят лазеркоагуляцию на передней поверхности радужной оболочки, а при заднекамерной ИОЛ - на задней поверхности. При необходимости через этот же подход вводят дополнительный микроинструмент в виде шпателя или распатера для радужки для создания кольцеобразного захвата радужной оболочкой опорного элемента ИОЛ.

Для образования спаек в послеоперационный период без нарушения целостности оболочек глазного яблока и в связи с возникающей угрозой вывиха или подвывиха ИОЛ после хирургического или медикаментозного вправления ИОЛ на фоне мистического режима через роговицу проводят лазеркоагуляцию радужной оболочки либо в точке контакта с опорным или с оптическим элементом интраокулярной линзы, либо на гаптический элемент в точке фиксации его к оптическому элементу.

Пример 1. Больной Кер-ов 43 лет поступил в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом: правый глаз - последствия контузии глазного яблока II степени, сублюксация травматической катаракты, деструкция стекловидного тела. Острота зрения ОД//ОС=0,02 н/к//0,8; ВГД ОД//ОС=24//20 мм рт. ст Из анамнеза: получил тупую травму правого глаза три года назад при ударе колесом от автомобиля в момент смены автопокрышек. В течение первых трех месяцев зрение ОД нормализовалось до 0,6 и ВГД отмечалось 22 мм рт.ст. Через два года после травмы острота зрения ОД снизилось до 0,2 и ВГД отмечалось 24 мм рт.ст.

После проведенного обследования больному предложена операция по удалению осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, так острота зрения ОС была равна 0,8 и очковая коррекция была бы неадекватной в данном случае.

В операционной под местной анестезией проведен разрез роговицы по классическому подходу в данной операции, цистотомом вскрыта передняя капсула хрусталика и ядро выведено с помощью иглы-гарпуна. Оставшиеся хрусталиковые массы вымыты с помощью аспирации-ирригации. В момент имплантации заднекамерной интраокулярной линзы (модели Т26) произошло смещение задней капсулы хрусталика. Так как она и так была смещена после травмы, вывих произошел в момент операции с минимальным усилием. Имплантация заднекамерной ИОЛ в такой ситуации является противопоказанием из-за большого риска дислокации ИОЛ в стекловидное тело с потерей плоскости опоры. Но, учитывая необходимость интраокулярной коррекции, больному решено имплантировать ирисклипс-линзу после проведения передней витрэктомии выпавшего стекловидного тела, которая и была успешно проведена. Ирисклипс-линза имплантирована пинцетом. Однако не был учтен тот фактор, что после передней витрэктомии образовалась полость за радужным пространством и ИКЛ стала смещаться в стекловидное тело при возникновении мидриаза в момент операции. Это бывает в результате затянувшейся операции, ее большого объема и следовавшему за этим "выбросу" простогландинов. Попытка фиксировать ИКЛ швами к радужке через колобому оказалась затруднительной, так как часть стекловидного тела находилась в этой колобоме радужки и что вызывало скользящий эффект при прошивании радужки и затягивании узла.

Учитывая такое состояние, решено использовать эндолаэерную коагуляцию для образования точек-спаек между радужкой и ИОЛ, чтобы временно зафиксировать положение ИКЛ и потом провести надежную фиксацию шовным материалом. Наконечник эндолазера подведен к зрачковому краю радужки через роговичный оперативный разрез и с задней поверхности осуществлена лазеркоагуляция радужки к внутреннему оптическому элементу интраокулярной линзы. Было нанесено 6 лазерных коагулятов. ИОЛ стала стабильной в положении. Такой оборот процесса показался успешным и тогда было решено продолжить лазеркоагуляцию радужки, но уже образуя спайки на гаптических элементах в трех точках. При механической проверке на прочность образованная фиксация ИОЛ выдержала испытание, и необходимость в наложении швов отпала. Но так как способ для офтальмохирургов данного подразделения был новым и исходный результат мог оказаться неудовлетворительным, решено усилить полученную фиксацию ИОЛ образованием новых более мощных спаек и для этого использовали бимануальную методику: шпателем прижимали радужку к опорному элементу с одной стороны от гаптического элемента ИОЛ, а наконечником эндолазера с другой и в момент обхвата радужки вокруг ножки ИОЛ проводили лазеркоагуляцию. Таким образом, получилось плотное кольцеобразное "сращение" радужки вокруг ножки ирисклипс-линзы на оставшихся трех ножках. После проведения вмешательства наложены непрерывные роговичные швы 10-0, передняя камера восстановлена физиологическим раствором. Повязка.

В результате подобного воздействия интраокулярная линза типа ирисклипс-линзы была фиксирована как на оптическом элементе ИОЛ, так и на гаптическом.

Через два дня ОД - умеренно раздражен, швы чистые, незначительный десцеметит в зоне послеоперационного рубца. Ирисклипс-линза стоит ровно с проявляющимися спаечными коагулятами. Более выраженными оказались те, которые были образованны с помощью бимануальной методикой. На поверхности ИОЛ отсутствовали преципитаты.

Через семь дней после операции ОД - спокоен, швы чистые, роговица спокойная, умеренные выраженные спайки по задней поверхности оптического элемента ИОЛ, умеренно выражены спайки после простого эндолазерного воздействия и сильно после бимануальной методики.

Через 3 месяца после операции ОД - спокоен, роговица спокойная, передняя камера глубокая, ИКЛ стоит ровно и смещения ее нет. Острота зрения ОД=0,4 н/к, ВГД ОД=22 мм рт.ст.

Пример 2. Больной Шв-зев 28 лет обратился в специализированную офтальмологическую больницу с жалобами на ухудшение зрения ОД после подъема тяжестей. Острота зрения ОД//ОС=0,01 н/к//1,0; ВГД ОД//ОС=22 мм рт.ст.

Из анамнеза: два года назад получил проникающее ранение роговицы с внедрением инородного тела внутрь глаза и образованием травматической катаракты. Инородное тело было удалено в специализированном офтальмоотделении по месту жительства. Для экстракции набухающей катаракты направлен в центральное офтальмологическое отделение, где она была удалена и больному имплантирована ирисклипс-линза без подшивания ее к радужной оболочке.

Объективно: ОД - умеренно раздражен, посттравматический рубец роговицы в парацентральной зоне. Передняя камера глубокая, в ней полностью находится ирисклипс-линза с контактом эндотелия. Мидриаз до 6 мм. Задняя капсула хрусталика сохранена. В стекловидном теле взвесь, рефлекс с глазного дна розовый и выражен равномерно.

Учитывая возникшую ситуацию, больному предложена попытка медикаментозного вправления ИКЛ и в случае отрицательного результата провести ее вправление в условиях операционного блока. При этом мидриазе больному с помощью специальных положений головы в течение трех часов была успешно вправлена ИОЛ. В дальнейшем на фоне миотического режима ИКЛ была зафиксирована в области зрачка. Но, учитывая ранее возникшее состояние у больного смещения ИОЛ, решено провести фиксацию ИОЛ с подшиванием. Однако больной от предложенной операции воздержался. Тогда, учитывая опыт в плане эндолазерной фиксации ИОЛ, решено попробовать фиксировать ирисклипс-линзу с помощью аргонкоагуляции через роговую оболочку. В режиме аргонкоагуляции проводили воздействие на зрачковый край радужной оболочки, контактирующий с гаптическим элементом ирисклипс-линзы. В результате этого воздействия отмечали образование спаек радужки с гаптическим элементом в виде частичного захвата радужки вокруг гаптического элемента ИОЛ. Образовано было уже 4 точки фиксации, когда вследствие смещения головы больного лазерное воздействие было оказано на саму ножку в точке ее фиксации к оптическому элементу. В результате этого возник полный обхват гаптического элемента той части радужки, которая контактировала с ножкой ИОЛ (предположительно за счет проведения лазерного луча в самой ножке и проведения коагуляции на радужке, соприкасающейся с этой ножкой).

По окончании этой процедуры получили умеренную фиксацию ИКЛ в 4-х точках и адекватную в 2-х.

Через 2 дня после операции ОД - спокоен, роговица спокойная, передняя камера умеренно глубокая, влага ее прозрачная, ИОЛ стоит ровно и неподвижно. Образуются зоны фиксации в виде слабопигментированных спаек. Острота зрения ОД=0,2-0,3; ВГД ОД=22 мм рт.ст.

Через 7 дней после операции ОД - спокоен, выраженные участки спаек, особенно в зонах, которые были образованы через гаптический элемент ИОЛ.

Через 3 месяца после операции ОД - спокоен, отклонений нет. ИОЛ стоит ровно и полностью фиксирована. Спайки выражены на всех участках. Острота зрения ОД=0,6 н/к; ВГД ОД=22 мм рт.ст.

Способ позволяет получить полноценную и равномерную фиксацию интраокулярной линзы без дополнительной травматизации структур передней камеры и наличия шовного материала в радужной оболочке.

Способ относится к области офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения и лазерного профилактического устранения возможности вывиха интраокулярной линзы из зрачковой области фиксации. Образуют спайки в области контакта опорных элементов с радужной оболочкой с помощью лазеркоагуляции как при оперативном вмешательстве, так и в послеоперационный период. Способ позволяет получить полноценную и равномерную фиксацию интраокулярной линзы без дополнительной травматизации структур передней камеры и наличия шовного материала в радужной оболочке. 5 з.п. ф-лы.

1. Способ фиксации интраокулярной линзы к радужной оболочке, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют путем формирования спаек с помощью лазеркоагуляции в области контакта гаптических элементов или оптического элемента с радужной оболочкой. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что спайки формируют на передней или задней поверхности радужной облочки. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют в процессе имплантации линзы, при этом лазеркоагуляцию проводят через операционный разрез. 4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют при профилактике вывиха линзы, при этом лазеркоагуляцию проводят через роговицу. 5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лазеркоагуляцию осуществляют с помощью эндолазера. 6. Способ по п. 4, отличающийся тем, что лазерное воздействие осуществляют непосредственно на гаптический элемент в точке его фиксации к оптическому элементу.