СПОСОБ ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПО СОСТОЯНИЮ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2005 года по МПК A61B10/00 G01N21/00 G01N21/29 

Изобретение относится к медицине, а именно к патологической анатомии, и может быть использовано для определения жизнеспособности новорожденных 22-27 недель гестации с массой тела до килограмма на основании оценки морфологической зрелости вилочковой железы.

С переходом Российского здравоохранения на новые рекомендованные ВОЗ критерии оценки живо- и мертворождения (приказ МЗ РФ N318 от 04.1992 г.) увеличилось число новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), и несмотря на внедрение новых технологий выхаживания этих детей показатели постнатальной гибели данной категории новорожденных продолжают оставаться высокими и не имеют стойкой тенденции к снижению [8, 9].

Актуальность предлагаемого способа определяется высокой летальностью новорожденных с ЭНМТ, которая тесным образом связана с их низкой жизнеспособностью, зачастую развивающейся в результате внутриутробного инфицирования, ведущего к морфофункциональной незрелости вилочковой железы [3].

При существующих в настоящее время способах оценки зрелости тимуса, в том числе и морфологических, не удается установить его морфофункциональную зрелость.

Известен способ оценки зрелости органов иммунной системы по их органометрическим параметрам и обзорной гистологической картине [4].

Недостатки способа:

1. В 35-41% случаев при внутриутробном инфицировании и осложненном течении беременности эти показатели не изменяются.

2. Данный способ не позволяет диагностировать ранние изменения в органах иммунной системы.

3. Неизвестна точность способа.

Известен способ оценки развития вилочковой железы в онтогенезе по относительному объему коркового и мозгового вещества долек, по динамике изменений количества лимфоцитов и телец Гассала [2, 6, 7].

Недостатки способа:

1. Указанные параметры используются для характеристики становления органов иммунной системы в онтогенезе.

2. Не рассматривается их динамика в условиях патологии.

3. Не приводятся количественные значения параметров для новорожденных с ЭНМТ.

4. Отсутствуют сведения о точности способа.

Наиболее близким по техническому решению к заявленному способу является способ оценки скрытой патологии вилочковой железы у детей грудного и раннего возраста путем определения удельной площади паренхимы, стромы и среднего количества лимфоцитов на 1000 мкм² коры вилочковой железы. В качестве критерия скрытой патологии вилочковой железы предлагается утроенное значение среднего квадратического отклонения определяемых параметров [1].

Недостатки способа:

1. Не используется для оценки жизнеспособности новорожденных.

2. Не используется у новорожденных с ЭНМТ.

3. Требует выполнения сложных морфометрических манипуляций и статистической обработки.

4. Клинические проявления патологии тимуса манифестируют раньше, чем возможность использования этого способа.

5. Не указывается точность способа.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявленном способе.

Техническое решение способа состоит в оценке жизнеспособности новорожденных с ЭНМТ по определению среднего количества телец Гассаля и ретикулоэпителиальных клеток в 10 полях зрения мозгового вещества долек тимуса. При количестве ретикулоэпителиальных клеток более 10, телец Гассаля более 2 состояние вилочковой железы оценивается как зрелое и определяющее в 88% случаев жизнеспособность новорожденного. При количестве ретикулоэпителиальных клеток мозгового вещества долек менее 9 и телец Гассаля менее 2 состояние вилочковой железы оценивается как незрелое, а новорожденный как нежизнеспособный.

Способ осуществляется следующим образом.

Стандартно через 30 минут после гибели новорожденных (раннее вскрытие) материал из вилочковой железы забирается для гистологического исследования. Кусочки тимуса 1,0×1,0 см фиксируются в 12% растворе нейтрального формалина в течение 72 часов. В дальнейшем осуществляется стандартная парафиновая проводка материала, и с блоков на парафиновом микротоме готовят срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашиваются гематоксилином Эрлиха с докраской эозином.

Далее предлагается на гистологических срезах в 10-ти полях зрения с помощью 100-точечной сетки (Г.Г.Автандилов, 1990) при 300-кратном увеличении проводить подсчет количества ретикулоэпителиальных клеток в мозговом веществе долек тимуса и телец Гассаля в 10 полях зрения. При количестве ретикулоэпителиальных клеток более 10, телец Гассаля более 2 состояние вилочковой железы оценивается как зрелое и диагностируется жизнеспособность новорожденных 22-27 недель гестации, а при количестве ретикулоэпителиальных клеток менее 9 и телец Гассаля менее 2 - состояние вилочковой железы расценивается как незрелое и ведущее к нежизнеспособности новорожденного.

Ранее ретикулоэпителиальные клетки использовались при характеристике этапов развития вилочковой железы [7, 8], тельца Гассаля - при характеристике эндокринной функции вилочковой железы [3, 6, 8].

С целью оценки жизнеспособности новорожденных с ЭНМТ по состоянию вилочковой железы ретикулоэпителиальные клетки и тельца Гассаля используются впервые.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предложены количественные критерии оценки жизнеспособности новорожденных с ЭНМТ по определению среднего количества телец Гассаля и ретикулоэпителиальных клеток в 10 полях зрения мозгового вещества долек вилочковой железы.

Отличительные особенности способа.

Предложены количественные критерии оценки жизнеспособности новорожденных с ЭНМТ по состоянию вилочковой железы, когда при количестве ретикулоэпителиальных клеток более 10 и телец Гассаля более 2 состояние вилочковой железы оценивается как зрелое и новорожденный считается жизнеспособным, а при количестве ретикулоэпителиальных клеток менее 9, телец Гассаля менее 2 - вилочковая железа незрелая, а новорожденный нежизнеспособный.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Беременная С., 21 года поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Через 2 часа в результате самопроизвольного прерывания беременности родился живой мальчик массой 610,0 г, длиной 31 см, весоростовым коэффициентом - 19,6. В послеродовом периоде у женщины при бактериологическом исследовании обнаружена кишечная палочка 0-111 с гемолитическими свойствами. Подобный возбудитель выделен из плаценты, легких, подвздошной и ситовидной кишок новорожденного, погибшего в раннем неонатальном периоде при нарастающих признаках дыхательной недостаточности и интоксикации. На аутопсии диагностирована двусторонняя врожденная пневмония и язвенно-некротический энтероколит. В последе выявлен экссудативно-пролиферативный хориоамнионит, базальный децидуит.

Органометрические параметры вилочковой железы: масса (2,35 г), объем (2,5 см³) и линейные параметры (3,2×2,1×0,4 см) соответствовали 25 неделям гестации. По общепринятой методике оценки зрелости, основанной на органометрических параметрах и обзорной гистологической картине, состояние тимуса оценено как зрелое.

Согласно предложенному способу после гибели новорожденного на гистологических срезах вилочковой железы установлено, что среднее количество ретикулоэпителиальных клеток в 10 полях зрения мозгового вещества долек составило - 6, а телец Гассаля - 2, что свидетельствует о структурной незрелости тимуса и подтверждает нежизнеспособность плода. Несмотря на интенсивное лечение, на этиотропную антибактериальную терапию, новорожденный с ЭНМТ погиб в раннем неонатальном периоде при нарастающих признаках дыхательной недостаточности и интоксикации.

Заключение: использование предложенного способа подтвердило нежизнеспособность новорожденного и нецелесообразность проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Пример 2. Беременная З., 32 лет обратилась на консультативный прием в перинатальный центр с жалобами на схваткообразные боли в животе и подтекание околоплодных вод. На основании объективных данных: определение окружности живота, высоты стояния дна матки и данных УЗИ поставлен диагноз: беременность 26 недель. Угрожающие преждевременные роды.

Несмотря на проведенную терапию, произошли преждевременные роды. Родился ребенок массой 895,0 г, длиной тела 37 см, весо-ростовым коэффициентом - 24,2. Антропометрические параметры соответствовали сроку гестации. К концу первых суток жизни отмечено ухудшение состояния новорожденного, нарастала неврологическая симптоматика. Было диагностировано двустороннее кровоизлияние в боковые желудочки головного мозга. Наряду с неврологической симптоматикой появились дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения центрального генеза, которые явились ведущими звеньями танатогенеза.

Согласно предложенному способу, после гибели новорожденного на гистологических срезах вилочковой железы, определялось среднее количество ретикулоэпителиальных клеток мозгового вещества и телец Гассаля. Линейные, объемные и весовые параметры вилочкой железы соответствовали сроку гестации. Среднее количество телец Гассаля составило 4, ретикулоэпителиальных клеток - 14, что по заявленному способу соответствует жизнеспособности новорожденного и состояние вилочковой железы оценивается как зрелое.

Заключение: способ позволил оценить состояние новорожденного как жизнеспособное на основании гистологической зрелости тимуса на органном и тканевом уровнях. Однако новорожденный с ЭНМТ погиб в раннем неонатальном периоде в результате присоединения интеркурентной патологии - двустороннего кровоизлияния в боковые желудочки головного мозга.

Пример 3. Беременная П., 25 лет поступила в стационар для прерывания беременности по медицинским показаниям (миопия высокой степени). Беременность желанная. На основании объективных данных (окружности живота, высоты стояния дна матки), данных акушерского анамнеза и ультразвукового исследования был поставлен диагноз: беременность 23 недели.

В результате индуцированного прерывания беременности извлечен плод массой 740,0 г, длиной 33,0 см, весо-ростовым коэффициентом - 22.4. Данные антропометрические параметры соответствовали сроку гестации. Было сделано заключение: плод 23 недель гестации.

Органометрические параметры плаценты: масса - 205 г, объем - 200 см³ и площадь материнской поверхности - 175 см² - соответствовали 23 неделям беременности.

Линейные параметры вилочковой железы: длина - 2,8 см; ширина 2,2 см и толщина - 0,4 см; масса - 1,77 г, объем - 2,0 см³ соответствовали данному сроку гестации. По общепринятому способу, основанному на определении органометрических параметров и обзорной гистологической картине, состояние вилочковой железы расценено как зрелое.

По заявленному способу среднее количество ретикулоэпителиальных клеток мозгового вещества составило 7; а телец Гассаля - 4.

Заключение: при данных значениях параметров вилочковой железы, определяемых согласно предложенному способу, новорожденный оценен как нежизнеспособный, а вилочковая железа незрелой, т.к. один из параметров, а именно среднее количество ретикулоэпителиальных клеток, ниже установленной нормы.

По заявленному способу исследовано 25 новорожденных с ЭНМТ в сроке гестации 22-27 недель. Данные сведены в таблицу.

ТаблицаСпособ-прототипЗаявляемый способКоличество случаевКол-во новорожденных с незрелым тимусом по способу - прототипуТочность способаКол-во новорожденных с предполагаемой нежизнеспособностью.Подтверждено по заявленному способуТочность способа251456%252288%     Р<0,01

Преимущества заявляемого способа:

1. Даны количественные критерии оценки жизнеспособности новорожденных с ЭНМТ.

2. Прост в исполнении.

3. Позволяет объективизировать причину гибели новорожденного с ЭНМТ, правильно сформулировать патологоанатомический диагноз и эпикриз.

4. Оценить тактику и целесообразность реанимационных мероприятий.

Список литературы

1. Барсуков B.C., Дудка В.Т. Морфологическая диагностика некоторых форм патологии вилочковой железы у детей с помощью морфометрии. // Архив патологии. - 1997. - Т.59. - №2. - С.48-52.

2. Зайратьянц О.В. Гиперплазия тимуса: классификация, вопросы пато- и морфогенеза, место в патологии человека. // Архив патологии. - 1991 г. - Т.53. - №10. - С.3-12.

3. Ивановская Т.Е., Клембовский А.И. Проблемы тканевых пороков развития в детском возрасте. // Архив патологии. - 1988. - №5. - С.79-87.

4. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Диагностические критерии дисхроний развития органов нейроэндокринной, иммунной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. - Иваново, 1995. - 15 с.

5. Торбек В.Э., Юдина Н.А Ультраструктура эпителиоцитов тимуса потомства при изменении гормонального фона в функциональной системе мать-плацента-плод. // Сер.: Медицина. - Вести. Рос. ун-та дружбы народов. - 2000 - №2. - С.45-49.

6. Хлыстова З.С., Шмелева С.П., Калинина И.И., и др. Карта заселения органов иммунной системы эмбриона и плода человека Т- и В-лимфоцитами и начало эндокринной функции тимуса. // Иммунология. - 2002. - №2. - С.80-82.

7. Хлыстова З.С. Становление системы иммуногенеза плода человека, - М.: Медицина, 1987. - 256 с.

8. Effect of antenatal steroid therapy on mortality and morbidity in very low birth weight infants / Doyel L., Kitchen W., Ford G. et all // J. Pediatr. - 1996. - Vol.108. - №2. - P.287-292.

9. Perinatal mortality review; focus on prevention. / Menard M., Bowes W., Hart J. et all // Amer. J.Obstet. and Gynecol. - 1991. - Vol.164. - №1. - P.381.

Изобретение относится к медицине, а именно, к патологической анатомии, и может быть использовано для определения жизнеспособности новорожденных 22-27 недель гестации с массой тела до килограмма на основании оценки морфологической зрелости вилочковой железы. При этом в 10 полях зрения в мозговом веществе долек вилочковой железы подсчитывают содержание телец Гассаля и ретикулоэпителиальных клеток. При количестве ретикулоэпителиальных клеток более 10 и телец Гассаля более 2 новорожденный оценивается как жизнеспособный. При количестве ретикулоэпителиальных клеток менее 9 и телец Гассаля менее 2 - как нежизнеспособный. Способ впервые определяет количественные критерии оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела по состоянию вилочковой железы, позволяет повысить точность и упростить патологоанатомическую диагностику жизнеспособности, объективно оценить тактику и целесообразность реанимационных мероприятий. 1 табл.

Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела путем морфологического исследования вилочковой железы, отличающийся тем, что в 10 полях зрения в мозговом веществе долек вилочковой железы подсчитывается содержание телец Гассаля и ретикулоэпителиальных клеток, при количестве ретикулоэпителиальных клеток более 10 и телец Гассаля более 2 новорожденный оценивается как жизнеспособный, при количестве ретикулоэпителиальных клеток менее 9 и телец Гассаля менее 2 - как нежизнеспособный.