СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТИ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Российский патент 2005 года по МПК A61B10/00 A61B6/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и ревматологии, и может быть использовано для прогнозирования переломов у женщин, больных ревматоидным артритом и не имеющих клинических признаков остеопороза.

Остеопороз - одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, проявляющееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники кости, что обуславливает повышенную ломкость кости и, соответственно, увеличивает риск переломов [Руководство по остеопорозу. Под ред. Беневоленской Л.И.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - С.10].

Известно, что среди больных ревматическими заболеваниями частота остеопороза выше. Так, J.Hooyman отмечает, что относительный риск переломов костей при ревматоидном артрите увеличен в 1,5-2,5 раза [Hooyman J.R., Melton L.J.III, Nelson A. M., O'Fallon W.M., Riggs B.L. Fractures after rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. - 1984. - №9. - P.1353-1361].

Известен способ прогнозирования развития вторичного остеопороза и переломов у женщин, страдающих ревматоидным артритом, включающий определение факторов риска - прием глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов в постменопаузе [Зоткин Е.Г. Остеопороз при некоторых ревматических заболеваниях: Дис...д-ра мед. Наук: 14.00.05/Санкт-Петерб. мед. академ. последиплом. образования. М., 2002. - С.113-114].

В данном способе для оценки влияния ГКС-терапии на развитие компрессионных переломов проводят логистический регрессионный анализ, который показал, что риск развития вертебральных переломов у женщин с ревматоидным артритом, принимавших ГКС-терапию более 12 месяцев, был в 3,67 раза выше, чем в группе пациентов, никогда не принимавших ГКС.

К недостаткам данного способа следует отнести то, что установлено влияние лишь одного изолированного фактора риска развития переломов - прием ГКС и не учтено взаимодействие между собой других факторов риска.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования развития остеопенического синдрома и переломов кости у больных ревматоидным артритом, включающий ультразвуковое измерение плотности костной ткани в области пяточной кости и экспериментальный подбор полиномиальной регрессионной модели, отражающей динамику изменений костной массы по Т-критерию в зависимости от возраста [Зоткин Е.Г. Остеопороз при некоторых ревматических заболеваниях: Дис... д-ра мед. Наук: 14.00.05 / Санкт-Петерб. мед. академ. последиплом. образования. М., 2002 - С.97-98].

Согласно рекомендациям ВОЗ диагноз остеопороз определяли по Т-критерию (отклонение МПКТ от пика костной массы здоровых людей молодого возраста), который должен быть менее -2,5 SD (стандартных отклонений), остеопении от - 1,0 SD до - 2,5 SD [Руководство по остеопорозу. Под ред. Беневоленской Л.И.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - С.139-140]. За норму была принята минеральная плотность костной ткани (МПКТ) выше - 1,0 SD.

Чувствительность распознавания прогрессирования остеопороза в данном способе прогнозирования с помощью такого фактора риска, как длительность заболевания РА, составляет 63,6%.

К недостаткам известного способа следует отнести низкую точность прогноза развития переломов кости, так как способ основан на анализе двух факторов риска - минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в сочетании с возрастом женщины, больной ревматоидным артритом.

К недостаткам известного способа также следует отнести использование ультразвуковой остеоденситометрии, точность которой значительно ниже, чем рентгеновской. Так, работами ряда авторов показано, что результаты ультразвуковой денситометрии пяточной кости не могут быть использованы в качестве предиктора переломов костей [A. Massie, D.M. Reid et al. Screening for osteoporosis: Comparison between dual energy x-ray absorptiometry and broadband ultrasound attenuation in 1000 perimeno-pausal women.//Osteoporosis Int., 1993; 3: 107-110].

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования переломов кости у женщин, больных ревматоидным артритом, не имеющих клинических проявлений остеопороза.

Технический результат заявляемого способа заключается в повышении точности прогноза риска переломов кости у женщин с ревматоидным артритом, учитывающего совокупность общих и специфических факторов риска.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что прогнозирование переломов кости у женщин, больных ревматоидным артритом (РА), включает определение минеральной плотности костной ткани в области пяточной кости и установление возраста больной.

Отличие способа заключается в том, что дополнительно определяют минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника, в шейке бедренной кости, выявляют факторы риска переломов из анамнеза жизни (продолжительность менопаузы, длительность и индекс тяжести заболевания, системные проявления РА, одиночество, прием, доза и продолжительность приема глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов), устанавливают их градации и числовые значения, после чего определяют прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

соответственно, где Х_1-12 - градации и числовые значения факторов риска (X₁- возраст больше 45 лет, Х₂- постменопауза больше 5 лет, Х₃- длительность РА больше 10 лет, Х₄ - индекс тяжести больше 5 баллов, Х₅ - системные проявления РА, Х₆- одиночество, Х₇ - прием ГКС больше 2 лет, X₈ - кумулятивная доза ГКС более 5000 мг; Х₉- минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника по Т- критерию меньше -2,5, Х₁₀- минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости по Т -критерию меньше -2,5; Х₁₁- минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости меньше 0,700 г/см², X₁₂ - минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника меньше 0,900 г/см²). При числовых значениях F₁≥F₂ прогнозируют высокий риск, а при значении F₁<F₂ - низкий риск возможности перелома кости у женщин, больных ревматоидным артритом, не имеющих клинических проявлений остеопороза.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что определяют влияние совокупности как общих, так с специфических, обусловленных ревматоидным артритом, факторов риска развития переломов: возраст женщин старше 45 лет, продолжительность постменопаузы больше 5 лет, длительность ревматоидного артрита больше 10 лет, индекс тяжести ревматоидного артрита больше 5 баллов, системность заболевания, одиночество, длительность приема глюкокортикостероидов более 2-х лет, кумулятивная доза кортикостероидов более 5000 мг, Т-критерий в L2-L4 меньше -2,5, Т-критерий в шейке бедра меньше - 2,5, МПКТ в шейке бедра меньше 0,700 г/см², МПКТ в L2-L4 меньше 0,900 г/см².

Устанавливают градации и числовые значения факторов риска, после чего рассчитывают прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по вышеприведенным формулам. При F₁≥F2 прогнозируют высокий риск возникновения переломов, при F₂>F₁ - риск перелома низкий.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежной областях медицины.

В доступной литературе нами не выявлено способа прогнозирования развития переломов при ревматоидном артрите, учитывающего совокупность общих и специфических факторов риска.

Совокупность приемов предлагаемого способа позволяет повысить точность прогноза переломов кости у женщин, больных ревматоидным артритом, за счет определения специфических и общих факторов риска.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ прогнозирования переломов кости у женщин, больных ревматоидным артритом, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использовании в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. По результатам клинического, лабораторного и рентгенологического обследований и анамнеза жизни обследуемой больной (с ревматоидным артритом) выявляют установленные факторы риска.

Активность ревматоидного артрита оценивают по совокупности клинических (суставной индекс, суставной счет) и лабораторных признаков (скорость оседания эритроцитов в мм/час, уровень гемоглобина в г/л) в баллах [Иванова М.М., Каратеев Д.Е. и соавт. Клинические варианты течения ревматоидного артрита и выбор метода медикаментозной терапии//Клиническая ревматология. - 1994. - №4. - С.25-28].

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита определяют по классификации Штейнброкера, функциональную недостаточность суставов подразделяют на 4 степени тяжести, в зависимости от способности к самообслуживанию, непрофессиональной и профессиональной деятельности [Ревматические болезни: Руководство по внутренним болезням/ Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - С.283-284].

Индекс тяжести ревматоидного артрита устанавливают в зависимости от рентгенологической стадии, функциональной недостаточности, активности заболевания, который оценивают в баллах [Иванова М.М., Каратеев Д.Е. и соавт. Клинические варианты течения ревматоидного артрита и выбор метода медикаментозной терапии// Клиническая ревматология. - 1994. - №4. - С.25-28].

Минеральную плотность костной ткани определяют методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии на аппарате «DPX-JQ» фирмы «Lunar» (США).

Для прогнозирования развития переломов у больных РА был применен метод линейного дискриминантного анализа. С помощью статистических критериев указанного анализа установлены наиболее значимые факторы риска и определены коэффициенты дискриминантной функции [Гланц С. Медико-биологическая статистика. 1999. - 459 с.].

В результате авторами заявляемого способа были выделены существенные признаки, которые в наибольшей степени отличали группу больных с переломами от группы больных без переломов.

В представленной ниже таблице приведены характеристики признаков и коэффициенты дискриминантной функции.

Коэффициенты дискриминантной функции (K1j, K2j) и константы F₁=-38.72 и F₂=-5.41 установлены авторами опытным путем (табл.1).

Таблица 1Факторы рискаГрадацииK1jK2j1. Возраст > 45 лет0-нет, 1-есть-7.274.322. Постменопауза >5 лет0-нет, 1-есть9.773.223. Длительность PA>10 лет0-нет, 1-есть6.302.914. Индекс тяжести >5 баллов0-нет, 1-есть4.253.285. Системность PA0-нет, 1-есть7.413.246. Одиночество0-нет, 1-есть9.663.937. Прием ГКС > 2 лет0-нет, 1-есть32.977.438. Кумулятивная доза ГКС> 5000мг0-нет, 1-есть3.621.359. Т-критерий в L2-L4<-2,50-нет, 1-есть8.961.0810.Т-критерий в шейке бедра<-2,50-нет, 1-есть38.049.0711.МПКТ в шейке бедра<0,700 г/см²0-нет, 1-есть-0.55-0.1112.МПКТ в L2-L4<0,900 г/см²0-нет, 1-есть-0.50-0.19

F₁ - для группы больных с переломами. F₂ - для группы больных без переломов.

Константа для F₁=-38.72; Константа для F₂=-5.41.

Результаты дискриминантных уравнений позволяют прогнозировать развитие переломов у женщин с ревматоидным артритом.

Если значение величины F₁≥F₂, прогнозируют высокий риск возникновения переломов, при F₂>F₂ - риск перелома низкий.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Из анамнеза жизни и заболевания больной ревматоидным артритом выявляют установленные факторы риска. Во время осмотра определяют суставной индекс и суставной счет. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и скорости оседания эритроцитов. На аппарате цифровой рентгеновской графии проводят обследование больных. По рентгеноморфометрическому изображению определяют стадию ревматоидного артрита согласно классификации Штейнброкера. При помощи унифицированных анкет определяют степень функциональной недостаточности. Затем по совокупности клинико-лабораторных данных вычисляют индекс тяжести ревматоидного артрита. Проводят обследование на аппарате "DPX-JQ" фирмы "Lunar" (США). Полученным факторам риска присваивают градации и числовые значения. После чего устанавливают прогностические коэффициенты F₁ и F₂, сравнивают их числовые характеристики и оценивают риск возникновения переломов.

Предложенный способ прогнозирования развития переломов у женщин, больных ревматоидным артритом, поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Больная Н. 1945 г.р. обследована в Центре остеопороза (ЦОП) в 2002 году. При расспросе установлены следующие факторы риска: возраст больной старше 45 лет (X₁=l), длительность постменопаузы больше 5 лет (X₂=l), длительность РА больше 10 лет (Х₃=1), индекс тяжести РА более 5 баллов (Х₄=1), системность РА (Х₅=1), Х₆=0, прием ГКС более 2-х лет (Х₇=1), кумулятивная доза ГКС более 5000 мг (X₈=l), X₉=0, минеральная плотность костной ткани (МПКТ) по Т-критерию в L2-L4 меньше - 2,5 в шейке бедренной кости (Х₁₀=1), МПКТ в шейке бедренной кости меньше 0,700 г/см² (Х₁₁=1). X₁₂=0

F1>F2, риск переломов кости высокий. В 2003 году в возрасте 58 лет у исследуемой больной произошел перелом шейки левой бедренной кости при падении с высоты собственного роста.

Пример 2.

Больная Л. 1938 г.р. Обследована в ЦОП 2002 году. Установлены следующие факторы риска развития переломов: возраст больной старше 45 лет (X₁=1), продолжительность постменопаузы более 5 лет (Х₂=1), длительность РА более 10 лет (Х₃=1), индекс тяжести более 5 баллов (Х₄=1), системность РА (Х₅=1), МПКТ по Т-критерию в позвоночнике меньше -2,5 (Х₉=1), МПКТ в позвоночнике меньше 0,900 г/см² (Х₁₂=1).

F₁<F₂, больная не попадает в группу высокого риска развития переломов. При повторном обследовании в ЦОП и проведении мониторинга остеоденситометрии в 2003 году признаков вторичного остеопороза выявлено не было.

Пример 3.

Больная Г. Обследована в 2001 году. 1950 г.р. Установлены следующие факторы риска развития остеопороза: возраст больной более 45 лет (X₁=1), продолжительность постменопаузы более 5 лет (Х₂=1), длительность РА более 10 лет (Х₃=1), системность РА (Х₅=1), одиночество (Х₆=1), прием ГКС более 2-х лет (Х₇=1), МПКТ по Т-критерию меньше - 2,5 в шейке бедренной кости (Х₁₀=1), МПКТ в шейке бедренной кости меньше 0,700 г/см² (X₁₁=1).

F_i>F₂, риск развития переломов у больной высокий. В 2003 г. произошел спонтанный перелом ребер.

Пример 4.

Больная Л. 1963 г.р. Обследована в 2002 году. Установлены следующие факторы риска развития вторичного остеопороза: продолжительность заболевания более 10 лет (Х₃=1), системные проявления (Х₅=1), МПКТ по Т-критерию в позвоночнике меньше -2,5 (Х₉=1), МПКТ в позвоночнике меньше 0,900 г/см² (Х₁₂=1). Х_{1,2,4,6.7,8,10,11}=0

F₁<F₂, риск развития переломов низкий. При повторном обследовании в ЦОП и проведении мониторинга остеоденситометрии в 2003 году признаков вторичного остеопороза выявлено не было.

Наблюдение за больными с РА осуществлялось с 2000 года в Иркутском областном центре профилактики остеопороза. Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводилась в группе из 126 женщин, больных ревматоидным артритом, точность прогнозирования составила 85,5%. В группе из 58 женщин с ревматоидным артритом и вторичным остеопорозом правильное распознавание составило 100%.

Предлагаемый способ прогнозирования позволяет выделять среди пациентов с ревматоидным артритом лиц, которым угрожает развитие переломов, что делает возможным проведение ранних индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. На основе системы прогнозирования может быть реализована стратегия профилактики развития вторичного остеопороза и переломов кости у больных ревматоидным артритом.

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и ревматологии. Определяют минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника, в шейке бедренной кости, из анамнеза жизни выявляют факторы риска переломов: продолжительность менопаузы, длительность и индекс тяжести заболевания, системные проявления ревматоидного артрита (РА), одиночество, доза и продолжительность приема глюкокортико-стероидных (ГКС) препаратов. Устанавливают их градации и числовые значения: нет фактора риска - признаку присваивают числовое значение «0», есть - «1». После чего определяют прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

где X_1-12 - градации и числовые значения факторов риска (X₁ - возраст больше 45 лет, Х₂ - постменопауза больше 5 лет, Х₃ - длительность РА больше 10 лет, Х₄ - индекс тяжести больше 5 баллов, Х₅ - системные проявления РА, Х₆ - одиночество, Х₇ - прием ГКС больше 2 лет, X₈ - кумулятивная доза ГКС более 5000 мг; Х₉ - минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника по Т-критерию меньше -2,5, Х₁₀ - минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости по Т - критерию меньше -2,5; Х₁₁ - минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости меньше 0,700 г/см², X₁₂ - минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника меньше 0,900 г/см²). При F₁≥F₂, прогнозируют высокий риск, а при значении F₁<F₂ - низкий риск возможности перелома. Способ позволяет повысить точность прогноза риска переломов кости у женщин с ревматоидным артритом, за счет учета совокупности общих и специфических факторов риска. 1 табл.

Способ прогнозирования переломов кости у женщин, больных ревматоидным артритом (РА), включающий определение плотности костной ткани и возраста больной, отличающийся тем, что дополнительно определяют минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника, в шейке бедренной кости, из анамнеза жизни выявляют факторы риска переломов: продолжительность менопаузы, длительность и индекс тяжести заболевания, системные проявления РА, одиночество, доза и продолжительность приема глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов, устанавливают их градации и числовые значения, а именно: нет фактора риска - признаку присваивают числовое значение «0», есть - «1», после чего определяют прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

соответственно, где X_1-12 - градации и числовые значения факторов риска, причем X₁ - возраст больше 45 лет, Х₂ - постменопауза больше 5 лет, Х₃ - длительность РА больше 10 лет, Х₄ - индекс тяжести больше 5 баллов, Х₅ - системные проявления РА, Х₆ - одиночество, Х₇ - прием ГКС больше 2 лет, X₈ - кумулятивная доза ГКС более 5000 мг; Х₉ - минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника по Т-критерию меньше - 2,5, Х₁₀ - минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости по Т - критерию меньше -2,5; Х₁₁ - минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости меньше 0,700 г/см², X₁₂ - минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника меньше 0,900 г/см² и при F₁≥F₂, прогнозируют высокий риск, а при значении F₁<F₂ - низкий риск возможности перелома.