СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И САХАРНОГО ДИАБЕТА Российский патент 2004 года по МПК A61B18/20 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к сосудистой хирургии и эндокринологии, и может найти широкое применение при лечении ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.

В настоящее время для лечения больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей разработаны комплексные методы консервативной терапии и оперативного лечения. Показания к конкретному виду лечения определяются на основании анализа данных о состоянии центральной и региональной гемодинамики, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний и некоторых других критериев, имеющих прогностическое значение.

Однако проблема лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета до настоящего времени остается сложной, что обусловлено следующими факторами:

- невозможностью выполнения у данных больных прямых реваскуляризирующих вмешательств, что связано с поражением дистального артериального русла;

- нарушением регенеративных тканевых процессов, связанных с метаболическими расстройствами при сахарном диабете и иммунодефицитом, что резко повышает риск гнойно-септических осложнений при выполнении таких непрямых реваскуляризирующих вмешательств, как аутогемоинфильтрация по Бытке, реваскуляризирующая остетрепанация, остетомия по Илизарову-Зусмановичу и др;

- полиорганностью поражений (ИБС, злокачественная артериальная гипертензия, диабетическая нефро- и ангиотретинопатия).

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у больных сахарным диабетом, заключающийся в проведении больным по показаниям курса профилактического лечения длительностью 3-4 недели 2 раза в год, предусматривающего внутривенные и внутриартериальные способы введения комплекса лекарственных препаратов, метод реинфузии крови, облученной ультрафиолетовыми лучами аппаратом МД-73 (Б.М. Газетов, А.П. Калинин. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. Москва: Медицина, 1991 г., стр. 115-116).

Лечение данным способом проводили в течение 5 лет. Осложнений во время лечения не зарегистрировано. Положительный эффект отмечен у 98% больных, получавших систематическое лечение.

Однако, как известно, медикаментозные методы лечения обладают существенным недостатком, заключающимся в наличии побочных эффектов.

Известен способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий проведение реваскуляризирующих мероприятий, сочетающих поясничную симпатэктомию с катетеризацией артерии на стороне поражения для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов (там же стр. 119-120).

В известном способе поясничную симпатэктомию рекомендовано сочетать с катетеризацией нижней надчревной артерии на стороне повреждения для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, с некрэктомией или удалением гангренозно-измененных пальцев стопы.

По мнению специалистов только применение поясничной симпатэктомии позволяет у 27,5-52% больных предотвратить ампутацию или отсрочить ее выполнение на несколько лет.

Однако даже при использовании данной методики показания к ампутации конечности устанавливают у 40-50% больных.

При этом абсолютным показанием к плановой ампутации остается ишемия нижней конечности.

Таким образом техническим результатом, на решение которого направлено данной изобретение, является повышение эффективности способа лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, включающем поясничную симпатэктомию с последующей катетеризацией артерии на стороне поражения для внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, согласно изобретению после поясничной симпатэктомии проводят перфорирование костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани, с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-Nd-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт, в импульсном режиме, при этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 секунд, после чего проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме, а катетеризацию осуществляют в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности.

Авторами экспериментально установлено, что именно дополнительное проведение после поясничной симпатэктомии перфорирования костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани, причем нанесение сначала перфорационных отверстий до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга, последующее дополнительное проведение тоннелизации мышц пораженной конечности позволяет значительно повысить эффективность способа лечения.

Это обеспечивается, по мнению авторов, за счет образования в местах вокруг перфорационных отверстий и каналов в мышцах пораженной конечности дополнительной сети мелких артерий, которая с успехом возмещает отсутствие кровотока в пораженной конечности. А наличие сети мелких артерий способствует значительному ускорению нормализации кровотока в пораженной конечности и практически исключает в дальнейшем показания к ампутации, что свидетельствует о повышении эффективности лечения с помощью заявляемого способа.

При этом перфорирование костной ткани и тоннелизация мышц пораженной конечности именно с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения способствует значительному снижению травматичности способа. Это обеспечивается благодаря тому, что лазерное излучение характеризуется кратковременностью, безболезненностью, ассептичностью и хорошо переносится заявляемой категорий больных. Кроме того, в механизме действия лазерной терапии необходимо также отметить его способность повышать сопротивляемость организма, активизировать регенерацию тканей и повышать устойчивость к патогенному действию различных факторов иммунодефицитного состояния, что особенно важно для заявляемой категории больных.

Кроме того, экспериментально выявлено, что выполнение катетеризации именно в коллатераль бедренной артерии в совокупности с осуществлением всей последовательности переходов заявляемого способа позволяет значительно снизить период внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов до 7-10 дней ( для сравнения: в известном способе в течение 2-4 недель 2 раза в год). Это обеспечивается за счет поступления лекарственных препаратов к участкам нижней конечности, страдающим от недостаточного кровоснабжения, в обход пораженного артериального русла, а также за счет исключения еще большего сужения просвета артерии, которое бы вызвала катетеризация самой бедренной артерии.

Авторами также экспериментально установлено, что наилучшие результаты лечения достигаются при проведении перфорирования костной ткани и раздражения костного мозга в течение 5-10 секунд именно с помощью источника ВИЛИ YAG-Nd-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт. в импульсном режиме, а тоннелизации мышц пораженной конечности именно с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме.

После окончания лечения у всех больных отмечены ликвидация симптомов ишемии и венозной гипероксии, повышение степени оксигенации тканей, коррекция метаболического ацидоза, снижение уровня липидов в плазме.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Больному осуществляют поясничную симпатэктомию по любой известной методике, при которой удаляют 2-3 поясничных симпатических ганглия.

После осуществления данной операции больному выполняют перфорирование костной ткани пораженной конечности и тоннелизацию ее мышц.

Для этого с помощью источника высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-Nd лазера с длиной волны 1,064 мкм, световодом диаметром 0,4 мм на пораженной конечности через кожу, мягкие ткани до надкостницы через 3-4 см наносятся перфорационные отверстия. Затем перфорируется костная ткань до костно-мозгового канала, после чего через эти отверстия раздражается костный мозг. Раздражение костного мозга осуществляют с помощью того же световода ВИЛИ с длиной волны 1,064 мкм и мощностью 9-20 Вт в импульсном режиме (длительность импульса от 10 до 60 мс, длительность паузы от 10 до 60 мс). Вариантов нанесения перфорационных отверстий может быть несколько: а) от бедра до стопы, обходя места локализации нервных пучков; б) на протяжении всей голени и на проксимальном и дистальном участках бедра; в) на протяжении бедра и проксимальном и дистальном участках голени; г) на проксимальном и дистальном участках бедра и голени; д) на протяжении голени; е) на протяжении бедра; ж) на дистальном и проксимальном участках голени; з) только на дистальном и проксимальном участках бедра.

В случае нанесения перфорационных отверстий на протяжении бедра и/или голени расстояние между ними может быть при необходимости увеличено. При этом для формирования отверстий в мышечной ткани (тоннелизация мышечной ткани) могут быть использованы как эти же перфорационные отверстия, так и другие, самостоятельно выполненные в мышечной ткани на свободном поле пораженной конечности.

Формирование каналов в мышечной ткани (тоннелизация мышечной ткани) осуществляется с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм. Мощность используемого излучения при этом составляет от 2 до 10 Вт в импульсном режиме (импульс 3 мс, пауза 2 мс). Используют световод диаметром 0,6 мм.

Формирование каналов в мышечной ткани (тоннелизацию мышечной ткани) осуществляют следующим образом.

Пункционно, через инъекционную иглу волновод вводится в мышечную ткань пораженной конечности. При включении источника лазерного излучения волновод продвигается вдоль конечности по мышцам на расстояние от 5 до 15 см. Расстояние между местами введения волновода 2-5 см. Каналы формируются по окружности пораженной конечности за исключением зон проекции сосудисто-нервных пучков. Верхняя граница воздействия проходит выше места окклюзии магистрального кровотока.

Больной, которому наносятся перфорационные отверстия и формируются каналы в мышечной ткани, во время процедуры находится в положении лежа на животе.

Отверстия наносятся с наружной и внутренней стороны пораженной конечности, причем перфорационные отверстия наносятся попарно. Места локализации нервных пучков обходятся.

После осуществления перфорирования и формирования каналов в мышечной ткани больному выполняют катетеризацию коллатерали бедренной артерии также любым известным способом для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов.

Внутриартериальную инфузию осуществляют следующим образом: через катетер, установленный в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности, больному строго дозированно непрерывно в течение 7-10 суток вводят вазоактивные препараты. Предпочтение отдают препаратам ПГ Е2. Используются также пентоксифилин, актовегин, гепарин, антибиотики с преимущественно остеотропной точкой приложения. Также артериально ввдятся микродозы инсулина. Применение данных мероприятий позволяет уже через несколько суток добиться купирования манифестирующих проявлений гнойной инфекции и относительного отграничения зоны некроза.

В качестве критериев эффективности проведенной терапии используются клинические критерии: субъективное ощущение у больного потепления стоп и улучшение тактильной чувствительности пальцев стоп, увеличение дистанции безболевой ходьбы, уменьшение интенсивности болевого синдрома, заживление некротических дефектов.

В качестве объективного критерия для оценки эффективности проведенного лечения используется лазерная доплерофлоуметрия, которая позволяет оценить состояние тканевой перфузии исходно до лечения, а также после проведения каждого этапа комплексной терапии.

Способ подтвержден примерами.

Пример 1. Больной Д. 64 года. Диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия бедренных артерий. Ишемия конечности слева 2А ст., справа 4 ст. по Фонтэн. Больному осуществлена поясничная симпатэктомия, в процессе которой удалено два симпатических ганглия.

Затем с помощью источника ВИЛИ YAG-Nd лазера с длиной волны 1,064 мкм на пораженных конечностях выполнено на протяжении от бедра до стопы через каждые 3-4 см через кожу и мягкие ткани до надкостницы, а затем до костно-мозгового канала множество перфорационных отверстий. Через каждое выполненное перфорационное отверстие осуществлено раздражение костного мозга в течение 5 секунд. Раздражение костного мозга осуществлено с помощью того же источника ВИЛИ при мощности 9 Вт в импульсном режиме (длительность импульса 10 мс, длительность паузы 10 мс). После этого выполнено формирование дополнительных каналов - тоннелизация мышц голени пораженной конечности. Тоннелизация мышц осуществлена следующим образом. Пункционно, через инъекционную иглу волновод вводился в мышечную ткань пораженной конечности. После включения источника лазерного излучения ( диодный лазер с длиной волны 805 нм, мощность излучения 10 Вт в импульсном режиме: импульс - 3 мс, пауза 2 мс) волновод, диаметром 0,6 мм продвигался вдоль конечности по мышцам на расстояние от 5 до 15 см. Расстояние между местами введения волновода 2-5 см. Каналы сформированы по окружности за исключением зон расположения проекций сосудисто-нервного пучка. Верхняя граница воздействия проходила выше места окклюзии магистрального кровотока. Для формирования дополнительных каналов в ряде случаев использовались ранее выполненные перфорационные отверстия. В остальных случаях тоннелизация мышц осуществлялась на участках конечностей, свободных от перфорационных отверстий. Отверстия (перфорационные и дополнительные в мышцах) наносились с наружной и внутренней стороны конечностей, причем перфорационные отверстия наносились попарно. В качестве основного метода ангиотропной, метаболической и антибактериальной терапии у данного больного проведена непрерывная внутриартериальная инфузионная терапия через катетеры, установленные в коллатералях бедренных артерий пораженных конечностей. Введение препаратов осуществляли строго дозированно и пролонгированно в течение 10 суток, что позволило добиться высокой концентрации препаратов в тканях конечностей, особенно в дистальных их отделах. Для введения использовались препараты ПГ-Е2. Больному также артериально вводились микродозы инсулина. Через 7 суток купированы манифестирующие проявления гнойной инфекции и отграничены зоны некроза, улучшились клинические проявления болезни.

Послеоперационное течение гладкое. Через две с половиной недели степень ишемии регрессировала хоть незначительно, но уверенно.

Пример 2. Больная 64 г. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Стеноз подвздошной артерии голени слева. Окклюзия переднебедренной артерии справа. Ишемия конечностей 2А справа, 4А слева. Сахарный диабет. Последовательность выполнения операционных переходов аналогична приведенным в примере 1, за исключением протяжения выполнения перфорационных отверстий в костной ткани и дополнительных каналов в мышцах, которые осуществлены на протяжении бедра и проксимальном и дистальном участках голени. Оборудование и режимы по примеру 1. Время раздражения костного мозга 10 секунд.

Катетеризацию коллатералей бедренных артерий осуществляли с введением антибиотиков с преимущественно остеотропной точкой приложения и пентоксифилина. Также артериально больной вводились микродозы инсулина.

Через 6 суток наблюдалось купирование манифестирующих проявлений гнойной инфекции и отграничение зон некроза. Улучшились клинические проявления: появилось потепление стоп и улучшилась тактильная чувствительность пальцев стоп, увеличилась дистанция безболевой ходьбы, уменьшилась интенсивность болевого синдрома. Контрольные обследования через два месяца подтвердило хорошие результаты операции.

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, эндокринологии. Способ включает поясничную симпатэктомию. Затем проводят перфорирование костной ткани через кожу и мягкие ткани высокоинтенсивным лазерным излучением длинной волны 1,064 мкм в импульсном режиме. При этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы. Затем перфорируют костную ткань до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 секунд. После этого проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм в импульсном режиме. Осуществляют катетеризацию в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности для внутриартериальной индукции лекарственных препаратов. Способ снижает травматичность.

Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, включающий поясничную симпатэктомию с последующей катетеризацией артерии на стороне поражения для внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, отличающийся тем, что после поясничной симпатэктомии проводят перфорирование костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-ND-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт, в импульсном режиме, при этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 с, после чего проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме, а катетеризацию осуществляют в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности.