СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении патологии ободочной и слепой.

Оперативное лечение таких видов патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки, как новообразования, в особенности злокачественные, сегментарные некрозы, ранения, во многих случаях требуют резекции илеоцекального угла и ободочной кишки вплоть до гемиколонэктомии справа и более обширных резекций толстой кишки. В зависимости от ситуации, такие операции могут быть закончены наложением первичного тонкотолстокишечного анастомоза, наложением илео-, колостомы или их сочетанием. Противопоказанием для первичной реконструктивной операции считают наличие условий, способствующих повышению риска несостоятельности швов как анастомоза, так и культей соединяемых отрезков кишок и других осложнений.

Частота несостоятельности швов анастомоза в зависимости от условий (осложнения злокачественных новообразований, травматические повреждения толстой кишки) колеблется от 5% до 57,1% (Алиев С.А., 1998; Куликов Е.П. и соавт., 2001; Хавина Е.М. и соавт., 2000), а летальность достигает 77,8% (Гурин Н.Н. и соавт., 1989). Несмотря на это, многие авторы рекомендуют первичную илеотрансверзостомию, как предпочтительную процедуру, в том числе на фоне осложненного рака слепой и ободочной кишок (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Яицкий Н.А. и соавт., 2001).

Известны способы тонко-толстокишечных анастомозов по типу конец в бок с инвагинацией культи тонкой кишки в просвет толстой (Витебский Я.Д., 1991, Юхтин В.И., 1988). К недостаткам этих способов необходимо отнести риск несостоятельности швов культи толстой кишки и швов анастомоза в связи с травматизацией краев культей и раны толстой кишки при формировании их и колотомии; отсутствием сопоставления однородных гистологически тканей и заживлением анастомоза по типу вторичного, с развитием анастомозита в ближайшем послеоперационном периоде и стеноза анастомоза в отдаленном.

Учет особенностей строения стенок тонкой и толстой кишкок при их анастомозировании является важным условием для разработки новых способов оперативного лечения заболеваний правых отделов толстой кишки (Шаров В.А., 1996).

Известен способ тонко-толстокишечного анастомоза В.И.Жесткова, который взят в качестве прототипа. Автором он описан следующим образом. «С целью облегчения формирования анастомоза и асептичности операции, перед отсечением по уровню резекции подвздошная и поперечно-ободочная кишки прошиваются аппаратом УО-40 и пересекаются между рядами швов. Культя поперечно-ободочной кишки ушивается отдельными узловыми швами Пирогова-Матешука. Культю подвздошной кишки берут на швы-держалки. На протяжении 3,0-3,5 см от границы резекции мобилизуют конец тонкой кишки от сосудов брыжейки. Отступив на 0,5 см от механического шва, рассекается серозно-мышечная оболочка до подслизистой основы, при этом за счет тонуса мышечной оболочки подслизистый слой оголяется на ширину 0,5-0,7 см. На расстоянии 6-8 см от ушитого конца толстой кишки с противобрыжеечного края стенка кишки берется на швы-держалки, расстояние между которыми 2,5-3,0 см. В этом месте отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку кишки площадью 2,5-4,0 см. Приступают к наложению тонко-толстокишечного анастомоза, выполняемого по типу конец в бок.

Накладывают задний ряд швов: на толстой кишке шов проходит через край серозно-мышечной оболочки, на тонкой - отступив от рассеченной серозно-мышечной оболочки на 2,5 см. При этом швы располагают таким образом, чтобы брыжеечная часть тонкой кишки оказалась на середине задней полуокружности будущего соустья. После наложения 5-6 швов производится их поочередное завязывание. Внутренний ряд швов анастомоза накладывается кетгутом №00-000 на кишечной игле или кетгутовой нитью на атравматической игле. Длина нити 40-50 см. Сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза. Кетгутовая нить протягивается наполовину и завязывается. Таким же образом обрабатывается и левый угол анастомоза. После этого, одной из нитей правого угла анастомоза (вторая нить служит держалкой в это время) сшивается подслизистый слой задней стенки соустья до его середины непрерывным швом с шагом в 2 мм. Затем одной из нитей левого угла анастомоза сшивают оставшуюся половину задней стенки соустья. Нити слегка стягиваются и завязываются. Линия шва обрабатывается спиртовым раствором хлоргекседина. Тонкими ножницами вскрывается просвет культи тонкой кишки. Отступив на 1-2 мм от кетгутового шва, пересекается задняя, затем - передняя стенка кишки. После, отступив от кетгутового шва на 1-2 мм, вскрывается просвет толстой кишки на протяжении 18-20 мм. При кровотечении из складок слизистой толстой или тонкой кишок накладываются отдельные кетгутовые гемостатические швы. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем и левой полуокружности анастомоза. Наружный ряд швов передней полуокружности анастомоза накладывается отдельными узловыми серозно-мышечными швами узелками вовнутрь: на толстой кишке прошивается серозно-мышечная оболочка, отступив от края ее рассечения на 0,5 см, с выколом у края. На тонкой кишке шов проходит через серозно-мышечную оболочку, отступив от линии внутреннего шва на 2,5-2,8 см. Наложение швов чередуется (справа налево). Последний шов накладывается на середине анастомоза. Для окончательного формирования клапана по верхнему и нижнему краю анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы на стенку толстой кишки. В месте, где состыковываются стенки толстой и тонкой кишок, накладывается шов, проходящий через серозно-мышечные оболочки».

К недостаткам метода относится следующее.

1. Мобилизация тонкой кишки на протяжении 3-3,5 см приводит к ишемизации ее культи и ухудшению заживления анастомоза, повышению риска несостоятельности швов, появлению участков ишемического некроза.

2. Травматизация ободочной кишки за счет иссечения лоскута серозно-мышечного футляра на противобрыжееечном крае повышает степень воспалительной реакции и риск повреждения стенки кишки в связи со значительной вариабельностью ее строения и толщины, увеличивает время операции.

3. При наложении швов на серозно-мышечные футляры кишок происходит сопоставление серозной оболочки тонкой кишки и выделенного подслизистого слоя толстой кишки, что приводит к сопоставлению неоднородных гистологических слоев и ухудшению условий, и увеличению срока заживления.

4. В связи с вышеуказанным, заживление анастомоза происходит по типу вторичного с развитием анастомозита. Только в сроки от 30 до 60 суток после операции превалируют процессы репаративной регенерации.

Изучение динамики морфологической картины инвагинационного арефлюксного клапана в области илеотрансверзоанастомоза в сроки до 12 месяцев после операции свидетельствует о наличии дистрофических и дегенеративных изменений в структуре клапана с постепенной нормализацией морфологии слизистой. Общий срок заживления анастомоза, изученный автором в эксперименте, составляет не менее 60 суток.

Новизна предлагаемого способа состоит в сокращении сроков заживления и повышении надежности анастомоза, отказа от дополнительной декомпрессии зоны анастомоза, путем создания условий для заживления путем первичного натяжения: использование микрохирургических оперативных приемов на этапах, связанных с манипуляциями на стенках кишок, в том числе минимальной травматизации кишечной стенки при рассечении микрохирургическим лезвием, точном сопоставлении гистологически однородных тканей краев ран культи и анастомоза без деформации и интерпозиции тканей. Результатом является быстрая эпителизация, высокий герметизм анастомоза и механическая прочность, надежно предупреждающие такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов и анастомозов, стеноз анастомозов, внутрибрюшные гнойные осложнения.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят том, что в предлагаемом способе проводят формирование культей тонкой и толстой кишки путем отсечения не далее, чем в 1-2 мм от уровня мобилизации; культю ободочной кишки ушивают и анастомоз формируют двумя рядами непрерывных непроникающих швов, сопоставляя встык края ран подслизистой основы и серозно-мышечного футляра. При этом колонотомическое отверстие для анастомоза формируют после ушивания культи в 3 этапа, разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу остро, мышцу ленты - тупо вдоль волокон.

Способ осуществляют следующим образом. После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и определения возможности оперативного лечения, выполняют резекцию толстой кишки в необходимом объеме с терминальным отделом подвздошной кишки. При этом пересечение подвздошной и толстой кишки производят микрохирургическим лезвием. Следующие этапы операции проводят под оптическим увеличением 6-10 крат. Культю ободочной кишки ушивают двумя рядами непрерывных непроникающих швов, сопоставляя первым рядом края раны подслизистой основы слизистой оболочки и серозно-мышечного футляра кишки. Формирование анастомоза начинают с рассечения микрохирургическим лезвием серозной оболочки вдоль середины свободной тении, в 1-2 см от шва культи, на длину, определяемую по формуле πd/2, где d - диаметр тонкой кишки. Мышечные волокна тении разъединяют тупо. Начинают формировать заднюю губу анастомоза, соединяя серозно-мышечные футляры непрерывным швом. Затем рассекают слизистую оболочку и накладывают внутренний непрерывный непроникающий шов, сопоставляя встык края ран подслизистой основы с переходом на переднюю губу. После этого аналогичным швом сшивают серозно-мышечный футляр передней губы анастомоза. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо. Дополнительную декомпрессию зоны анастомоза и просвета кишки не проводят.

Способ осуществлен в эксперименте на 15 нефиксированных трупах людей и 15 кроликах. В экспериментах на трупах людей механическая прочность анастомозов, изученнная методом гидропрессии составила 125-170 мм рт.ст., в среднем - 140,8 мм рт.ст.

В хронических экспериментах на кроликах выполнено формирование анастомозов с последующим изучением их заживления и функции. В ранние сроки не отмечено гнойных внутрибрюшных осложнений и нарушения эвакуаторной функции. Механическая прочность анастомозов составила от 125 до 190 мм рт.ст. Заживление анастомоза происходило по типу первичного. В течение 4-6 суток происходила эпителизация анастомоза на всем его протяжении. В отдаленные сроки после операции не было признаков стеноза анастомозов и анастомозита.

В клинике способ осуществлен у 3 больных со злокачественными новообразованиями слепой (2) и восходящей (1) кишок. Во всех случаях была выполнена гемиколонэктомия справа и илеотрансверзостомия по предлагаемому способу. В послеоперационном периоде отмечено раннее восстановление перистальтики и пассажа по кишечнику. Не было осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза, анастомозита, что подтверждено ранней фиброколоноскопией и ирригоскопией в сроки 12-17 суток. К 12 суткам анастомоз полностью эпителизирован, без признаков сужения, в зоне анастомоза, при прохождении перистальтической волны стенки его равномерно полностью смыкаются. В отдаленные сроки до 16 месяцев отсутствовали признаки анастомозита и стеноза анастомоза. При фиброколоноскопии в сроки до 2-х лет анастомоз без признаков сужения, перистальтика стенок в зоне анастомоза сохранена.

Примеры практического применения.

1. Больная К., 46 л. 15.10.99 г. гемиколоноэктомия справа, илеостомия по поводу аденокарциномы слепой кишки (T₃N₁M₀). 2.06.00 г. деилеостомия, илеотрансверзостомия по предлагаемой методике. Послеоперационный период гладкий. Перистальтика через 7 часов, отхождение газов через 50 часов, стул - через 66 часов. Фиброколоноскопия на 12 сутки после операции: анастомоз полностью эпителизирован, функционирует, края анастомоза при прохождении перистальтической волны равномерно и плотно смыкаются; гиперемии, отека анастомоза нет. Через 7 месяцев при колоноскопии анастомоз функционирует, без признаков стеноза.

2. Больная 3., 61 г., история болезни №9026/215. Находилась на лечении с диагнозом:

Основной: слизеобразующая аденокарцинома слепой кишки T₄N₁M₀;

Осл. Гипохромная анемия средней степени тяжести (Hb 78 г/л, анизоцитоз ++, гипохромия +). Фон. Хронический колит.

Соп. Мочекаменная болезнь. Вторичный калькулезный пиелонефрит. ХПН I ст. Хронический гастрит вне обострения. Вторичная артериальная гипертония.

25.12.00 г. операция: верхнесреднесрединная лапротомия, ревизия органов брюшной полости, гемиколонэктомия справа, подвздошная и поперечная ободочная кишки пересечены микрохирургическим лезвием, сформирован илеотрансверзоанастомоз конец в бок по предлагаемой методике. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Восстановление перистальтики через 30 часов, отхождение газов через 64 часа. Фиброколоноскопия на 17 сутки после операции анастомоз функционирует без признаков анастомозита. Контрольная колоноскопия через 16 месяцев после операции: функционирующий илеотрансверзоанастомоз без признаков анастомозита и стеноза.

Таким образом, предлагаемый способ лечения значительно ускоряет заживление анастомозов и обеспечивает надежную профилактику осложнений.

Литература

1. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки. // Хирургия, - 1998 - №2. - С.21-25.

2. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин А.С., Марченков А.Д. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки. // Хирургия. - 1999. - №5. - С.37-40.

3. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. // Челябинск. - Южно-Уральское книжное издательство. - 1991. - 303 с.

4. Гурин Н.Н., Вовк В.И. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях илеоцекального отдела и восходящей ободочной кишки. // Военно-медицинский журнал. - 1989. - №2. - С.25-28.

5. Жестков И.В. Арефлюксный илеотрансверзоанастомоз после правосторонней гемиколэктомии. // Автореферат дисс. канд. мед. наук - Томск. - 1998 г. - 11 с.

6. Куликов Е.П., Сажин В.П., Бубликов И.Д. и др. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов. // Российский онкологический журннал. - 2001. - №1. - С.29-32.

7. Хавина Е.М., Осмоловский С.В., Горох О.В. и др. Хирургическое ленчение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью. // Вестник хирургии им. Н.И.Грекова. - 2000. - Т.159. - №4. - С.37-39.

8. Шаров В.А. Морфологическая характеристика мышечной оболочки и сфинктеров ободочной кишки. // Автореферат дисс. доктора мед. наук. - М. - 1996 г. - 38 с.

9. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. - М.: Медицина, 1988. - 317 с.

10. Яицкий М.А. Рак толстой кишки, осложненный воспалительным процессом и перфорацией. // Вестник хирургии им. Н.И.Грекова. - 2001. - Т.160. - №1. - С.92-96.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки. Производят отсечение кишки не далее 1-2 мм от уровня мобилизации. Производят ушивание культи ободочной кишки и формирование анастомоза двумя рядами непрерывных швов, сопоставляя встык края ран подслизистых основ и серозномышечных футляров. Формируют колонотомическое отверстие для анастомоза после ушивания культи в 3 этапа, разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу остро, ленту - тупо вдоль волокон. Способ обеспечивает герметичность анастомоза, ускорение сроков заживления.

Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки, заключающийся в удалении слепой и резекции ободочной кишок с закрытием просвета культи ободочной кишки и наложением тонкотолстокишечного анастомоза по типу конец в бок двухрядным кишечным швом, отличающийся тем, что отсечение кишки производят не далее 1-2 мм от уровня мобилизации, производят ушивание культи ободочной кишки и формирование анастомоза двумя рядами непрерывных швов, сопоставляя встык края ран подслизистых основ и серозномышечных футляров; колонотомическое отверстие для анастомоза формируют после ушивания культи в 3 этапа, разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу остро, ленту - тупо вдоль волокон.