СПОСОБ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА Российский патент 2001 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при операциях на тонкой кишке.

Восстановление проходимости тонкой кишки является одним из показателей эффективного проведенного хирургического вмешательства. Для восстановления проходимости тонкой кишки используются различные виды межкишечных соустьев по типу "бок в бок", "конец в бок", "конец в конец", по способу их наложения как эвертированные, так и инвертированные с применением различных видов швов. Несмотря на многочисленные способы наложения межкишечных соустьев частота несостоятельности анастомозов остается высокой (А.П. Власов, 1991).

Противоречивость результатов, полученных многими авторами при изучении различных способов наложения анастомозов при различной патологии тонкого кишечника, позволяет сделать вывод о недостаточной изученности этого вопроса как в эксперименте, так и в клинике.

В результате проведенного анализа выявлены следующие положения:
1. Несмотря на положительные результаты применения однорядного шва при создании энтероанастомозов, он опасен тем, что прорезывание хотя бы одного шва может привести к недостаточности анастомоза и перитониту.

2. Наложение двух- и трехрядных швов в абдоминальной хирургии, обладает рядом существенных недостатков: приводит к дополнительной травме, нарушению перистальтики, сужению просвета соустья, образованию пристеночных абсцессов, кишечная рана заживает вторичным натяжением, возможно вторичное инфицирование брюшной полости.

Основными факторами, неблагоприятно влияющими на репаративные процессы в области швов межкишечного анастомоза, являются нарушения кровообращения в анастомозируемых отрезках и нарушение гемоциркуляции непосредственно в зоне соустья (Г.И.Воробьев, Я.В.Минц, 1989).

В настоящее время нет единого мнения относительно глубины захвата слоев стенок кишки: при сквозных швах отмечается "фитильное" проведение инфекции нитками швов из просвета кишки на серозную поверхность.

При субмукозном шве вследствие ее подвижности создаются условия для образования диастаза и заворачивания подвижных краев слизистой, поэтому заживление идет вторичным натяжением (А.Г.Земляной, М.Н.Хорошилов, Г.В. Левашова, 1989).

Сведения, приводимые в литературе, не дают исчерпывающего ответа на применение той или иной методики кишечного соустья, что имеет важное значение как при относительно здоровой стенке, так и при измененной стенке кишки, особенно при снижении склеивающей способности брюшины (М.Г.Ахмадудинов 1992).

Известен способ наложения однорядного эвертированного анастомоза по типу "конец в конец" предложенный А.П.Власовым 1992, который заключается в следующем: на сшиваемых отрезках кишки производится демукозация с последующим наложением однорядного эвертированного анастомоза.

Недостатками способа является:
1. Травматизация стенки кишки в результате демукозации и инфицирование подслизистой основы в области сшиваемых отрезков, что ведет к воспалению и вторичному заживлению.

2. При прорезывании одного шва может наступить недостаточность анастомоза с инфицированием брюшной полости.

3. Сложность технического исполнения.

Известен способ наложения энтероаностомоза по типу "конец в конец", предложенный М.Г.Ахмадудиновым (1992), который заключается в следующем:
на оба конца анастомозируемой кишки накладывают непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, причем нити швов проходят в косом направлении. Сшитые участки кишки вворачиваются внутрь соустья.

Недостатками способа является:
1. Трудность в техническом исполнении.

2. Заживление происходит вторичным натяжением за счет вворачивания сшитых участков в просвет кишки.

В качестве прототипа взят способ энтеро-энтероаностомоза по типу "конец в конец", предложенный И.Д.Кирпатовским (1964), с применением микрохирургической техники, при котором анастомоз осуществлялся с использованием двух рядов швов, которые накладываются отдельно на подслизистую основу и серозно-мышечный слой.

На подслизистую основу накладывается непрерывный матрацный шов без захвата слизистой оболочки. На серозно-мышечный слой накладываются узловые швы.

Приведенный способ кишечного анастомоза по типу "конец в конец" при проведении реконструктивных операций на тонком кишечнике имеет четкие показания и в настоящее время применяется в хирургической практике.

Однако, как показали последующие исследования, способ является трудоемким, что удлиняет время проведения оперативного приема, травматичен для стенки кишки, так как приходится выделять подслизистую основу для наложения первого ряда швов. Между первым и вторым рядом швов образуется остаточная полость, которая впоследствии может стать причиной возникновения нежелательных осложнений в виде образования гематом, пристеночных абсцессов, приводящих к несостоятельности швов анастомоза.

Предлагаемый способ обеспечивает повышение герметичности анастомоза, полную анатомическую адаптацию слоев, сохранение формы и размеров просвета кишечной трубки.

Новизна способа заключается в том, что формируемый анастомоз позволяет полностью анатомически сопоставить все слои стенки кишки за счет формируемого однорядного двухэтажного непрерывного микрохирургического шва. Происходит это за счет тех существенных отличий, которые заключаются в том, что на резецируемую часть тонкой кишки накладывают кишечный жом, рассекают только серозно-мышечный слой и подслизистую основу по брыжеечному краю приводящих и отводящих отрезков кишки, формируют заднюю губу анастомоза однорядным двухэтажным непрерывным микрохирургическим швом без захвата слизистой, аналогично без захвата слизистой формируют переднюю губу анастомоза и производят перитонизацию брыжеечного края брюшиной на ножке, взятой от брыжейки.

Швы накладывают с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала 6/0-7/0, оптического увеличения операционного микроскопа 10х. Данный способ энтеро-энтероаностомоза по типу "конец в конец" может быть применен при проведении реконструктивных операций на тонкой кишке.

Техника исполнения: после мобилизации резецируемого участка накладывают салазковый кишечный жом на резецируемую часть так, что брыжеечные края противоположных участков сопоставляются друг с другом, удаленность жома от края брыжейки 0,5 см, на полуокружности кишки по брыжеечному краю рассекают серозно-мышечный слой и подслизистую основу. Слизистую не рассекают. Противоположные дистальные и проксимальные участки сшивают микрохирургическим однорядным двухэтажным непрерывным швом, который позволяет сопоставить все слои стык в стык (см. фиг. 1). Производят резекцию мобилизованного участка с последующим формированием передней губы анастомоза микрохирургическим однорядным двухэтажным непрерывным швом, расстояние между стежками 1-2 мм. После наложения анастомоза производят перитонизацию брыжеечного края брюшиной на ножке, взятой от брыжейки с фиксацией ее узловыми микрохирургическими серо-серозными швами (см. фиг. 2-5).

Пример конкретного исполнения.

Выполнено 54 эксперимента на беспородных собаках и секционном материале трупов людей.

На экспериментальном материале выполнялся анастомоз по типу "конец в конец" с формированием задней губы анастомоза без вскрытия просвета кишки с применением микрохирургического однорядного двухэтажного непрерывного кишечного шва.

Во всех экспериментальных сериях использовали микрохирургическую технику и инструментарий, операционный микроскоп фирмы "ASCO".

Проводилась среднесрединная лапоротомия по общепринятой методике, под общим обезболиванием раствором тиопентала натрия. В операционную рану выводилась тонкая кишка, проводилась мобилизация тонкой кишки с последующим наложением энтероанастомоза по типу "конец в конец" по предложенному способу. Операционная рана ушивалась наглухо. В послеоперационном периоде животные вели себя активно. Осложнений, связанных с наложением анастомоза, не было. Антибиотики не назначались. Сроки наблюдения 1,3,7,10,14,30 суток. Эвтаназия осуществлялась токсическими дозами тиопентала натрия. Результаты оценивались клинически, путем изготовления гистологических аппаратов, гидропрессией.

Макроскопически не отмечалось деформации трубки кишки в зоне анастомоза.

Гистологически отмечается полное анатомическое сопоставление всех сшиваемых слоев стенки кишки. Признаки травматического воспаления к третьим суткам начинали регрессировать, на смену им приходили репаративные процессы. К 5-7 суткам в тканях отсутствовала лейкоцитарная инфильтрация. Слизистая оболочка на всем протяжении шва находилась в стадии заживления. К 30 суткам в зоне анастомоза неотчетливо определяется тонкая полоска зрелой соединительной ткани, полная адаптация слоев, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации анастомоза.

Практическое исполнение.

Протокол операции N 6. Беспородная собака, массой 11 кг, под внутриплевральным наркозом тиопентала натрия с добавлением местной анестезии проводилась среднесрединная лапаротомия. Выводилась тонкая кишка, в корень брыжейки в целях анестезии вводился 0,25% раствор новокаина. Проводилась мобилизация участка тонкой кишки на протяжении 10 см. Формировался энтеро-энтероанастомоз по типу "конец в конец" по предлагаемой методике с использованием оптического увеличения 10х, микрохирургического инструментария и шовного материала полиамид 7-0. В послеоперационном периоде животные вели себя активно. Рана зажила первичным натяжением. Антибиотики не назначались. Через 30 суток собака выведена из опыта.

Макроскопически - деформации, спайкообразование в зоне анастомоза не отмечаются. Гистологически в зоне соустья неотчетливо определяется тонкая полоска зрелой соединительной ткани, инфильтрация клеток в этой зоне не определяется, полная адаптация слоев, заживление слизистой первичным натяжением.

Протокол N 12.

Собака, массой 13 кг, под внутриплевральным наркозом тиопентала натрия с добавлением местной анестезии проводилась среднесрединная лапаротомия. Выводилась тонкая кишка, в корень брыжейки в целях анестезии вводился 0,25% раствор новокаина. Проводилась мобилизация участка тонкой кишки на протяжении 10 см. Формировался энтеро-энтероанастомоз по типу "конец в конец" по предлагаемой методике с использованием оптического увеличения 10х, микрохирургического инструментария и шовного материала полиамид 7-0. Послеоперационная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде животное вело себя активно. Рана зажила первичным натяжением. Антибиотики не назначались. Через 7 суток собака выведена из опыта.

Макроскопически - деформации, спайкообразование в зоне анастомоза не отмечаются. Гистологически - полная адаптация слоев, незначительная клеточная инфильтрация в зоне регенерации тканей.

В экспериментальных условиях, на анатомических препаратах, не фиксированных в формалине, проводилось наложение межкишечного соустья по типу "конец в конец" с формированием задней губы анастомоза без вскрытия просвета кишки. Использовался микрохирургический однорядный двухэтажный непрерывный кишечный шов с перитонизацией брыжеечного края листком брюшины, взятым из брыжейки.

Протокол N 5. Анатомический препарат: отрезок тонкой кишки 40 см с брыжейкой. Производилась мобилизация кишки на протяжении 10 см, накладывался анастомоз по типу "конец в конец" по предлагаемой методике с использованием микрохирургического инструментария и шовного материала полиамид 7-0, оптического увеличения 10х.

Исследования показали, что предлагаемый способ микрохирургического энтеро-энтероанастомоза по типу "конец в конец" с формированием задней губы анастомоза без вскрытия просвета кишки, позволяет полностью анатомически сопоставить все слои без захвата слизистой оболочки.

Использование микрохирургического однорядного двухэтажного непрерывного кишечного шва делает возможным упростить технику, сократить время операции, уменьшить количество узлов в зоне регенерации тканей, а следовательно уменьшить воспалительную реакцию.

Сравнение заявленного способа с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна" за счет применения способа формирования задней губы анастомоза без вскрытия просвета кишки и критерию "техническое решение задачи" за счет универсальности микрохирургического однорядного двухэтажного непрерывного кишечного шва, и способа перитонизации брыжеечного края анастомоза брюшиной на ножке, взятой от брыжейки. При изучении других технологических решений в этой области медицины признаков, отличающих их от прототипа, не было выявлено, что обеспечивает заявленному решению соответствие критерию "существенное отличие".

Положительный эффект заявляемого предложения подтвержден сериями экспериментальных исследований, в которых предлагаемый способ был применен для межкишечного анастомоза на животных и тонкой кишке человека. Способ формирования микрохирургического анастомоза по типу "конец в конец" с формированием задней губы анастомоза без вскрытия просвета кишки и с применением микрохирургического однорядного двухэтажного непрерывного кишечного шва отличается простотой использования, что позволяет сократить время оперативного приема, улучшить результаты реконструктивных операций на тонкой кишке.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении энтеро-энтероанастомоза. Мобилизуют резецируемый участок кишки. Накладывают кишечный жом на резецируемую часть кишки с сопоставлением брыжечных краев противоположных участков друг с другом. Удаление жома от края брыжейки на 0,5 см. Рассекают серозно-мышечный слой и подслизистую основу на полуокружности кишки по брыжеечному краю приводящих и отводящих отрезков кишки. Формируют заднюю губу анастомоза микрохирургическим однорядным двухэтажным непрерывным швом без захвата слизистой с сопоставлением слоев стык в стык. Резецируют мобилизованный участок кишки. Формируют переднюю губу анастомоза однорядным двухэтажным непрерывным швом без захвата слизистой. Перитонизируют брыжеечный край брюшиной на ножке, взятой из брыжейки. Способ позволяет упростить способ наложения энтеро-энтероанастомоза. 5 ил. .

Способ энтеро-энтероанастомоза, включающий мобилизацию резецируемого участка кишки, наложение кишечного жома на резецируемую часть кишки с сопоставлением брыжеечных краев противоположных участков друг с другом и удалением жома от края брыжейки на 0,5 см, рассечение серозно-мышечного слоя и подслизистой основы на полуокружности кишки по брыжеечному краю приводящих и отводящих отрезков кишки, формирование задней губы анастомоза микрохирургическим однорядным двухэтажным непрерывным швом без захвата слизистой с сопоставлением слоев стык в стык, резекцию мобилизованного участка кишки, формирование передней губы анастомоза однорядным двухэтажным непрерывным швом без захвата слизистой, перитонизацию брыжеечного края брюшиной на ножке, взятой из брыжейки.