СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕ-ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ СЛУХОУЛУЧШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 A61F11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухоулучшающих операций.

Слухоулучшающие операции относятся к наиболее динамично развивающейся области отохирургии - микрохирургии уха. Объектом воздействия отохирурга при выполнении слухоулучшающих операций являются слуховые косточки, барабанная перепонка, костные и мягкотканные структуры среднего уха и височной кости.

При выполнении многих разновидностей слухоулучшающих операций одним из этапов вмешательства является удаление части задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода, граничащей с барабанной полостью, с целью ревизии наковальнестременного сочленения, области окна преддверия и улитки.

При этом образуется дефект костной ткани в месте, являющемся ложем для задне-верхних отделов барабанного кольца (annulus tympanicus) и, примыкающей к нему в этом сегменте, кожи наружного слухового прохода. Образующийся дефект никаким образом не восполняется. При укладывании в конце слухоулучшающей операции на прежнее место эти структуры не имеют опоры в месте удаленного костного навеса и удерживаются только окружающими тканями, что приводит в некоторых случаях к западению части барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода в барабанную полость. Такое медиальное смещение барабанной перепонки ухудшает ее звукопроводящие свойства, приводит к сращению барабанной перепонки с наковальнестременным сочленением или протезом, дислокации протеза, то есть к неудовлетворительным результатам слухоулучшающей операции. Поэтому поиск надежного способа реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода с целью профилактики послеоперационных осложнений при выполнении слухоулучшающих операций является актуальной задачей.

Известен способ доступа при выполнении слухоулучшающих операций, при котором сначала выполняют подготовительные операции, включающие анестезию, поперечный разрез кожи наружного слухового прохода, отсепаровку кожи задней стенки наружного слухового прохода с формированием меатотимпанального лоскута, выделение и отведение кпереди барабанной струны (chorda tympani) (далее - подготовительные операции). Затем производят удаление части задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода, граничащей с барабанной полостью посредством костной ложки из набора микрохирургических инструментов [см. Хечинашвили С.Н. Отосклероз //Руководство по оториноларингологии. /Под ред. И.Б.Солдатова. - М.: Медицина. - 1994. - С.181].

Недостатком данного способа является то, что удаляемая мелкими порциями костная ткань не может быть использована для последующей установки на прежнее место и образуется дефект костной ткани, что приводит к вышеуказанным негативным последствиям и отрицательно сказывается на результате операции в целом.

Известен также способ доступа при слухоулучшающих операциях, заключающийся в том, что сначала выполняют подготовительные операции, а затем производят удаление части задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода, граничащей с барабанной полостью посредством фрезы [см. Вульштейн X. Слухоулучшающие операции // М.: Медицина, 1972. - С.168].

Недостатком этого способа является то, что костная ткань, удаляемая фрезой, измельчается до состояния костной пыли, и не может быть использована для последующей реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ, при котором, после выполнения подготовительных операций, удаление фрагмента кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода производится долотом из набора микрохирургических инструментов и удаленный костный отломок, лишенный связи с окружающими тканями, извлекается наружу [см. Коломийченко А.И., Гукович В.А., Харшак Е.М., Яшан А.И. Операции на стремени при отосклерозе // Киев. - Гос. мед. издат УССР, 1962. - 125].

Недостатком этого способа является то, что удаленный костный отломок, лишенный связи с окружающими тканями, теоретически хотя и может быть использован для реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода, но практически после установки на прежнее место плохо фиксируется и легко смещается, что в итоге приводит к вышеуказанным послеоперационным осложнениям.

Технический результат настоящего изобретения состоит в улучшении функционального эффекта слухоулучшающих операций и уменьшении числа неудовлетворительных результатов, требующих реоперации, за счет естественного восстановления задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

Для достижения указанного результата в способе первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях включающем доступ к структурам среднего уха посредством сбивания фрагмента кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода долотом из набора микрохирургических инструментов для тимпанопластики, согласно изобретению сбивают фрагмент кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода совместно с барабанной струной, единым блоком смещают кпереди, а после выполнения слухоулучшающей операции укладывают на прежнее место.

Наличие отличительных признаков, а именно сбивание фрагмента кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода совместно с барабанной струной, смещение единым блоком кпереди, укладка этого блока после выполнения слухоулучшающей операции на прежнее место, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

Заявляемый способ позволяет использовать естественные структуры для воссоздания целостности задне-верхней стенки наружного слухового прохода непосредственно после выполнения слухоулучшающей операции. Надежная фиксация удаляемого костного фрагмента достигается за счет максимальной конгруэнтности поверхностей фрагмента и восполняемого дефекта костной стенки, укладывания поверх костного фрагмента меатотимпанального лоскута, а также за счет сохранения целостности барабанной струны.

Реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях согласно предлагаемому способу не требует использования других ауто-, алло или гетеротканей, не требует времени на моделирование фрагмента, используемый фрагмент не отторгается организмом, не некротизируется и не рассасывается впоследствии, что обеспечивает надежное сохранение естественных структур среднего уха.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично изображены структуры барабанной полости, где позиция 1 - барабанная полость, 2 - барабанная струна (chorda tympani), 3 - окно улитки, 4 - наковальня; на фиг.2 схематично изображены структуры барабанной полости после удаления фрагмента кости задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода, где позиция 5 - стремя, 6 - наковальнестременное сочленение, 7 - удаленный и отведенный кпереди фрагмент кости задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода совместно с барабанной струной 2; на фиг.3 схематично изображены структуры барабанной полости после реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях осуществляют следующим образом.

Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Затем выполняют местную инфильтрационную анестезию.

После чего производят поперечный разрез кожи наружного слухового прохода в костном отделе параллельно барабанному кольцу, на расстоянии 0,4-0,6 см кнаружи от последнего. Осуществляют отсепаровку кожи задней стенки наружного слухового прохода и тимпанотомию, а именно выделение барабанного кольца из занимаемой им бороздки (sulcus tympanicus) с формированием меатотимпанального лоскута.

Далее, для осуществления ревизии структур барабанной полости 1, а именно наковальни 4, стремени 5, наковальнестременного сочленения 6, окна улитки 3, производят удаление фрагмента задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода, граничащей с барабанной полостью 1 посредством долота из набора микрохирургических инструментов, при этом костный фрагмент 7 удаляют единым блоком с прилежащей барабанной струной 2 и отводят кпереди.

Проводят ревизию, и после обнаружения дефектов звукопроводящей цепи, производят то или иное вмешательство, направленное на улучшение слуха.

После завершения слухоулучшающей операции удаленный костный фрагмент 7, связанный с барабанной струной 2, укладывается на прежнее место и покрывается меатотимпанальным лоскутом. Для профилактики смещения меатотимпанального лоскута, его прижимают перфорированной полоской перчаточного латекса, производят тампонаду наружного слухового прохода гемостатической губкой, снаружи вводят турунду, и накладывают асептическую наклейку.

Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной И., 1958 г.р., история болезни №674, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 01.10.2001 с диагнозом: Отосклероз. Тимпанальная форма. Двусторонняя кондуктивная тугоухость II степени. Состояние после стапедопластики на левом ухе (2000 г.).

При поступлении пациент предъявляет жалобы на снижение слуха на оба уха, больше справа. Из анамнеза известно, что пациент около года назад перенес операцию «стапедопластика» на левом ухе, которое в то время слышало хуже правого. По рассказу пациента, во время операции он почувствовал значительное улучшение слуха на оперированном ухе. Улучшение слуха сохранялось в течение 1,5 месяца после операции, однако затем слух на левом ухе начал постепенно ухудшаться.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.

AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, атрофичная, контуры сохранены. Определяется отрицательный симптом Левиса-Федеричи, положительные симптомы Желле и Бинга. Разговорная речь: 2 м, шепотная речь: 0 м. Разборчивость речи снижена. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, рубцово изменена с участками петрификации. В заднее-верхних отделах определяется ретракционный карман, образовавшийся втянутой медиально частью барабанной перепонки и, частично, кожи наружного слухового прохода. Выделений нет. Определяются отрицательные симптомы Левиса-Федеричи, Желле, Бинта. Разговорная речь: 2,5 м, шепотная речь: у раковины.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о двусторонней смешанной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот справа 55-60 дБ, слева - 40-45 дБ и наличии костно-воздушного интервала справа - 45-55 дБ, слева - 30-35 дБ.

03.10.2001 выполнена операция - стапедопластика на правом ухе.

Описание операции: Под местной инфильтационной анестезией 1% раствором лидокаина выполнен разрез кожи наружного слухового прохода, сформирован меатотимпанальный лоскут. Лоскут откинут кпереди, затем долотом из набора инструментов микрохирургических для тимпанопластики сбит костный навес в области задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Сбитый фрагмент кости вместе с прилегающей барабанной струной смещен кпереди. При ревизии барабанной полости обнаружено, что стремя неподвижно из-за фиксации его отосклеротическими очагами в окне преддверия. Дальнейшие этапы операции были типичными для стапедопластики: пересечение сухожилия стременной мышцы, дезартикуляция наковальнестременного сочленения, удаление суперструктур стремени, перфорация подножной пластинки стремени, удаление части ее в передних отделах, установка тефлонового протеза с фиксацией последнего на длинном отростке наковальни. После установки протеза пациент отметил значительное улучшение слуха (шепотная речь - 3,0-3,5 м). Следующим этапом выполнена установка на прежнее место костного отломка, сколотого в начале операции и связанного с барабанной струной. При этом полностью восстановилась непрерывность бороздки барабанного кольца (sulcus tympanicus). Затем на прежнее место уложен меатотимпанальный лоскут, для устранения возможности смещения лоскута на него уложена перфорированная полоска перчаточного латекса. Произведена тампонада наружного слухового прохода гемостатической губкой, снаружи уложена турунда, наложена асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. С профилактической целью проведен 7-дневный курс антибиотикотерапии (цефазолин по 1 г. 2 раза в сутки внутримышечно).

Снятие асептической наклейки, удаление турунды, гемостатической губки и перчаточного латекса из наружного слухового прохода произведено на 6-е сутки.

При выписке на 14-е сутки после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, блестящая в центральных отделах, мутная, несколько отечная по периферии. Дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии от 05.11.2001 свидетельствуют о понижении порогов звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ и отсутствии костно-воздушного интервала.

Пример 2. Больная С., 1981 г.р., история болезни №2370, поступила в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 02.12.2003 с диагнозом: Врожденный дефект цепи слуховых косточек справа. Правосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на выраженное снижение слуха на правое ухо. Из анамнеза известно, что снижение слуха на правое ухо установлено еще в детском возрасте, причина - аномалия развития среднего уха.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - I степени, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.

AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, атрофичная, контуры сглажены. Шеп. речь: 0 м, разговорная речь: 1 м. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь: 6м, разговорная речь: > 6м.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о правосторонней кондуктивной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот справа 55-60 дБ с наличием костно-воздушного интервала в 55-55 дБ.

03.12.2003 выполнена операция на правом ухе - тимпанотомия, ревизия цепи слуховых косточек, оссикулопластика (частичная) титановым протезом типа Bell.

Описание операции: Под местной инфильтационной анестезией 1% раствором лидокаина выполнен поперечный разрез кожи наружного слухового прохода, сформирован меатотимпанальный лоскут. Лоскут откинут кпереди, затем долотом из набора инструментов микрохирургических для тимпанопластики сбит костный навес в области задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Сбитый фрагмент кости вместе с прилегающей барабанной струной смещен кпереди. При ревизии обнаружено, что все слуховые косточки сохранены и подвижны, но длинный отросток наковальни представлен соединительнотканным тяжем и наковальнестременное сочленение не функционирует. Произведено удаление соединительнотканного тяжа, имитирующего длинный отросток наковальни. Установлен титановый протез типа Bell, таким образом, что проксимальная его часть, выполненная в виде чашечки, была надета на головку стремени, а дистальная часть, выполненная в форме эллипсовидного кольца с поперечными балками, была подведена под барабанную перепонку. Между барабанной перепонкой и дистальной частью протеза была установлена прокладка в виде тонкой хрящевой пластинки во избежание образования пролежня и прободения барабанной перепонки. После установки протеза пациентка отметил значительное улучшение слуха. Следующим этапом выполнена установка на прежнее место костного фрагмента задне-верхней стенки наружного слухового прохода, сколотого в начале операции и связанного с барабанной струной. При этом полностью восстановилась непрерывность бороздки барабанного кольца. Затем на прежнее место уложен меатотимпанальный лоскут, для профилактики смещения лоскута на него уложена перфорированная полоска перчаточного латекса. Произведена тампонада наружного слухового прохода гемостатической губкой, снаружи уложена турунда, наложена асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. С профилактической целью проведен 7-дневный курс антибиотикотерапии (цефазолин по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно).

Снятие асептической наклейки, удаление турунды, гемостатической губки и перчаточного латекса из слухового прохода произведено на 6-е сутки.

При выписке на 14-е сутки после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, с нечеткими контурами. Дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии от 30.12.2003 свидетельствуют о снижении порогов звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 5-10 дБ и отсутствии костно-воздушного интервала.

Способ прошел апробацию в отделе патофизиологии уха ГУ «С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» в 2002-2003 гг. Проведено 32 операции с использованием предлагаемого способа. У всех 32 пациентов достигнут отличный функциональный и морфологический результат.

Способ обеспечивает щадящее отношение к структурам среднего уха, «естественное» восстановление целостности задне-верхней стенки наружного слухового прохода и предупреждает развитие послеоперационных осложнений, связанных с дислокацией меатотимпанального лоскута.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования; что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, а именно к микрохирургии уха, и может быть использовано в качестве доступа при слухоулучшающих операциях. Для этого с помощью долота из набора микрохирургических инструментов сбивают фрагмент кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода совместно с барабанной струной. Затем смещают его кпереди единым блоком. После выполнения слухоулучшающей операции укладывают на прежнее место. Способ позволяет использовать естественные структуры для воссоздания целостности задне-верхней стенки наружного слухового прохода после выполнения слухоулучшающей операции. 3 ил.

Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях, включающий доступ к структурам среднего уха посредством сбивания фрагмента кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода долотом из набора микрохирургических инструментов для тимпанопластики, отличающийся тем, что сбивают фрагмент кости задне-верхней стенки наружного слухового прохода совместно с барабанной струной, единым блоком смещают кпереди, а после выполнения слухоулучшающей операции укладывают на прежнее место.