Способ операции при хроническом эпитимпаноантральном гнойном среднем отите Российский патент 2024 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 A61B18/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может найти применение при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций у больных, страдающих хроническим эпитимпаноантральным гнойным средним отитом.

Основное место в хирургии среднего уха отводится лечению хронического эпитимпаноантрального гнойного среднего отита, приводящего к стойкому нарушению слуха, периодическому гноетечению из уха, деструкции височной кости, создающему риск развития гнойно-септических, в том числе внутричерепных осложнений.

Реконструкция анатомических структур среднего уха, санирующее общеполостное вмешательство на ухе, пластика барабанной перепонки, протезирование слуховых косточек сопряжены с серьезным риском развития различных осложнений.

Следует отметить как интраоперационные осложнения - вестибулопатии, сенсоневральная тугоухость, периферический парез мимической мускулатуры, так и послеоперационные осложнения - смещение протеза, реперфорация барабанной перепонки, затупление переднего меатотимпанального угла, процедив холестеатомного процесса, развитие третичной холестеатомы, болезни оперированного уха.

Хирургический доступ к среднему уху обеспечивает визуализацию структур среднего уха при ревизии и выполнении костного этапа. От выбора хирургического доступа зависит степень хирургического контроля при удалении патологических тканей, непосредственно прилежащих к лицевому нерву, мозговым оболочкам, вестибулярному аппарату, при проведении оссикулопластики и укладке пластического лоскута для создания неотимпанальной мембраны, формирующей малую барабанную полость.

Выполнение указанного доступа, несомненно, является актуальной задачей.

Вместе с обеспечением адекватной визуализации хирургического поля, при выполнении санирующих вмешательств в объеме радикальной общеполостной операции на ухе (в том числе консервативно-щадящей) на этапе доступа к структурам среднего уха закладывается основа для меатопластики - формирования нового, более широкого, чем в интактном ухе, наружного слухового прохода.

Меатопластика несет цель обеспечения механизма самоочищения - эффективного дренажа ороговевшего эпидермиса из трепанационного сегмента общей полости и его ее достаточная аэрация.

Как правило, в качестве хирургических доступов выбирают заушный или трансканальный доступы. Существует множество вариаций каждого из этих двух доступов, достаточно отличающихся по скорости его выполнения, степени визуализации структур среднего уха и возможностям в проведении костного этапа оперативного вмешательства.

Известен способ операции при хроническом эпитимпаноантральном гнойном среднем отите, включающий трансмастоидальномеатальный доступ к структурам среднего уха, при котором выполняют разрез кожи в заушной области и отсепаровывают кожу, покрывающую площадку сосцевидного отростка, производят ревизию структур барабанной полости, костный этап операции по Цауфалю-Левину, реконструкцию звукопроводящего аппарата среднего уха (см. патент RU №2484776, МПК А61В 17/00, A61F 11/00, 2013).

При осуществлении данного способа под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией выполняют разрез кожи в заушной области, отступя на 0,5 - 1,0 см от переходной складки, отсепаровывают кожу, покрывающая площадку сосцевидного отростка.

На площадке сосцевидного отростка выкраивают фасциально-надкостничный лоскут с основанием у ушлой раковины.

Перпендикулярно по отношению к задней костной стенке наружного слухового прохода на уровне площадки сосцевидного отростка делают П-образный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода с основанием в сторону хрящевого отдела этого прохода.

Затем с помощью операционного микроскопа выполняют типичную интрамеатальную ревизию барабанной полости с оценкой состояния ее структур. В зависимости от обнаруженной там патологии выполняют тот или иной объем операции (аттикотомия, оссикулопластика, мирингопластика и т.д.).

В зависимости от патологии в антруме выполняют тот или иной объем операции, который заканчивают мастоидопластикой (костной стружкой и сформированным надкостнично-фасциальным лоскутом).

Операцию заканчивают укладкой на барабанную перепонку и кожу костного отдела наружного слухового прохода резиновых или силиконовых полосок и тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с антибиотиком. Заушную рану послойно ушивают.

Недостатком данного способа являются: дополнительная травма кожи наружного слухового прохода, способная привести к мягкотканой атрезии в костной части наружного слухового прохода, поддержанию воспалительного процесса в слуховом проходе и, как следствие, к нагноению материала, использованного для мастоидопластики.

Известен также способ хирургической санации изолированной аттиковой холестеатомы у больных с хроническим гнойным средним отитом, включающий оперативный доступ к среднему уху с мобилизацией наружного слухового прохода, при этом производят разрез по заушной складке, отсепаровку мягких тканей и кожи задней стенки наружного слухового прохода, ревизию барабанной полости и оссикулопластику, меатопластику при завершении пластического этапа операции (см. патент RU №25 80041, МПК A61F 11 /00, 2016).

При осуществлении данного способа производят типичный заушный разрез мягких тканей. Мягкие ткани отсепаровывают с площадки сосцевидного отростка, подготавливают фасциальный трансплантат для реконструкции барабанной перепонки.

Под контролем операционного микроскопа формируют задний тимпаномеатальный лоскут сверху от 1 часа снизу до 6 часов для правого уха и с 11 часов до 6 часов для левого. Тимпаномеатальный лоскут отсепаровывают и смещают кпереди-книзу. Режущими борами широко удаляют латеральную стенку аттика до визуализации границ холестеатомы и частично заднюю стенку наружного слухового прохода до визуализации пирамидального возвышения и ниши круглого окна.

Под полным зрительным контролем удаляют холестеатому и патологически измененную слизистую оболочку.

По завершении санирующего этапа производят тимпанопластику с мирингопластикой аутофасцией, оссикулопластикой полным или частичным имплантом. Наружный слуховой проход рассекают по середине задней стенки наружного слухового прохода, таким образом выполняют меатопластику, слуховой проход тампонируют нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика. Заушную рану послойно ушивают.

Недостатками данного способа являются:

- выраженное усложнение визуализации операционного поля по причине флотирования отсепарованной кожи задней стенки наружного слухового прохода, что создает дополнительную помеху в поле зрения и препятствует контролю и восприятию формирования общей двухсегментной полости из одной зрительной позиции;

- использование неистонченной кожи остатков задней стенки слухового прохода на этапе меатопластики приводит к образованию кистозно-грануляционной ткани в трепанационном сегменте общей полости, а в дальнейшем к стенозированию как трепанационного сегмента, так и наружного слухового прохода, что ведет к нарушению дренажа серных масс и миграции эпидермиса, к частым воспалениям накапливающегося детрита, сохранению очага гнойной инфекции в структуре височной кости.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов, включающий хирургический доступ, при этом выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины и кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором, далее производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см, выполняют тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включающего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади, производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца, осуществляют ревизию барабанной полости для уточнения состояния цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы, выполняют костный этап по Цауфалю-Левину, соответствующий объему распространения патологического процесса в ячеистой структуре сосцевидного отростка, в аттике, затем осуществляют ревизию барабанного сегмента общей полости, выполняют оссикулопластику, после этого контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, формируя неотимпанальную мембрану, далее хирургический доступ закрывают, накладывая швы на разрез по заушной складке (см. патент RU №2330638, МПК А61В 17/00, 2008).

Недостатками данного способа являются:

1. Использование неистонченных кожных лоскутов, укладываемых как на свежетрепанированные костные участки, так и на нативные участки сохранившихся ячеек сосцевидного отростка, что способно приводить к образованию кистозно-грануляционной ткани в трепанационном сегменте общей полости, а в дальнейшем к стенозированию как трепанационного сегмента, так и наружного слухового прохода. Результатом данных изменений является нарушение дренажа серных масс, миграции эпидермиса, частые воспаления накапливающегося детрита. Таким образом, сохраняется очаг гнойной инфекции в структуре височной кости.

2. Создание дополнительной помехи в поле зрения в виде двух лоскутов, сформированных из кожи задней стенки наружного слухового прохода, что препятствует контролю и восприятию формирования общей двухсегментной полости из одной зрительной позиции.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности лечения и последующей реабилитации пациентов с гнойным средним отитом за счет как хирургического доступа и качества визуализации при проведении вмешательства, так и исключения очага гнойной инфекции после операции путем сформированного механизма самоочищения.

Для достижения указанного технического результата в способе операции при хроническом эпитимпаноантральном гнойном среднем отите, содержащем несколько этапов, включающем хирургический доступ, при этом выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины и кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором, далее производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см, выполняют тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включающего кожу, мягкие ткани и надкостницу кзади, производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца, осуществляют ревизию барабанной полости для уточнения состояния цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы, выполняют костный этап по Цауфалю-Левину, соответствующий объему распространения патологического процесса в ячеистой структуре сосцевидного отростка, в аттике, затем осуществляют ревизию барабанного сегмента трепанационной полости, выполняют оссикулопластику, после этого контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, формируя неотимпанальную мембрану, далее хирургический доступ закрывают, накладывая швы на разрез по заушной складке, согласно изобретению, сразу после выполнения указанного разреза кожи заушной складки рассекают с применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, а после отделения кожи до барабанного кольца производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода по середине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода длиной 1,0 см, петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см, после чего выполняют тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны, затем производят циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха, выполняют продольные разрезы кожи наружного слухового прохода, соединяя нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки, аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединяют с верхней точкой циркулярного разреза, полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи -удаляют, далее с применением силового инструмента производят удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до визуализации переднего меатотимпанального угла, создавая ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода, причем после выполнения костного этапа по Цауфалю-Левину фиксируют осуществление хирургического доступа - визуализации всей плоскости трепанационной полости - барабанного и мастоидального сегментов, остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы, а после формирования неотимпанальной мембраны, поверх ее укладывают силиконовый протектор круглой формы диаметром 1,0 см, затем тампонируют трепанационную полость фрагментами желатиновой губки, далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода производят горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины, в наружный слуховой проход в качестве распорки вставляют компрессионно-сжатый фрагмент желатиновой гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см».

Разрез кожи, выполняемый по заушной складке, позволяет достигнуть максимального уровня визуализации наружного слухового прохода и площадки сосцевидного отростка.

Частичное удаление кортикального слоя задней костной стенки наружного слухового прохода (в том числе ости Генле, гребней барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов) позволяет обеспечить достаточную визуализацию переднего меатотимпанального угла и произвести полноценную ревизию среднего отдела барабанной полости до выполнения костного этапа.

Вертикальный разрез кожи наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода позволяет мобилизовать и выполнить тракцию дистального отдела наружного слухового прохода и ушной раковины кпереди отдельно от меатотимпанального лоскута.

Применение силиконовой полоски, продеваемой сквозь вертикальный разрез, позволяет без проведения дополнительных разрезов наружного слухового прохода нивелировать травматизацию кожи слухового прохода.

Удаление трапециевидного меатотимпанального лоскута позволяет эффективно проводить костный этап операции по Цауфалю-Левину, оценивая объем и форму трепанационного и барабанного сегмента общей полости как единое целое, контролировать процесс оссикулопластики, укладки трансплантата для формирования неотимпанальной мембраны, тампонаду проксимального отдела наружного слухового прохода и трепанационного сегмента.

Выполнение горизонтального разреза задней стенки кожи наружного слухового прохода с переходом на чашу ушной раковины с последующей тугой тампонадой саморасширяющейся губкой обеспечивает эффективный дренаж ороговевшего эпидермиса, покрывающего общую полость, а так же широкий доступ к общей полости как для аэрации, так и удобству проведения манипуляций в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает оперативный доступ к среднему уху, позволяет повысить качество визуализации при проведении костного и реконструктивного этапов вмешательства на ухе, а также повышает эффективность послеоперационной реабилитации пациента.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 представлено среднее ухо, наружный слуховой проход и ушная раковина в горизонтальной плоскости, показан этап хирургического вмешательства, при котором удален трапециевидный участок кожи наружного слухового прохода, выполнена тракция ушной раковины кпереди, ремоделированы костные стенки наружного слухового прохода;

- на фиг. 2 показан этап хирургического вмешательства после выполнения костного этапа по Цауфалю-Левину, при котором фиксируют прямой доступ к обоим сегментам общей полости из одной точки зрения;

- на фиг. 3 показан завершающий этап хирургического вмешательства, при котором формируют неотимпанальную мембрану, укладывают силиконовые протектор на сформированную неотимпанальную мембрану, устанавливают фрагмент желатиновой губки в качестве распорки в дистальный отдела наружного слухового прохода.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ушная раковина; 2 - силиконовая полоска; 3 - ремоделированная полость задней стенки наружного слухового прохода; 4 - барабанный сегмент общей полости; 5 - трепанационный сегмент общей полости; 6 - неотимпанальная мембрана; 7 - силиконовый протектор; 8 - желатиновая губка, используемая как распорка.

Способ осуществляют следующим образом.

Этап 1

Хирургический доступ проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины 1 физиологическим раствором в объеме 20.0 мл, вкалывая иглу в заушную складку.

Далее выполняют инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5.0 мл. Далее брюшистым скальпелем производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором производят тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включающего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

Остроконечным скальпелем производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода середине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода длиной 1,0 см. Петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску 2 длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.

Выполняют тракцию ушной раковины 1 вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски 2 клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.

Этап 3

Далее производят циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха.

Затем с использованием микрохирургических ножниц выполняют продольные разрезы кожи наружного слухового прохода, соединяя нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки; аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединяют с верхней точкой циркулярного разреза. Полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удаляют.

Этап 4

С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой производят удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла, создавая ремоделированную плоскость 3 задней костной стенки наружного слухового прохода.

Производят ревизию барабанной полости для уточнения состояния цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы.

С применением силового инструмента, оснащенного алмазными и режущими фрезами диаметром от 1,0 до 6,0 мм (в зависимости от анатомической зоны, в которой проводится удаление кости), выполняют костный этап по Цауфалю-Левину, соответствующий объему распространения патологического процесса (холестеатома, полипы) в ячеистой структуре сосцевидного отростка, в аттике.

На этом этапе фиксируют осуществление хирургического доступа - полноценный объем визуализации всей плоскости общей полости - барабанного 4 и трепанационного сегментов 5, остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы.

Этап 5

Затем выполняют ревизию барабанного сегмента 4 общей полости, выполняют оссикулопластику.

После выполнения необходимых этапов оссикулопластики, контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, формируя неотимпанальную мембрану 6. Поверх сформированной неотимпанальной мембраны 6 укладывают силиконовый протектор 7 круглой формы диаметром 1,0 см.

Тампонируют общую полость абсорбирующимся материалом.

Этап 6

Далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода производят горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины.

В наружный слуховой проход в качестве распорки вставляют компрессионно-сжатый фрагмент желатиной гемостатической губки 8 размером 2,0×2,0×1,0 см (гемостатическая губка).

Хирургический доступ закрывают, накладывая 4 п-образных шва на разрез по заушной складке.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка А., 1991 г.р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 1 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с краевым дефектом в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки. Шепотная речь 2,0 м, разговорная речь - 6,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35 - 40 дБ при наличии костно-воздушного интервала 20 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка склерозированы, пещера сосцевидного отростка заполнена мягкотканым содержимым, барабанная полость в верхних отделах заполнена мягкотканым содержимым, оплетающим слуховые косточки.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.

Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.

Далее брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

Остроконечным скальпелем произвели вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода 1,0 см длиной. Петлей продели через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.

Выполнили тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксировав свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.

Этап 3

Далее мобилизовали меатотимпанальный лоскут и произвели циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 1 часа. Затем с использованием микрохирургических ножниц выполнили продольные разрезы кожи наружного слухового прохода соединив нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки; аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединили с верхней точкой циркулярного разреза. Полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удалили.

Этап 4

С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой произвели удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла, создав ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода. Производили ревизию барабанной полости цепь слуховых косточек сохранена, но интимно спаяна с холестеатомными массами, слизистая оболочка бледно-розовая негиперплазирована, тимпанальное устье слуховой трубы интактна.

С применением силового инструмента, оснащенного алмазными и режущими фрезами диаметром от 1,0 до 6,0 мм, в зависимости от близости сосудистым и нервным структурам височной кости, выполнили костный этап по Цауфалю-Левину, одновременно удалив латеральную стенку аттика, проводника в пещеру и открыв антрум. Все патологические ткани вместе с наковальней и головкой молоточка удаляли. Общей полости придали плавный закручивающийся вид скелета улитки.

Этап 5

Далее пациентке установили частичный оссикулярный протез на головку сохраненного стремечка, выполнили мирингопластика по методу медиальной укладки с использованием комбинированного хондро-фасциального лоскута.

Под прямой визуализацией посредством выполненного хирургического доступа проводили: контроль сопоставления протеза и головки стремени, пластического лоскута и освеженных краев дефекта барабанной перепонки, укладку меатотимпанального лоскута. Поверх сформированной неотимпанальной мембраны поместили силиконовый протектор круглой формы 1,0 см в диаметре.

Этап 6

Далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода произвели горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины. В наружный слуховой проход в качестве распорки установили компрессионно-сжатый фрагмент желатиной гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см (гемостатическая губка).

Доступ завершили наложением четырех п-образных швов.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, трепанационный сегмент покрыт фибриновым налетом, хорошо васкуляризирована, шепотная речь 6 метров.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный более 8 мм в диаметре, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления, трепанационный сегмент полностью эпидермизирован, без патологического содержимого.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 25 - 30 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Пример 2

Пациент Б., 1978 г.р. поступил в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Левосторонний хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 1 степени слева.

При поступлении пациент отмечала снижение слуха на левое ухо, периодическое гноетечение из левого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациента с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с краевым дефектом в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки. Шепотная речь 2,0 м, разговорная речь - 6,0 м. Проба Вебера - латерализация влево. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Левосторонняя кондуктивная тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35 - 40 дБ при наличии костно-воздушного интервала 20 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: слева наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка склерозированы, пещера сосцевидного отростка заполнена мягкотканым содержимым, барабанная полость в верхних отделах заполнена мягкотканым содержимым, оплетающим слуховые косточки.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.

Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.

Далее брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

Остроконечным скальпелем произвели вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода 1,0 см длиной. Петлей продели через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.

Выполнили тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксировав свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.

Этап 3

Далее мобилизовали меатотимпанальный лоскут и произвели циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 11 часов против часовой стрелки. Затем с использованием микрохирургических ножниц выполнили продольные разрезы кожи наружного слухового прохода соединив нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки; аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединили с верхней точкой циркулярного разреза. Полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удалили.

Этап 4

С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой произвели удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла, создав ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода. Производили ревизию барабанной полости цепь слуховых косточек сохранена, но интимно спаяна с холестеатомными массами, слизистая оболочка бледно-розовая негиперплазирована, тимпанальное устье слуховой трубы интактна.

С применением силового инструмента, оснащенного алмазными и режущими фрезами диаметром от 1 до 6 мм, в зависимости от близости сосудистым и нервным структурам височной кости, выполнили костный этап по Цауфалю-Левину, одновременно удалив латеральную стенку аттика, проводника в пещеру и открыв антрум. Все патологические ткани вместе с наковальней и головкой молоточка удаляли. Общей полости придали плавный закручивающийся вид скелета улитки.

Этап 5

Далее пациентке установили частичный оссикулярный протез на головку сохраненного стремечка, выполнили мирингопластика по методу медиальной укладки с использованием комбинированного хондро-фасциального лоскута.

Под прямой визуализацией посредством выполненного хирургического доступа проводили: контроль сопоставления протеза и головки стремени, пластического лоскута и освеженных краев дефекта барабанной перепонки, укладку меатотимпанального лоскута. Поверх сформированной неотимпанальной мембраны поместили силиконовый протектор круглой формы 1,0 см в диаметре.

Этап 6

Далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода произвели горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины. В наружный слуховой проход в качестве распорки установили компрессионно-сжатый фрагмент желатиной гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см (гемостатическая губка).

Доступ завершили наложением четырех п-образных швов.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, трепанационный сегмент покрыт фибриновым налетом, хорошо васкуляризирована, шепотная речь 6 метров.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный более 8 мм в диаметре, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления, трепанационный сегмент полностью эпидермизирован, без патологического содержимого.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 25 - 30 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

- позволяет добиться отличных анатомических и функциональных результатов при хирургическом лечении пациентов с хроническим гнойным средним отитом;

- исключает смещение протеза, используемого для оссикулопластики и аутотрансплантата, предназначенного для закрытия дефекта барабанной перепонки;

- предотвращает развитие дистрофических и рубцовых деформаций кожи наружного слухового прохода;

- обеспечивает эффективный механизм самоочищения трепанационного сегмента общей полости.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и задней поверхности ушной раковины и кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором. Производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см. Выполняют тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включающего кожу, мягкие ткани и надкостницу кзади. Производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди. Отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца. Осуществляют ревизию барабанной полости, уточняя состояние цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы. Выполняют костный этап операции по Цауфалю-Левину, соответствующий объему распространения патологического процесса в ячеистой структуре сосцевидного отростка, в аттике. Осуществляют ревизию барабанного сегмента трепанационной полости, выполняют оссикулопластику. После этого контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, формируя неотимпанальную мембрану. Далее хирургический доступ закрывают, накладывая швы на разрез по заушной складке. После выполнения разреза кожи заушной складки рассекают с применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка. После отделения кожи до барабанного кольца производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного слуховогопрохода длиной 1,0 см. Петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см. Выполняют тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны. Затем производят циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха. Выполняют продольные разрезы кожи наружного слухового прохода, соединяя нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки. Аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединяют с верхней точкой циркулярного разреза, полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удаляют. Далее с применением силового инструмента производят удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а также кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до визуализации переднего меатотимпанального угла, создавая ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода. Причем после выполнения костного этапа по Цауфалю-Левину фиксируют осуществление хирургического доступа - визуализации всей плоскости трепанационной полости - барабанного и мастоидального сегментов, остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы. После формирования неотимпанальной мембраны, поверх ее укладывают силиконовый протектор круглой формы диаметром 1,0 см. Затем тампонируют трепанационную полость фрагментами желатиновой губки. Далее посередине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода производят горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины. В наружный слуховой проход в качестве распорки вставляют компрессионно-сжатый фрагмент желатиновой гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см. Способ позволяет повысить эффективность лечения и последующей реабилитации пациентов с гнойным средним отитом. 3 ил., 2 пр.

Способ операции при хроническом эпитимпаноантральном гнойном среднем отите, содержащий несколько этапов, включающий хирургический доступ, при этом выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины и кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором, далее производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см, выполняют тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включающего кожу, мягкие ткани и надкостницу кзади, производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца, осуществляют ревизию барабанной полости для уточнения состояния цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы, выполняют костный этап по Цауфалю-Левину, соответствующий объему распространения патологического процесса в ячеистой структуре сосцевидного отростка, в аттике, затем осуществляют ревизию барабанного сегмента трепанационной полости, выполняют оссикулопластику, после этого контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, формируя неотимпанальную мембрану, далее хирургический доступ закрывают, накладывая швы на разрез по заушной складке, отличающийся тем, что сразу после выполнения указанного разреза кожи заушной складки рассекают с применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, а после отделения кожи до барабанного кольца производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода по середине перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода длиной 1,0 см, петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см, после чего выполняют тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны, затем производят циркулярный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного кольца от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха, выполняют продольные разрезы кожи наружного слухового прохода, соединяя нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной перепонки, аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединяют с верхней точкой циркулярного разреза, полученный трапециевидный участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удаляют, далее с применением силового инструмента производят удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до визуализации переднего меатотимпанального угла, создавая ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода, причем после выполнения костного этапа по Цауфалю-Левину фиксируют осуществление хирургического доступа - визуализации всей плоскости трепанационной полости - барабанного и мастоидального сегментов, остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы, а после формирования неотимпанальной мембраны, поверх ее укладывают силиконовый протектор круглой формы диаметром 1,0 см, затем тампонируют трепанационную полость фрагментами желатиновой губки, далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода производят горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины, в наружный слуховой проход в качестве распорки вставляют компрессионно-сжатый фрагмент желатиновой гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см.