СПОСОБ ПЕРЕВОДА НА САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ Российский патент 2006 года по МПК A61M16/00 

Способ относится к медицине, а именно к реаниматологии. У больных с поражением спинного мозга на шейном уровне, в раннем послеоперационном периоде, после проведения декомпрессивностабилизирующих операций, часто развиваются нарушения дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу, что приводит к развитию дыхательной недостаточности и гипоксемии, в том числе и спинного мозга. Центральное место в интенсивной терапии нейрохирургических и неврологических больных занимает нейрогенная дыхательная недостаточность. Это положение полностью теоретически оправдано, так как дыхание является единственной вегетативной функцией, целиком находящейся под контролем нервной системы. В организме человека не существует другой важной для жизни вегетативной функции, которая находилась бы в такой зависимости от сохранности путей и центров, заложенных на различных уровнях нервной системы и обеспечивающих регуляцию и исполнение дыхательного акта.

Дыхательным расстройствам и ишемическому инсульту отводится ведущая роль в неблагоприятном течении послеоперационного периода при поражениях спинного и продолговатого мозга. Многие авторы указывают на быстрое возникновение заболеваний бронхов и легких при расстройствах дыхания нейрогенного происхождения.

Тяжесть состояния у таких больных связана с нарушением вегетативных функций, преобладанием парасимпатического тонуса за счет проводниковых симпатических расстройств верхнеспинального уровня, в результате чего падает артериальное давление, замедляется сердечный ритм, возникают бронхоконстрикция, сгущение секрета бронхов, бронхообструкция и бронхопневмония. Наличие бульбарного синдрома в результате поражения ядер и корешков IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов и дегенеративно-дистрофические изменения мышц у больных с поражением продолговатого и верхних отделов спинного мозга сопровождаются выключением функций жизненно важных органов, требующим неотложных реанимационных мероприятий. В результате поражения продолговатого мозга нарушаются центральные механизмы хеморецепции, снижается чувствительность дыхательного центра к углекислоте, повышается напряжение углекислого газа в артериальной крови, особенно во время сна, сочетающееся с гиповентиляцией и гипоксией. Прогноз при синдроме центральной гиповентиляции довольно тяжелый. Нарушения дыхания, особенно в состоянии наркотической депрессии или во сне, требуют активного участия реаниматолога в лечении данной категории больных не только в послеоперационном периоде, но и в период подготовки больных к операции. Особенно опасны для больных с центральными нарушениями регуляции дыхания первые часы после наркоза и операции вследствие снижения реакции на гиперкапнию и гипоксемию, что постепенно приводит к нарастанию последних вплоть до гиперкапнической комы и летального исхода.

Основным методом лечения указанных нарушений является проведение искусственной вентиляции легких. Но не менее важным является вопрос о переводе больного на самостоятельное дыхание. Вопрос определения оптимального режима снижения респираторной поддержки и перевода больного на самостоятельное дыхание с целью предотвращения вторичных ишемических нарушений достаточно сложный. Традиционные способы снижения респираторной поддержки и перевода больного на самостоятельное дыхание основаны на инвазивном и неинвазивном определении газового состава венозной, артериальной, капиллярной крови. При этом не учитывается выбор способа снижения респираторной поддержки и оценки самостоятельного дыхания, зависимости от функционального состояния спинного и продолговатого мозга на уровне поражения.

Известен способ снижения респираторной поддержки, с последующим переводом больного на самостоятельное дыхание, используя окклюзионное давление: В.К.Неверин, Ю.В.Марченков. Окклюзионное давление в первые 100 мс вдоха (pO,1), как показатель возможности снижения дыхательной поддержки при острой дыхательной недостаточности. // Анестезиология и реаниматология. - 1997 г. - №4. - С.40-45.

Сущность способа заключается в том, что измеряют показатель окклюзионного давления в дыхательных путях, генерируемого в первые 100 мс вдоха (р0,1), которое измеряется при функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ). Считается, что р0,1 отражает уровень стимуляции дыхательного центра, а также функциональную активность нервно-мышечной системы аппарата дыхания. Показатель р0,1 используется для построения прогноза результатов снижения вентиляционной поддержки при ВЛПИД (вентиляция легких под положительным давлением), так как показывает возможность разделять пациентов на способных и не способных поддерживать адекватную легочную вентиляцию при меньшем уровне дыхательной поддержки. Значением р0,1, определяющим прогноз, является 3,8 см вод.ст. Чем более высокой является активность нервно-мышечного дыхательного драйва, тем менее вероятно успешное снижение положительного инспираторного давления у больных. Для контроля используют постоянный мониторинг периферической сатурации, гемодинамики, кислотно-основного состояния, частоты дыхания, степени комфорта для пациента.

Недостаток способа в том, что хотя и рассматриваются критерии отмены респираторной поддержки, эффективности самостоятельного дыхания, но не учитывается функциональное состояние спинного и продолговатого мозга. Следовательно, способ малопригоден для использования в отделении нейрореанимации, так как нет контроля за состоянием спинного и продолговатого мозга, следовательно, высока вероятность развития вторичных ишемических нарушений, так как они развиваются без изменения периферической сатурации до появления неврологической симптоматики.

Известен способ перевода на самостоятельное дыхание с использованием перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВ): Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.// гл. ред. А.И.Мартынов - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - ISBN 5-88816-025-3. The ICU book // Paul L. Marino // Philadelphia, Williams & Wilkins. - ISBN 0-8121-1306-3. - С.369-380.

Способ выбран в качестве прототипа. Для пациента обеспечивается определенный уровень ИВЛ, в тоже время, позволяя ему дышать самостоятельно в промежутках между работой респиратора. Частоту дыхания (вдуваний), как правило, задают в пределах 8-10 в минуту, затем ее постепенно снижают на 1-2 в минуту вплоть до перехода на самостоятельное дыхание. Продолжительность данной процедуры значительно варьирует и напрямую зависит от состояния больного. Контроль за эффективностью ППВ, осуществляют, используя стандартные показатели: периферической сатурации крови, кислотно-основного состояния, частоты самостоятельного дыхания, гемодинамики, степень комфорта для больного.

Недостатком данного способа является то, что при применении у пациентов с поражением спинного мозга на шейном уровне не всегда удается подобрать режим с достаточной степенью комфорта, следовательно, требуется медикаментозная седация, так как нет достаточного контакта с пациентом, а также нередко после начала перевода на самостоятельное дыхание отмечается ухудшение неврологической симптоматики, что связано с вторичными ишемическими изменениями в спинном и продолговатом мозге. Известно, что они могут развиваться на фоне нормальных значений общепринятых показателей отмены респираторной поддержки. Следовательно, использование данного способа в отделении нейрореанимации связано с определенными трудностями, так как не оценивается неврологический статус больного, не проводится контроль за функциональным состоянием спинного и продолговатого мозга, а следовательно, достаточно сложно предугадать развитие вторичных ишемических изменений, связанных с дыхательными нарушениями.

Задачей настоящего способа является определение оптимального режима и момента снижения респираторной поддержки и перевода больного с поражением спинного мозга на шейном уровне на самостоятельное дыхание под контролем показателей соматосенсорных вызванных потенциалов для профилактики: вторичной ишемии, неоправданно длительной искусственной вентиляции легких, оптимизации процесса лечения.

Поставленная задача достигается тем, что перевод на самостоятельное дыхание больных с поражением спинного мозга на шейном уровне производится после стабилизации общего состояния больного. Способ включает в себя снижение уровня респираторной поддержки при постоянном мониторинге гемодинамики и периферической сатурации крови, частоты дыхания пациента, показателей кислотно-основного состояния. Дополнительно оценивают неврологический статус больного и регистрируют соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) и фиксируют интервалы N_11-13 и N_13-18 до и после операции. При стабилизации общего состояния больного, восстановлении сознания, положительной динамике в неврологическом статусе и при сохранении на дооперационном уровне или сокращении значений интервалов N_11-13 и N_13-18 начинают снижение респираторной поддержки и переводят больного на самостоятельное дыхание, при увеличении значений интервалов N_11-13 и N_13-18 относительно дооперационного периода более 0,2 мс или нестабильности в течение 30-60 минут, в период снижения респираторной поддержки, перевод на самостоятельное дыхание прекращают. После перевода на самостоятельное дыхание продолжают контроль за ССВП в течение 2 часов при сокращении значений интервалов ниже дооперационного уровня. Контроль за ССВП продолжают в течение 6 часов при сохранении значений интервалов на дооперационном уровне или колебании значений интервалов в пределах ±0,1 мс. Мониторинг гемодинамики и периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-основного состояния продолжают в течение 12 часов после отлучения пациента от респиратора.

Новизна способа:

- до операции производят запись ССВП, регистрируют и фиксируют дооперационное значение интервалов N_11-13 и N_13-18;

- дополнительно оценивают неврологический статус больного, его динамику, сравнивая дооперационное состояние с послеоперационными изменениями;

- оценивают стабильность ССВП, а именно межпиковых значений интервалов N_11-13 и N_13-18 и их изменения;

- при сохранении значений интервалов на дооперационном уровне или сокращении начинают период снижения уровня респираторной поддержки и переводят больного на самостоятельное дыхание;

- при увеличении N_11-13 и N_13-18 относительно дооперационного уровня более 0,2 мс или их нестабильности в течение 30-60 минут в период снижения уровня респираторной поддержки перевод на самостоятельное дыхание прекращают;

- при сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18 ниже исходного значения, после перевода на самостоятельное дыхание, продолжают контроль за ССВП в течение 2-х часов;

- при сохранении дооперационного уровня значений интервалов или колебаниях значений интервалов в пределах ±0,1 мс продолжают контролировать ССВП в течение 6 часов.

Современными нейрофизиологическими исследованиями установлено, что соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) отражают проведение афферентной волны возбуждения по путям общей чувствительности, проходящим преимущественно в задних стволах спинного мозга, затем через стволовые отделы мозга через спиноталамический тракт в кору больших полушарий головного мозга: Нейрофизиологические исследования в клинике // гл. ред. Г.А.Щекутьев - М.: АНТИДОР, 2001. При повреждениях спинного и головного мозга выраженность ССВП на различных уровнях отведений в значительной степени меняется.

Срединный нерв, несущий чувствительные импульсы преимущественно от большого и указательного пальцев руки, через плечевое сплетение и первое переключение в его ганглиях входит на шейном уровне С_6-7 в задние рога спинного мозга. Далее идет переключение на уровне продолговатого мозга, в ядрах клиновидного пучка (n.cuneatus) и через мезенцефалон (спиноталамический тракт), проходит в вентролатеральные ядра таламуса, где после переключения направляется в соматосенсорную кору.

В ответ на электрическую или тактильную стимуляцию различных периферических нервов со скальпа регистрируют ССВП. Выделяют длиннолатентные и коротколатентные ответы. В клинической практике примененяют коротколатентные ССВП. ССВП при стимуляции верхних конечностей, условия стимуляции - обычно применяют чрез кожную стимуляцию срединного нерва (n mediamis) электрическими импульсами, стабилизированными по току. Область наложения стимулирующих электродов - у основания большого пальца, ближе к середине руки. Анод рекомендуется располагать дистальнее катода. Длительность стимула 0,1-0,3 мс, частота подачи стимула 3-7 с. Интенсивность стимуляции подбирают индивидуально, добиваясь движения большого пальца (уровень стимуляции в этом случае может превышать сенсорный порог в 3-4 раза, что примерно соответствует 10-20 мА, однако, больной не должен испытывать болезненных ощущений). Нулевой электрод располагают на предплечье.

Условия регистрации: активный электрод на скальпе располагают в точке С₃ или С₄ (примерно на 2 см кзади и на 1 см ниже стандартных отведений С₃, C₄) контралатерально стороне стимуляции. Также активный электрод размещается на уровне V шейного позвонка (С₅) и еще один в точке Эрба, ипсилатерально стороне стимуляции (Epi). Точка Эрба располагается непосредственно над наружной третью ключицы и соответствует проекции плечевого сплетения. В качестве референтных электродов используется цефалический электрод (Fz) и электрод на контралатеральной точке Эрба (Ере). Нулевой электрод располагают на предплечье.

Используют биполярные отведения:

- С₆ - F_Z, где С₆ - электрод активный над областью остистого отростка позвонка на этом уровне;

- Erbi - F_Z - где Erbi - активный электрод над областью плечевого сплетения;

- F_Z - где референтный электрод над областью переносья.

При записи С₆ - F_Z выделяют межпиковые интервалы:

N_11-13 - 11-13 Mc - плечевое сплетение-спинной мозг;

N_13-18 - 5,3-6,3 мс - спинной мозг - таламус;

При повреждении шейного отдела спинного мозга наблюдаются задержки между волнами N₁₁ и N₁₃, верхнешейного и ствола мозга между волнами N₁₃-N₁₈.

Установлено, что значения интервалов N_11-13 и N_13-18 отражают функциональное состояние спинного мозга на шейном уровне и вышерасположенных стволовых структур, отвечающих за проведение афферентных и эфферентных импульсов от головного мозга к дыхательной мускулатуре и обратно, участвуют в формировании и регуляции дыхательного акта. Значения этих интервалов, записанные до операции, берутся за исходные показатели, так как при данных значениях обеспечивается достаточный (индивидуальный) уровень скорости проведения импульсов по проводящим путям для адекватного самостоятельного дыхания пациента. Так как пациенты при проведении плановых декомпрессивно-стабилизирующих операций, целью которых является восстановление каркасной функции позвоночника, устранение сдавления спинного мозга, создание условий для восстановления проводимости по нему, берутся в состоянии компенсации или субкомпенсации по функциональным показателям: проводимости по спинному мозгу, дыхания и адаптированы к дооперационному уровню нейрогенной дыхательной недостаточности. После стабилизации общего состояния больного, восстановления сознания, в послеоперационном периоде, дополнительно оценивают неврологический статус больного и регистрируют ССВП, оценивают показатель межпикового интервала N_11-13 и N_13-18. На основании полученных данных делается заключение о возможности отлучения пациента от респиратора. Если значения интервалов N_11-13 и N_13-18 не превышают дооперационный уровень или сокращаются, что будет свидетельствовать о сохранении или улучшении проведения импульсов по спинному мозгу и стволовым структурам (положительный результат после оперативного лечения, то есть декомпрессия спинного мозга, улучшение микроциркуляции, отсутствие ишемических изменений), то начинают период снижения параметров респираторной поддержки. Изменяют режимы контроля и поддержки по давлению (PC, PS), частоту аппаратных вдохов, уменьшают процент кислорода в дыхательной смеси, переводят на дыхание атмосферным воздухом и далее на самостоятельное дыхание. При увеличении интервалов N_11-13 и N_13-18 выше исходного более 0,2 мс и его нестабильности в течение 30-60 минут, в период снижения уровня респираторной поддержки, перевод на самостоятельное дыхание прекращают. После перевода на самостоятельное дыхание продолжают контроль за ССВП в течение 2-х часов при сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18 ниже исходного значения и 6 часов при сохранении исходного уровня или колебаниях показателя в пределах ±0,1 мс. В течение периода отлучения от респиратора и в ближайшие 12 часов после, не прекращают контроль за периферической сатурацией, гемодинамикой, частотой дыхания, кислотно-основным состоянием.

Способ осуществляется следующим образом: до операции проводится запись соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), а именно регистрируется и фиксируется значение интервалов N_11-13 и N_13-18 (например, аппаратом «Neuromatic 2000C» фирмы «Dantek»), который отражает функциональное состояние спинного мозга на шейном уровне и берется за исходный показатель.

После выполнения декомпрессионно-стабилизирующих операций на шейном уровне осуществляется постоянный мониторинг гемодинамики, периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-основного состояния.

После стабилизации общего состояния больного и восстановления сознания, в послеоперационном периоде, дополнительно оценивают неврологический статус больного и регистрируют ССВП, так как при возникновении ишемии, до появления неврологической симптоматики, появятся признаки ухудшения функционального состояния спинного или продолговатого мозга. Параллельно с этим проводится мониторинг периферической сатурации пульсоксиметром (SpO₂), контроль частоты пульса (Ps), сердечных сокращений, артериального давления (А/Д), центрального венозного давления (ЦВД). При стабильности этих показателей (например, А/Д - 140/90 мм рт.ст., ЦВД - 30 мм водного, ст., Ps - 80 в минуту), оценивают неврологический статус больного (восстановление чувствительности, движений ниже уровня повреждения спинного мозга) и показатель значений межпиковых интервалов N_11-13 и N_13-18. На основании полученных данных делается заключение о возможности отлучения пациента от респиратора. Если значения интервалов N_11-13 и N_13-18 сохраняются на дооперационном уровне или сокращаются по отношению к исходному (дооперационному уровеню), то начинают период снижения параметров респираторной поддержки. Изменяют режимы контроля и поддержки по давлению (PC, PS), частоту аппаратных вдохов, уменьшают процент кислорода в дыхательной смеси, переводят на дыхание атмосферным воздухом и далее на самостоятельное дыхание. При увеличении значений интервалов N_11-13 и N_13-18 от исходного значения более 0,2 мс (замедление проведения импульсов, ухудшение функционального состояния спинного мозга и стволовых структур) или его нестабильности в течение 30-60 минут, в период снижения уровня респираторной поддержки, перевод на самостоятельное дыхание прекращают.

После перевода на самостоятельное дыхание продолжают контроль за ССВП в течение 2-х часов и при сокращении N_11-13 и N_13-18 ниже исходных значений (улучшение проведения импульсов). Контроль за ССВП продолжают в течение 6 часов при сохранении значений интервалов на исходном (дооперационном) уровне или колебаниях показателя в пределах ±0,1 мс. В течение периода отлучения от респиратора и в ближайшие 12 часов не прекращают контроль за периферической сатурацией, гемодинамикой, частотой дыхания, кислотно-основным состоянием. Для искусственной вентиляции и отлучения больного от респиратора используют режимы: перемежающейся искусственной вентиляции (ППВ) и самостоятельное дыхание с контролем по давлению и поддержкой давлением (СРАР).

Клинический пример №1:

Больной Г., история болезни №1197/873/893, поступил в клинику 25.06.03 года. Диагноз: Компрессионно-оскольчатый перелом тела C₅ позвонка, грубый тетрапарез. После проведения обследования, включавшего в себя клинико-неврологическое исследование, рентгенологическое (компьютерная томография), диагноз подтвержден.

Больной при подготовке к операции обследован: дополнительно произведена запись и регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов. Значения интервалов составили N_11-13 - 13,6 мс, при норме 11-13 мс и N_13-18 - 6,1 мс, при норме 5,3-6,3 мс, указывающих на снижение проводимости по спинному мозгу. В дооперационном периоде, при проведении проб функции внешнего дыхания у больного явления нейрогенной дыхательной недостаточности: снижена жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 70%, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - 72%, форсированный объем выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - 75% (показатели приведены в процентном отношении к должным). Диагностирована дыхательная недостаточность по смешанному типу (рестриктивная и обструктивная), что связано с поражением проводящих путей спинного мозга, нарушением иннервации трахеобронхиального дерева - нейрогенная дыхательная недостаточность. По показателям кислотно-основного состояния (КОС) умеренная гиперкапния - paCO₂ - 49 мм рт.ст. (содержание углекислого газа в артериальной крови), снижена проба на гиперкапнию, периферическая сатурация крови Sp O₂ - 92%.

В послеоперационном периоде больной в течение суток находился на искусственной вентиляции с контролем по давлению с подачей кислорода в дыхательной смеси (CMV, PC - 15 см вод.ст., FiO₂ - 35%), на этом фоне показатели внешнего дыхания в пределах нормы (нормовентиляция), нормокапния, нет гипоксии, SpO₂ - 95-98%, pHa - 7,42, раСО₂ - 36,5 мм рт.ст., по данным ССВП в сравнении в дооперационным уровнем отмечается ухудшение проводимости по спинному мозгу (N_11-13 - 13,8 мс, N_13-18 - 6,4 мс, увеличение пооперационных показателей на 0,2 мс и более). После стабилизации общего состояния больного, восстановления сознания, стабильных показателей гемодинамики (А/Д - 120/80 мм рт.ст., Ps - 90 в мин), оценен неврологический статус больного - без изменений в сравнении с пооперационным уровнем. При попытке снижения респираторной поддержки, переводе на вентиляцию с поддержкой давлением в режиме самостоятельного дыхания (СРАР, PS - 10 см вод.ст., FiO₂ - 35%) пациент быстро истощается, жалуется на трудности при дыхании, нехватку воздуха, снижаются ЖЕЛ, ФЖЕЛ частота дыхания до 25 в мин, по КОС умеренная гипоксемия, гиперкапния (SpO₂ - 89-90%, pHa - 7,32, раСО₂ - 48,5 мм рт.ст.), установлен прежний режим вентиляции.

Через трое суток при контрольном исследовании ССВП - N_11-13 - 13,4 мс, N_13-18 - 5,9 мс, значения интервалов уменьшились, отмечается значительное улучшение. В общем состоянии больного положительная динамика - в сознании, стабильные показатели гемодинамики (А/Д - 130/70 мм рт.ст., Ps - 75 в мин), оценен неврологический статус положительная динамика (возросла сила в руках, сохраняется тетрапарез). Начато снижение респираторной поддержки - переведен на вентиляцию с поддержкой давлением в режиме самостоятельного дыхания (СРАР, PS - 12 см вод.ст., FiO₂ - 35%) пациент чувствует себя комфортно, ЖЕЛ и ФЖЕЛ на дооперационном уровне, частота дыхания до 20 в мин, по КОС нормовентиляция (SpO₂ - 93-96%, pHa - 7,42, paCO₂ - 38,5 мм рт.ст.), при контрольном исследовании ССВП, на фоне снижения респираторной поддержки, колебания показателей N_11-13 и N_13-18 ± 0,1 мс, продолжен мониторинг ССВП, в то же время снижается постепенно поддержка на 2 см вод.ст. каждые два часа, через 3 часа режим вентиляции СРАР, PS - 6 см вод. ст., FiO₂ - 35%, частота дыхания 25 в минуту, ЖЕЛ и ФЖЕЛ без изменений, по КОС нормовентиляция (SpO₂ - 92-96%, pHa - 7,44, раСО₂ - 36,5 мм рт.ст.), за это время значения интервалов N_11-13 и N_13-18 по данным ССВП прежние, через 5 часов снижения респираторной поддержки процент О₂ во вдыхаемой смеси снижен FiO₂ - 21% (то есть дыхание атмосферным кислородом), при записи ССВП интервалы несколько увеличились, но не превышают дооперационного уровня (N_11-13 - 13,5 мс, N_13-18 - 6,0 мс). Учитывая минимальные значения поддержки, дыхание атмосферным кислородом, стабильные показатели ССВП, отсутствие отрицательной неврологической динамики, КОС в пределах нормальных значений, стабильную гемодинамику, пациент экстубирован.

Показатели функции внешнего дыхания практически на дооперационном уровне ЖЕЛ - 69%, ФЖЕЛ - 72%, ОФВ1 - 69%, по КОС нормовентиляция (SpO₂ - 92 - 96%, pHa - 7,44, раСО₂ - 36,5 мм рт.ст.), частота дыхания 23-25 в мин, состояние больного удовлетворительное, жалобы на дискомфорт при дыхании отсутствуют. При мониторировании показателей ССВП в течение 6 часов отмечались колебания интервалов в пределах ±0,1 мс, при контрольном исследовании через сутки стабилизаровались (N_11-13 - 13,3 мс, N_13-18 - 5,8 мс), гемодинамика стабильная(А/Д - 110-130/70-80 мм рт.ст., Ps - 75-80 в мин), КОС нормовентиляция (SpO₂ - 94-95%, pHa - 7,42, paCO₂ - 37,5 мм.рт.ст.), частота дыхания 23-25 в мин.

На пятые сутки пациент переведен в палату нейрохирургического отделения.

Клинический пример №2:

Больной В., история болезни №512/353, поступил в клинику 19.03.03 года. Диагноз: Застарелый ассиметричный вывих С₅ позвонка. Вертеброгенная шейная миелопатия. Сопутствующее заболевание - Болезнь Бехтерева. После проведения обследования, включавшего в себя клинико-неврологическое исследование, рентгенологическое (компьютерная томография), диагноз подтвержден.

Больной при подготовке к операции обследован: дополнительно произведена запись и регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов. Значения интервалов составили N_11-13 - 13,2 мс, N_13-18 - 5,9 мс, указывающих на снижение проводимости по спинному мозгу в дооперационном периоде, неврологически чувствительные нарушения (онемение в руках), при проведении функциональных проб функции внешнего дыхания у больного явления нейрогенной дыхательной недостаточности: снижена жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 73,1%, форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) - 75,9%, форсированный объем выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - 81% (показатели приведены в процентном отношении к должным). Диагностирована дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, что связано с поражением проводящих путей спинного мозга, нарушением иннервации трахеобронхиального дерева - нейрогенная дыхательная недостаточность. По показателям кислотно-основного состояния (КОС) нормокапния, нет гипоксии, SpO₂ - 95-98%, рНа - 7,42, раСО₂ - 36,5 мм рт.ст., но снижена проба на гиперкапнию.

В послеоперационном периоде больной в течение суток находился на искусственной вентиляции с контролем по давлению с подачей кислорода в дыхательной смеси (CMV, PC - 12 см вод.ст., FiO₂ - 25%), на этом фоне показатели внешнего дыхания в пределах нормы (нормовентиляция), нормокапния, нет гипоксии, SpO₂ - 95-98%, рНа - 7,42, раСО₂ - 36,5 мм рт.ст., по данным ССВП в сравнении в дооперационным уровнем отмечается ухудшение проводимости по спинному мозгу (N_11-13 - 13,6 мс, N_13-18 - 6,3 мс, превышение дооперационных показателей более 0,2 мс). После стабилизации общего состояния больного, восстановления сознания, стабильных показателей гемодинамики (А/Д - 130/80 мм рт.ст., Ps - 90 в мин), оценен неврологический статус больного - вялый тетрапарез в сравнении с дооперационным уровнем. При попытке снижения респираторной поддержки, переводе на вентиляцию с поддержкой давлением в режиме самостоятельного дыхания (СРАР, PS - 10 см вод.ст., FiO₂ - 35%) пациент быстро истощается, жалуется на трудности при дыхании, нехватку воздуха, снижаются ЖЕЛ, ФЖЕЛ, частота дыхания до 28 в мин, по КОС умеренная гипоксемия, гиперкапния (SpO₂ - 89-90%, pHa - 7,32, раСО₂ - 50,5 мм рт.ст.), установлен прежний режим вентиляции.

Через трое суток при контрольном исследовании ССВП - N_11-13 - 13,4 мс, N_13-18 - 6,2 мс, отмечается некоторое улучшение. В общем состоянии больного положительная динамика - в сознании, стабильные показатели гемодинамики (А/Д - 130/70 мм рт.ст., Ps - 75 в мин), оценен неврологический статус восстановился на дооперационном уровне, положительная динамика.

От попыток перевода на самостоятельное дыхание решено отказаться.

К пятым суткам при контрольном исследовании ССВП - N_11-13 - 13,1 мс, N_13-18 - 5,5 мс, отмечается улучшение функционального состояния спинного мозга. В общем состоянии больного - в сознании, стабильные показатели гемодинамики (А/Д - 110/70 мм рт.ст., Ps - 70 в мин), в неврологическом статусе положительная динамика - восстановился на дооперационный уровень, регрессируют чувствительные нарушения.

Начато снижение респираторной поддержки - переведен на вентиляцию с поддержкой давлением в режиме самостоятельного дыхания (СРАР, PS - 10 см вод.ст., FiO₂ - 35%) пациент чувствует себя комфортно, ЖЕЛ ФЖЕЛ на дооперационном уровне, частота дыхания до 22 в мин, по КОС нормовентиляция (SpO₂ - 95-96%, pHa - 7,45, paCO₂ - 36,5 мм рт.ст.), при контрольном исследовании ССВП, на фоне снижения респираторной поддержки, колебания показателей N_11-13 и N_13-18 не отмечается, продолжен мониторинг ССВП, в то же время снижается постепенно поддержка на 2 см вод.ст. каждые два часа, FiO₂ - 21%, через 2 часа режим вентиляции СРАР, PS - 6 см вод. ст., частота дыхания 25 в минуту, ЖЕЛ и ФЖЕЛ без изменений, по КОС нормовентиляция (SpO₂ - 95-96%, pHa - 7,44, раСО₂ - 37,5 мм рт.ст.), за это время значения интервалов N_11-13 и N_13-18 по данным ССВП прежние. Учитывая минимальные значения поддержки, дыхание атмосферным кислородом, стабильные показатели ССВП, отсутствие отрицательной неврологической динамики, КОС в пределах нормальных значений, стабильную гемодинамику, пациент экстубирован.

Показатели функции внешнего дыхания практически на дооперационном уровне, по КОС нормовентиляция, частота дыхания 23-25 в мин, состояние больного удовлетворительное, жалобы на дискомфорт при дыхании отсутствуют. При мониторировании показателей ССВП в течение 2-х часов колебаний интервалов не отмечалось, при контрольном исследовании через сутки N_11-13 - 13,0 мс, N_13-18 - 5,4 мс, гемодинамика стабильная (А/Д - 110-120/60-70 мм рт.ст., Ps - 70-75 в мин), КОС нормовентиляция (SpO₂ - 94-95%, pHa - 7,40, paCO₂ - 36,0 мм рт.ст.), частота дыхания 23-25 в мин.

На седьмые сутки пациент переведен в палату нейрохирургического отделения.

Наш способ в отличие от прототипа позволяет неинвазивным методом дополнительно проконтролировать и объективно оценить возможность перевода больного с поражением спинного мозга на шейном уровне на самостоятельное дыхание, производя контроль за ССВП.

Способ позволяет на ранних стадиях профилактировать развитие ишемии, нередко возникающей в этот период и приводящей к усугублению состояния больного.

Способ позволяет:

- Оптимизировать и объективизировать процесс перевода больного с поражением спинного мозга на шейном уровне на самостоятельное дыхание;

- Объективно оценить и сократить период искусственной вентиляции легких.

Способ может быть применен в практической реаниматологии в совокупности с традиционными критериями и способами отмены респираторной поддержки у больных после плановых декомпрессивно-стабилизирующих операций на шейном уровне спинного мозга.

Данный способ успешно применяется в отделении нейрореанимации городской клинической больницы №29 и нейрореанимации шахтной травмы филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН в г.Новокузнецке для отлучения от респиратора и профилактики ишемического повреждения спинного мозга и стволовых структур в этот период у пациентов после плановых декомпрессивно-стабилизирующих операций на шейном уровне спинного мозга.

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии в нейрохирургии, и может быть использовано в послеоперационном периоде после проведения декомпрессивно-стабилизирующих операций. Для этого после стабилизации общего состояния больного и восстановления сознания в послеоперационном периоде проводят мониторинг гемодинамики и периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-основного состояния. Дополнительно оценивают неврологический статус больного путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с фиксацией интервалов N_11-13 и N_13-18. При сохранении на дооперационном уровне или сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18 начинают снижение респираторной поддержки и переводят больного на самостоятельное дыхание. Если отмечается увеличение интервалов N_11-13 и N_13-18 относительно дооперационного периода более 0,2 мс или их нестабильность в течение 30-60 мин - перевод на самостоятельное дыхание прекращают. После перевода больного на самостоятельное дыхание при сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18 ниже дооперационного уровня контроль за ССВП продолжают в течение 2 часов. При сохранении интервалов на дооперационном уровне или их колебаниях в пределах ±0,1 мс контролировать ССВП продолжают в течение 6 часов. Мониторинг гемодинамики и периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-щелочного состояния продолжают в течение 12 часов после отлучения больного от респиратора. Способ позволяет определить оптимальный режим момента снижения респираторной поддержки и перевода больного с поражением спинного мозга на шейном уровне на самостоятельное дыхание и предупредить развитие вторичной ишемии, а также оптимизировать процесс лечения.

Способ перевода на самостоятельное дыхание больных с поражением спинного мозга на шейном уровне после стабилизации общего состояния больного, включающий снижение уровня респираторной поддержки при постоянном мониторинге гемодинамики и периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-основного состояния, отличающийся тем, что до и после операции дополнительно оценивают неврологический статус больного и регистрируют соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) с фиксацией интервалов N_11-13 и N_13-18 и при сохранении на дооперационном уровне или сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18, начинают снижение респираторной поддержки и переводят больного на самостоятельное дыхание, при увеличении интервалов N_11-13 и N_13-18 относительно дооперационного периода более 0,2 мс или их нестабильности в течение 30-60 мин, перевод на самостоятельное дыхание прекращают; после перевода на самостоятельное дыхание при сокращении интервалов N_11-13 и N_13-18 ниже дооперационного уровня контроль за ССВП продолжают в течение 2 ч, при сохранении интервалов на дооперационном уровне или их колебаниях в пределах ±0,1 мс контролировать ССВП продолжают в течение 6 ч; мониторинг гемодинамики и периферической сатурации, частоты дыхания, показателей кислотно-щелочного состояния продолжают в течение 12 ч после отлучения больного от респиратора.