Способ лечения высокого ректоцеле с использованием собственных тканей Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, оперативной урогинекологии. Способ включает коррекцию высокого ректоцеле собственными (нативными) тканями. Настоящее изобретение относится к урогинекологии, в частности к оперативному лечению высокого ректоцеле.

По оценкам, пролапс тазовых органов выявляется примерно у 40-60% рожавших женщин. Частота встречаемости изолированного пролапса заднего отдела, или ректоцелесоставляет 7%, а в сочетании с другими дефектами -39%.

Ректоцеле - разновидность урогенитального пролапса, представляющее собой опущение задней стенки влагалища. Женщины с ректоцеле обычно жалуются на чувство инородного тела в промежности и влагалище, затрудненную дефекацию, запоры или необходимость ручного пособия для опорожнения кишечника, чувство неполного опорожнения кишечника. Кроме этого не редки симптомы гиперактивного мочевого пузыря, затруднения мочеиспускания, хронических тазовых болей в рамках симптома заднего свода и сексуальных дисфункций.

Риск развития ректоцеле увеличивается с возрастом и количеством родов и возникает вследствие растяжения и разрыва ректовагинальной фасции. Во время 2-го периода родов при полном открытии шейки маткивчастности при повороте головки и ее сгибании происходит выраженное давление головки на структуры малого таза, в особенности на дугу крестцово-маточных связок и верхнюю часть ректовагинальной перегородки; этот механизм ответствен за подавляющее большинство случаев формирования ректоцеле, а также энтероцеле, сигмоидоцеле, десценции промежности и даже переднеапикального пролапса. Авторы убеждены, что крестцово-маточная связка является ключевой структурой в адекватной поддержке всех отделов малого таза и ее дефект может вызывать широкий спектр тазовых дисфункций. За последние 20 лет углубленное изучение анатомии тазового дна и в частности заднего его отдела показала некоторые особенности: во-первых, эмбриологически задняя стенка влагалища отличается от передней по толщине, а также по направлению: она расположена более вертикально, и имеет большую длину по сравнению с передней стенкой. Дефекты ректовагинальной фасции могут быть определены при осмотре следующим образом:

1. Отсутствие поперечной исчерченности задней стенки влагалища -это указывает на дислокацию подлежащей фасции от этой части влагалища.

2. Ректальное исследование: при пальпации передней поверхности прямой кишки от заднего свода до промежностного тела легко выявить дефект.

Самый эффективный метод лечения тазового пролапса - хирургический.

В настоящее время почти все хирургические методики по коррекции ректоцеле включают леваторопластику. Тем не менее, именно сведение брюшеклеваторов (леваторопластика) в половине случаев становится причиной послеоперационной боли и диспареунии. В связи с этим напрашивается поиск новых эффективных патогенетических техник, которые будут лишены недостатков леваторопластики. При этом методика по реконструкции заднего отдела должна быть направлена на восстановление всех структур заднего отдела: крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки и промежностного тела.

Известен (RU, патент 2678185, опубл. 23.01.2019) способ хирургического лечения ректоцеле, включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение в брюшную полость проленовой сетки, перитонизацию имплантата после фиксации листками брюшины, причем париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.

Недостатком известного способа следует признать его травматичность.

Известен (RU, патент 2212860, опубл. 27.09.2003) способ лечения ректоцеле и опущения влагалища путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений, а также диспарению в связи с выполняемой леваторопластикой.

Известен также(RU, патент 2603290, опубл. 27.11.2016) способ лечения ректоцеле, заключающейся в произведении задней кольпотомии, иссечении избытка слизистой задней стенки влагалища, выделении мышц, поднимающих задний проход, и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии, выделения мышц, поднимающих задних проход, с наложением на них провизорных швов, вводят в рану зеркало и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху, погружая шейку матки в брюшную полость, затем через два дополнительных разреза на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки П-образным швом стягивают и сшивают крестцово-маточные связки, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки, после чего ушивают мышцы, поднимающие задний проход, в этой же проекции.

Известен (RU, патент 2251985, опубл. 20.05.2005) другой способ лечения ректоцеле, включающий ушивание дефектов передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход и пластику ректовагинальной перегородки, причем фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра, выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантата разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец проводят через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, затем мышечную часть трансплантата фиксируют к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, а фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ фиксируют к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии.

Также известен (RU, патент 2196518, опубл. 20.01.2003) способ лечения ректоцеле выполняется в несколько этапов. Первым этапом выкраивают аутодермальный лоскут с медиальной поверхности бедра. Обработку лоскута осуществляют по Янову В.Н. Далее расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов. Переднюю стенку прямой кишки гофрируют в поперечном направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки. Вторым рядом, викриловыми швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, предварительно острым путем выделив их из окружающих тканей. Выкраивают аутодермальный лоскут нужного размера и концы его фиксируют поверх викриловых швов. Поверх трансплантанта укладывают мышцы - леваторы.

Недостатком метода является использование леваторопластики, что повышает риски после операционной хронической тазовой боли и диспареунии.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна, адекватной дефекации, улучшения качества жизни пациенток и восстановления половой жизни.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения высокого ректоцеле. Согласно разработанному способу лечения высокого ректоцеле с использованием собственных тканей проводят поперечный разрез по задней стенке влагалища на 1 см ниже заднего свода, выявляют зоны отрыва ректовагинальной фасции от шейки матки посредством тупой диссекции, проводят мобилизацию свободного лоскута ректовагинальной фасции, осуществляют параректальную диссекцию с 2-х сторон в направлении S2-S4, прошивают крестцово-маточные связки в средней их трети, проводят наложение забрюшинным доступом на связки провизорных лигатур полиэфирной нерассасывающейся нитью 2-0 по 1 шву с каждой стороны, оставляют их на «держалки» для дальнейшего использования, фиксируют нерассасывающейся монофиламентной лигатурой 3-0 края ректовагинальной фасции к строме шейки матки сзади непрерывным швом с расправлением фасции, далее швами, которыми прошивали крестцово-маточные связки, прошивают шейку матки по центру, а также ректовагинальную фасцию реверсивным (погружным) швом билатерально таким образом, чтобы крестцово-маточные связки в виде дупликатуры были фиксированы к задней поверхности шейки матки и ректовагинальной фасции, затем ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 2-0.

Предпочтительно разработанный способ реализуют следующим образом.

Поперечный разрез по задней стенке влагалища на 1 см ниже заднего свода. Обнаружение зоны отрыва ректовагинальной фасции от шейки матки при помощи тупой диссекции, мобилизация свободного лоскута ректовагинальной фасции. Параректальная диссекция с 2-х сторон в направлении S2-S4. Обнаружение крестцово-маточных связок в средней их трети, наложение забрюшинным доступом на связки провизорных лигатур полиэфирной нерассасывающейся нитью 2-0 (по 1 шву с каждой стороны), оставление их на «держалки» для дальнейшего использования. Фиксация нерассасывающейся монофиламентной лигатурой 3-0 края ректовагинальной фасции к строме шейки матки сзади непрерывным швом с расправлением фасции. Далее швами, которыми прошили крестцово-маточные связки, прошивается шейка матки по центру и ректовагинальная фасция реверсивным (погружным) швом билатерально таким образом, чтобы крестцово-маточные связки в виде дупликатуры были фиксированы к задней поверхности шейки матки и ректовагинальной фасции. Ушивание дефекта слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 2-0.

Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, интраоперационных осложнений, уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов. Забрюшинное прошивание крестцово-маточных связок позволяет минимизировать риск нарушения пассажа мочи по мочеточникам и повреждение гипогастрального нерва. Отказ от более широкой диссекции мышц таз с захватом «брюшек» мышцы леватора позволяет избежать болевого синдрома и диспареунии в последующем. Отказ от иссечения «избытка» слизистой влагалища или сшивания ректовагинальной фасции позволяет сохранить длину влагалища.

Ниже приведен конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения высокого ректоцеле.

1) Пациентка Г., 70 лет

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: урогенитальный пролапс III ст. по POP - Q: высокое ректоцеле III ст.

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию

Анамнез заболевания

В течение последних 7-ти лет стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено высокое ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, роды - 2 (срочные, самопроизвольные, вторая беременность - многоплодная). Менопауза с 53 лет.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развитыправильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейкаматки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка опущена, выше гимена на 1 см (Ар-2; Bp - 1) - высокое ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Данные анкетирования:

PISQ 12: 12 баллов

PFDI-20: 123 балла

PFIQ-7: 118 баллов

Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 10,0 х 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 10,0 × 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 230 мл. Толщина стенки - 3 мм. Объем остаточной мочи - 18 мл.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.

Ход операции:

Длительность операции - 28 минут.

Кровопотеря - 20 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3 -е сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: 32 балла

PFDI - 20: 0 баллов

PFIQ - 7:0 баллов

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

При осмотре через 6 месяцев:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: 33 балла

PFDI - 20: 0 баллов

PFIQ - 7:0 баллов

При осмотре через 1 год:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: 34 балла

PFDI - 20: 0 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

2) Пациентка Ф., 60 лет

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: урогенитальный пролапс III ст. по POP - Q: высокое ректоцеле III ст.

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию

Анамнез заболевания

В течение последних 6-ти месяцев стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 У КБ №2. При осмотре выявлено высокое ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 4, роды - 4 (срочные, самопроизвольные, эпизиотомия, 4 роды - оперативные). Менопауза с 50 лет.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейка матки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка опущена, выше гимена на 0.5 см (Ар-2; Bp -0,5) - высокое ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет

PFDI - 20: 108 баллов

PFIQ - 7: 132 балла

Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 11,0 × 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 11,0 × 5,0 см., с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 280 мл. Толщина стенки - 4,5 мм. Объем остаточной мочи - 10 мл.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.

Ход операции:

Длительность операции - 34 минуты.

Кровопотеря - 55 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3 -е сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет

PFDI - 20: 0 баллов

PFIQ - 7:0 баллов

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

При осмотре через 6 месяцев:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет

PFDI - 20: 0 баллов

PFIQ - 7: 0 баллов

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урогинекологии. Проводят поперечный разрез по задней стенке влагалища на 1 см ниже заднего свода. Выявляют зоны отрыва ректовагинальной фасции от шейки матки посредством тупой диссекции. Проводят мобилизацию свободного лоскута ректовагинальной фасции, осуществляют параректальную диссекцию с 2-х сторон в направлении S2-S4, прошивают крестцово-маточные связки в средней их трети, проводят наложение забрюшинным доступом на связки провизорных лигатур полиэфирной нерассасывающейся нитью 2-0 по 1 шву с каждой стороны, оставляют их на «держалки» для дальнейшего использования, фиксируют нерассасывающейся монофиламентной лигатурой 3-0 края ректовагинальной фасции к строме шейки матки сзади непрерывным швом с расправлением фасции, далее швами, которыми прошивали крестцово-маточные связки, прошивают шейку матки по центру, а также ректовагинальную фасцию реверсивным (погружным) швом билатерально таким образом, чтобы крестцово-маточные связки в виде дупликатуры были фиксированы к задней поверхности шейки матки и ректовагинальной фасции, затем ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 2-0. Способ позволяет повысить эффективность лечения при одновременном уменьшении его травматичности. 2 пр.

Способ лечения высокого ректоцеле с использованием собственных тканей, отличающийся тем, что проводят поперечный разрез по задней стенке влагалища на 1 см ниже заднего свода, выявляют зоны отрыва ректовагинальной фасции от шейки матки посредством тупой диссекции, проводят мобилизацию свободного лоскута ректовагинальной фасции, осуществляют параректальную диссекцию с 2-х сторон в направлении S2-S4, прошивают крестцово-маточные связки в средней их трети, проводят наложение забрюшинным доступом на связки провизорных лигатур полиэфирной нерассасывающейся нитью 2-0 по 1 шву с каждой стороны, оставляют их на «держалки» для дальнейшего использования, фиксируют нерассасывающейся монофиламентной лигатурой 3-0 края ректовагинальной фасции к строме шейки матки сзади непрерывным швом с расправлением фасции, далее швами, которыми прошивали крестцово-маточные связки, прошивают шейку матки по центру, а также ректовагинальную фасцию реверсивным швом билатерально таким образом, чтобы крестцово-маточные связки в виде дупликатуры были фиксированы к задней поверхности шейки матки и ректовагинальной фасции, затем ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 2-0.