Способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61F2/08 

Область применения, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, колопроктологии и может быть использовано при хирургическом лечении постгистерэктомического тазового пролапса.

Уровень техники

Постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов называют выпадение (опущение) влагалища, мочевого пузыря, кишечника или свода влагалища после гистерэктомии, это сложный, многофакторный процесс. Риск выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43%. Причиной развития пролапса является повреждение связок и фасций, т.е. поддерживающего аппарата. Известные способы хирургического лечения пролапса направлены на восстановление анатомического дефекта. В хирургии используется, как вагинальный, так и абдоминальный доступ.

Традиционными зонами для реконструкции являются передний и задний отделы тазового дна. Однако в хирургии постгистерэктомического пролапса ключевым является апикальный отдел, реконструкция аксиальной поддержки влагалища.

«Золотым стандартом» лечения пролапса абдоминальным доступом, сегодня является сакрокольпопексия (сакроцервикопексия), которая заключается в фиксации влагалища (шейки матки) с использованием протеза к передней продольной связке крестца. Также существуют методики фиксации шейки матки или купола влагалища к крестцово-бугорной связке, крестцово-остистой связке, подвздошно-копчиковой фасции, крестцово-маточным связкам и эндопельвикальной фасции. Трансабдоминальный подход не позволяет выполнить восстановление лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций, что не редко приводит к рецидиву.

В хирургии постгистерэтомического пролапса влагалищным доступом наиболее популярным методом является сакроспинальная фиксация, которая заключается в фиксации апикального отдела влагалища к крестцово-остистым связкам с помощью протеза или лигатур. Этот метод является более экономичным, технически более простым и быстрым, имеется возможность коррекции соседних отделов тазового дна в сравнении с абдоминальными методами. Основными недостатками данного метода является высокий риск развития цистоцеле (до 33%) в связи со смещением оси влагалища и повышенный риск травматизации полой и нижней ягодичной артерии, седалищного и полового нерва.

Другим способом фиксации верхушки влагалища, является крестцово-маточная фиксация, которая заключается в подшивании влагалища к крестцово-маточным связкам. Процедура может выполнятся трансвагинально или трансабдоминально.

Известны модифицированные способы устранения постгистерэктомического пролапса. Один из них заключается в укреплении передней и задней стенок влагалища путем подслизистой установки синтетического протеза крестообразной формы с фиксацией его к крестцово-остистым связкам (RU 2275872 C1). Недостатками данного метода являются: 1) подслизистое расположение увеличивает риск развития имплантат-ассоциированных осложнений (эрозий, диспареунии), 2) эндопротез фиксируется к крестцово-остистым связкам обычными одиночными швами, что требует выполнения широкой диссекции ишиоректального пространства, что в свою очередь, увеличивает риск развития кровотечений и нарушению иннервации тазовых органов.

Известен способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий, который осуществляется путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом в форме равнобедренной трапеции комбинированным доступом (RU 2727758 C1). Недостатком данного способа является высокая травматичность, а именно - необходимость двух хирургических доступов: трансвагинального и лапароскопического.

Известен способ хирургической реконструкции тазового дна сетчатым эндопротезом-лентой, который устанавливают троакарами через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или установленный через задний доступ при опущении заднего компартмента. Эндопротез-ленту фиксируют швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся нити (RU 2661042 С1). Недостатками данного метода являются следующие: 1) надежность фиксация шейки матки к эндопротезу-ленте зависит от плотности фиброзного кольца шейки матки, т.е. в случае атрофии шейки матки повышается риск рецидива пролапса, 2) техника проведения троакаров по принципу снаружи внутрь повышает риск повреждения прямой кишки.

Технической задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения за счет снижения количества рецидивов пролапса тазовых органов, обеспечения физиологического положения влагалища, коррекции нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки.

Прототипом предложенного способа лечения постгистерэктомического пролапса являются операции, описанные в монографии «Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия» под редакцией Д.Д. Шкарупы (2022г). Способ хирургической реконструкции тазового дна при постгистерэктомическом выпадении купола влагалища. Выполняют установку полипропиленового сетчатого эндопротеза-ленты через влагалищный доступ путем билатеральной фиксации вышеуказанного эндопротеза-ленты к крестцово-остистым связкам малого таза с последующей фиксацией купола влагалища биоинертными нитями к указанному эндопротезу-ленте и реконструкцией эндопельвикальной фасции (RU 2760887 C1). Этот способ имеет следующие недостатки: 1) надежность фиксации эндопротеза-ленты зависит от состояния стенки влагалища, а использование кисетного шва усугубляет ишемию в апикальной зоне, что существенно повышает риск рецидива пролапса; 2) кроме того, фиксация купола влагалища к эндопротезу-ленте осуществляется таким образом, что приводит к контакту эндопротеза-ленты с окружающими его тканями, что, в свою очередь, повышает риск образования эрозий влагалища и диспареунии, 3) проведение троакаров по принципу «снаружи-внутрь» повышает риск «слепого» ранения прямой кишки.

Современная хирургия тазового пролапса важным аспектом реконструкции называет апикальную поддержку, достаточно использовать сетчатый протез в наиболее критичной зоне - апикальном отделе.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения постгистерэктомического пролапса путем снижения риска развития рецидива. Операция выполняется при постгистерэктомическом пролапсе, включающим в себя перитонеоцеле, оментоцеле, сигмоидоцеле и энтероцеле больших размеров (> 6 см, измеряя наибольшее расстояние между лобково-копчиковой линией (линия от нижней границы лобкового симфиза до последнего копчикового сустава) и самой нижней точкой мешка). В случае наличия цистоцеле выполняется пластика передней стенки.

Предлагаемый способ оперативного лечения постгистерэктомического пролапса отличается тем, что влагалище фиксируется к протезу, который в свою очередь фиксируется к лобково-копчиковой мышце. Фиксация влагалища осуществляется к центру сетки, чтобы сохранить ось влагалища и обеспечить надежную апикальную поддержку. Предлагаемый способ отличается минимальным использованием синтетического материала, надежной апикальной фиксацией, сохранением естественного положения органов таза. Объединяет реконструкцию апикального, переднего и заднего отдела. Влагалищный доступ сокращает время операции, избавляет от пневмоперитонеума и дорогостоящего оборудования, уменьшает травматичность операции. В методике используются основы хорошо изученных операций (передняя и задняя кольпорафия, перинеопластика)

Описание чертежей

Способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса иллюстрирован чертежами, где на фигуре 1 изображена фиксация сетчатого протеза к лобково-копчиковой мышце (1) и отдельными узловыми швами к задней поверхности нижней губы культи шейки матки (2). Сетка при этом располагается так, что центр ее лежит на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетом, и ранее оставленная нить позволяет фиксировать сетку к остаткам грыжевого мешка узловым швом. На фигуре 2 показано последствие затягивания П-образного шва (3). При затягивании этого шва достигают сужения входа в таз до 2,5-3,0 см., при этом шейка матки с фиксированная к ней сеткой оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва, перекрывая внутреннее отверстие в тазовом дне практически полностью.

Техника операции (Осуществление изобретения)

Произведена инфильтрация передней стенки грыжевого выпячивания - энтероцеле, содержащего культю шейки матки и петли кишок физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина (1:1000) с рассечением ее - кольпорафия, с мобилизацией уретры и стенки мочевого пузыря и формированием пузырно-уретрального угла путем погружения мочевого пузыря в таз за счет наложения кисетного шва на стенку мочевого пузыря нитью «Полисорб» с последующим наложением трех узловых швов на остатки пузырно-вагинальной фасции поверх швов, погружающего в малый таз стенку мочевого пузыря. Избыток слизистой передней стенки влагалища иссекают с последующим ушиванием - восстановлением передней стенки.

Вторым этапом выполнена инфильтрация задней стенки грыжевого выпячивания, т. е. ректовагинальной перегородки и энтероцеле со стороны влагалища физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина (1:1000). Выполнена задняя кольпорафия на всю длину влагалища с отсепарированием слизистой до боковых стенок таза. с предварительным отсепарированием ее от периректальной фасции и последующим иссечением избытка слизистой влагалища. Разрез влагалища продолжается на переднюю промежность с удалением треугольного участка кожи без повреждения подлежащих поперечных мышц промежности и с обнажением краев луковично-пещеристых мышц. Передняя стенка прямой кишки гофрируется в поперечном направлении несколькими Z-образными швами рассасывающейся нитью без прокалывания слизистой оболочки кишки. Далее накладывается ряд провизорных узловых швов нерассасывающейся нитью на мышцы, поднимающие задний проход (леваторы), предварительно острым и тупым путем выделив их из окружающих тканей. Энтероцеле выделено из перегородки, с рассечением грыжевого мешка, представленного тазовой брюшиной с оболочками (предбрюшинная клетчатка, перерастянутые мышечные волокна) Содержимое энтероцеле (пряди большого сальника, петли кишок) погружаются в брюшную полость. Грыжевой мешок частично иссекается с предварительным прошиванием и перевязкой его шейки. Остатки грыжевого мешки ушиты кисетным швом нитью Полисорб с оставлением свободного конца нити Учитывая наличие большого дефекта тазового дна в 8-10 см (свободно пропускающего ладонь в брюшную полость), для закрытия его используем операционную сетку для грыж (OPTOMESH:Macropore) размерами 4,0 см на 3,0 см, фиксированную вверху двумя отдельными узловыми швами субсерозно к задней поверхности нижней губы культи шейки матки (мобилизация задней поверхности культи шейки матки от слизистой влагалища осуществляется при выделении энтероцеле и мобилизации тазовой брюшины от оболочек). Сетка при этом располагается так, что центр ее лежит на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетом, и ранее оставленная нить позволяет фиксировать сетку к остаткам грыжевого мешка узловым швом. Такая фиксация позволяет сохранить ось влагалища и обеспечить надежную апикальную поддержку. Внизу имплант фиксируется в верхней трети влагалища двумя узловыми швами к боковым стенкам леваторов (лобково-копчиковой мышце) и остаткам крестцово-маточных связок.

Затем через два дополнительных разреза слизистой на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки длиной до 2,0 см синтетической нитью из нерассасывающегося материала стягивают и сшивают между собой крестцово-маточные связки одним П-образным швом, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки. (RU 2603290 C2). При затягивании этого шва достигают, при этом шейка матки с фиксированная к ней сеткой оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва, перекрывая внутреннее отверстие в тазовом дне практически полностью, в то же укрепляя мышечную перегородку между влагалищем и прямой кишкой. При этом сетка оказывается между стянутыми и ушитыми мышцами и тазовой брюшиной. После этого завязывают ранее наложенные провизорные узловые швы на леваторы, таким образом воссоздавая мышечную перегородку между влагалищем и прямой кишкой

Отдельными, более поверхностными нерассасывающимися узловыми щвами ушивают ректовагинальную фасцию, а также переднюю порцию сфинктера и мышечно-фасциальную основу промежности. Слизистую ректовагинальной перегородки непрерывным швом из рассасывающимся материалом. Края луковично-пещеристых мышц ушивают узловыми швами, таким образом восстанавливая мышечный массив промежности. Подкожная клетчатка и кожа передней промежности ушивают по задней спайке, образовав единый послеоперационный шов влагалища и промежности.

Предлагаемый способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса позволяет сузить грыжевые ворота (отверстие тазового дна) до 2,5-3,0 см, которые в свою очередь сверху перекрыты сетчатым эндопротезом, располагающимся между тазовой брюшиной, остатками тазовой клетчатки и стянутыми мышцами леваторами Использование помимо сетки ранее предложенный нами способ ушивания леваторов (RU 2603290 C2) позволяет избежать осложнений, а именно, эрозий и неполного заживления слизистой влагалища. Все это в совокупности позволяет предотвратить развитие рецидивов тазового пролапса.

Клинический пример №1

Пациентка А 70 лет направлена гинекологами с тазовым пролапсом. В 2003 г. оперирована в гинекологическом отделении больницы города - выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу миомы матки. Около года стала отмечать выпадение стенок влагалища за пределы половой щели в виде грыжевого выпячивания, урчащего при вправлении. Больная пыталась пользоваться пессарием, но, ввиду образования язв на слизистой влагалища отказалась от использования его. При использовании пессария больная отмечала императивные позывы на мочеиспускание с недержанием мочи. Роды дважды. Лекарственной непереносимости нет. Рост - 162 см, вес - 100кг. Per vaginum: стенки влагалища выворочены за пределы половой щели в виде грыжевого выпячивания с культей шейки матки. В грыжевом выпячивании пальпируются урчащие петли кишок - энтероцеле. На слизистой влагалища, имеется декубитальная трофическая язва до 1,0 см в диаметре. Слизистая сухая, атрофированная. При заправлении грыжевого выпячивания в таз отмечается сглаживание пузырно-уретрального угла, ректоцеле I степени. Диастаз леваторов в верхней трети ректовагинальной перегородки составляет 10-12 см - ладонь входит в малый таз. Во время гинекологического осмотра была выполнена оценка ПТО по системе POP-Q: Ba+3C+5Bp+2. Определяется умеренная болезненность мышц таза, с иррадиацией болей в низ живота. Per rectum. анальная воронка не изменена, без деформации. В перианальной области патологии нет. Сфинктероспазма нет, пальпация мышц-леваторов, анокопчиковой связки практически безболезненна. На высоте пальца онкопатологии не выявлено.

Выставленный диагноз: Недостаточность мышц тазового дна. Постгистерэктомический пролапс (шейка матки сохранена). Энтероцеле POP-Q Ba+3C+5Bp+2, 3ст (BW). После предоставления информированного согласия пациентка была оперирована по описанной методике. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Послеоперационный период гладкий: на третьи сутки у больной был самостоятельный, одномоментный стул. Больная была выписана на 8-е сутки. Раны влагалища и промежности зажили первичным натяжением. По данным УЗИ гематом в области операции не визуализировано. При осмотре через 1, 3, 6 и 12, 24 месяцев признаков пролапса не выявлено. При проведении контрольной МР-томографии влагалище находится в физиологическом положении. Функциональные результаты оцениваются как хорошие - у больной ежедневный, одномоментный, самостоятельный стул. Эпизодов недержания мочи нет.

Клинический пример №2

Пациентка В. 60 лет обратилась в медицинский центр с тазовым пролапсом, который отмечается около трех лет. Отмечается недержание мочи, наряду с затруднением опорожнения. Более 30 лет назад оперирована по поводу множественной миомы матки - выполнена экстирпация матки. Три года назад начала отмечать выпадение из половой щели шейки, по поводу чего гинекологи рекомендовали влагалищные пессарии. Однако, ношение влагалищного кольца было болезненным, появились уродинамические нарушения, в связи с чем больная обратилась к врачу. Роды одни. Лекарственной непереносимости нет. Рост - 156 см, вес - 68 кг. St. localis: определяется ротационный сколиоз позвоночника с «перекосом» тазового кольца». Per vaginum: из влагалища за пределы половой щели в горизонтальном положении выходит грыжевое выпячивание, представляющее вывороченные стенки влагалища с содержимым брюшной полости - энтероцеле. Слизистая энтероцеле с трофическим аррозивными изменениями. Во время гинекологического осмотра была выполнена оценка ПТО по системе POP-Q: Ba-2C+3Bp+2 Определяется умеренная болезненность мышц таза, с иррадиацией болей в низ живота. Per rectum: анальная воронка не изменена, без деформации. В перианальной области патологии нет. На высоте пальца патологии нет.

Выставленный диагноз: Недостаточность мышц тазового дна. Постгистерэктомический пролапс. Энтероцеле POP-Q Ba-2C+3Bp+2, 3ст (BW). После предоставления информированного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике с фиксацией верхних швов двумя узловыми швами к остаткам пузырно-вагинальной фасции. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не зафиксировано. По данным УЗИ гематом в области операции не визуализировано. Послеоперационный период протекалбез осложнений. Выписана из стационара на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 и 12 месяцев признаков пролапса не выявлено. Клинически данных за рецидив нет. Дизурические явления не беспокоят. Жалоб на обструктивную дефекацию нет. При проведении контрольной МР-томографии влагалище находится в физиологическом положении, цистоцеле не отмечается. Больная полностью удовлетворена результатами операции.

Источники информации

1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Бирюков О.М. Синдром опущения тазового дна у женщин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 157 с.

2. Уиллис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. М.: Медицинская литература, 2004; 528 с.

3. Куликовский В. Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. - ГЭОТАР-Медиа, 2008; 255 с.

4. Zimmern PE, Norton PA, Haab F, et al. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. New York: Springer, 2006.

5. Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д. Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия, - М.: Медпресс-информ, 2022; 353 с.

6. Патент Способ хирургического лечения ректоцеле (RU 2603290 C2).

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Проводят переднюю и заднюю кольпотомию, заключающуюся в иссечении передней и задней стенки влагалища, выделении мышц, поднимающих задний проход, задней кольпорафии и сфинктеролеваторопластики. При этом выделяют энтероцеле, с рассечением грыжевого мешка, содержимое энтероцеле погружают в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, остатки грыжевого мешка ушивают кисетным швом, оставляя свободный конец нити. Затем сетчатый протез 4,0 см на 3,0 см фиксируют двумя узловыми швами субсерозно к задней поверхности культи шейки матки или к куполу влагалища. При этом протез располагают так, чтобы центр протеза располагался на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетный швом. Ранее оставленным свободным концом нити фиксируют сетчатый протез к остаткам грыжевого мешка узловым швом. Также сетчатый протез фиксируют в области верхней трети влагалища двумя узловыми швами к лобково-копчиковой мышце, после чего над сетчатым протезом ушивают культи крестцово-маточных связок. Способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения за счет снижения количества рецидивов пролапса тазовых органов, обеспечения физиологического положения влагалища, коррекции нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки. 2 ил., 2 пр.

Способ лечения постгистерэктомического пролапса путем проведения передней и задней кольпотомии, заключающейся в иссечении передней и задней стенки влагалища, выделении мышц, поднимающих задний проход, задней кольпорафии и сфинктеролеваторопластики, отличающийся тем, что выделяют энтероцеле, с рассечением грыжевого мешка, содержимое энтероцеле погружают в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, остатки грыжевого мешка ушивают кисетным швом, оставляя свободный конец нити, затем сетчатый протез 4,0 см на 3,0 см фиксируют двумя узловыми швами субсерозно к задней поверхности культи шейки матки или к куполу влагалища, при этом протез располагают так, чтобы центр протеза располагался на остатках грыжевого мешка, ушитых ранее кисетный швом, ранее оставленным свободным концом нити фиксируют сетчатый протез к остаткам грыжевого мешка узловым швом, также сетчатый протез фиксируют в области верхней трети влагалища двумя узловыми швами к лобково-копчиковой мышце, после чего над сетчатым протезом ушивают культи крестцово-маточных связок.