СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА МИОКАРД У ПАЦИЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. В настоящее время многочисленными исследованиями показано, что ежегодно в мире увеличивается количество заболеваний различными формами ИБС, причем в 50% случаев первым клиническим проявлением является инфаркт миокарда или клиническая смерть. Феномен безболевой ишемии миокарда (ББИМ) обнаруживается в популяции у 2-5% населения, при постинфарктном кардиосклерозе - у 30%, при стенокардии - у 40-100% больных. Существующие методы диагностики ИБС позволяют достаточно четко установить механизм болезни, определить ее возникновение, характер течения и степень поражения, роль морфофункционального, нервно-вегетативного и метаболического факторов.

В качестве прототипа авторы предлагают использовать велоэргометрию с целью вычисления расчетным способом двойного произведения для оценки состояния коронарного кровотока и определения выносливости системы кровообращения (Б.В.Коняев «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия.» Руководство для врачей под редакцией Ф.И.Комарова. Москва: «Медицина», 1998). Для этого используется двойное произведение по формуле:

Двойное произведение = ЧСС Х АД_с, где

ЧСС - частота сердечных сокращений,

АД_с - систолическое артериальное давление.

Недостатками данного метода являются:

- изменения сегмента ST при функциональных нагрузочных пробах имеют неодинаковое диагностическое значение ввиду разных, в том числе и экстракардиальных, факторов, поэтому выявление соотношения процессов ремоделирования миокарда и состояния постнагрузки имеет важное прогностическое значение в отношении прогноза ИБС,

- невозможность проведения при разных формах ИБС в виду возможных абсолютных и/или относительных противопоказаний, что существенно затрудняет использование его для контроля адекватности проводимой терапии.

Авторы предлагают свой способ прогнозирования прогрессирования коронарной недостаточности у больных безболевой ишемией миокарда с помощью определения гемодинамической нагрузки на миокард. При этом предлагаемый авторами интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС) рассчитывается как отношение индекса массы миокарда левого желудочка к коэффициенту вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики. Увеличение величины этого индекса свидетельствует о повышении гемодинамической нагрузки и ухудшении выносливости кровообращения; снижение - указывает на адекватность проводимой терапии и сохранение сократительной функции миокарда. Для подтверждения результатов исследования заявителями было обследовано 96 человек. Из них с подозрением на ИБС были 66 пациентов, а у 30 была стабильная стенокардия напряжения II-III функционального класса. Всем больным проводилась тетраполярная грудная реография (ТПРГ) и эхокардиография (ЭХО-КГ). При этом по ТПРГ определялись ударный объем, ударный индекс, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление и рассчитывался коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики, а по ЭХО-КГ - индекс массы миокарда левого желудочка путем деления массы миокарда на площадь поверхности тела, рассчитанную по формуле Дю Буа. Установлено, что у 66 больных с подозрением на ИБС ИИМГС, полученный как частное от деления индекса массы миокарда левого желудочка на коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики, составил соответственно 4,32±0,06, а у 30 больных стенокардией II-III функционального класса ИИМГС был 12,29±1,1 (р<0,001). Для подтверждения диагноза 66 больных с подозрением на ИБС нуждались в дообследовании. Верификация диагноза осуществлялась с помощью холтеровского мониторирования согласно общепринятым критериям ишемии. Все больные получали лечение по общепринятой для ИБС схеме, эффективность его подтверждалась через 3 месяца по снижению ИИМГС. В группе больных безболевой ишемией миокарда снижение ИИМГС произошло у 44 пациентов (р<0,001), у 22 он существенно не изменился или имел тенденцию к повышению (р>0,05), что указывает на различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов. Холтеровское мониторирование подтвердило снижение количества эпизодов, суммарного интеграла смещения сегмента ST, амплитуды максимальной депрессии при сохранении пороговой ЧСС на уровне тахикардии. У 23 больных стенокардией ИИМГС после лечения не изменился, а у 7 незначительно снижался (р<0,05). Контрольное холтеровское мониторирование динамики вышеуказанных показателей у больных стенокардией не выявлено. Таким образом, расчетный показатель ИИМГС открывает возможность определения гемодинамической нагрузки на миокард и позволяет судить о снижении коронарного резерва по мере прогрессирования структурно-морфологических изменений и формировании стойких гипокинетических параметров гемодинамики.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- возможность прогнозирования ухудшения недостаточности кровоснабжения миокарда при прогрессировании заболевания с целью принятия мер, предотвращающих обострение ИБС, и контроля адекватности терапии;

- комплексная оценка процессов ремоделирования миокарда и перестройки гемодинамики;

- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;

- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях;

- при динамическом наблюдении позволяет осуществить контроль за эффективностью терапии.

Клинические примеры.

История болезни №19467. Больной К., 48 лет, кандидат в мастера спорта по боксу, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. При проведении ТПРГ регистрируется гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 63,8 мл/м², СИ - 3,7 мл·с/м², УО - 125,8 мл, УПСС - 656,3 дин·с см^-5/м², КВМСЦГ - 29,5%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ - атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка (ИММЛЖ - 106,4 г/м²), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИИМГС составил 3,6. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 8 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 6 до 11 часов утра и с 13 до 15 часов, общей длительностью 37 минут в сутки при средней пороговой ЧСС 98 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,7 мм, суммарном интеграле смещения - 4892 мкВ·мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИИМГС. Информативность ИИМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло снижение ИИМГС до 2,9 (увеличился КВМСЦГ до 35,6% за счет уменьшения УПСС и практически не изменился ИММЛЖ, составив 106,1 г/м²). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 2 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 12 минут в сутки, с 7 до 9 часов утра, при средней пороговой ЧСС 95 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,3 мм и суммарным интегралом смещения 2819 мкВ·мин).

История болезни №98467. Больная В. 54 лет обратилась к кардиологу по поводу периодически возникающей интенсивной головной боли с приступами резкой слабости. При проведении ТПРГ зарегистрирован гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 59,8 мл/м², СИ - 3,2 мл·с/м², УО - 118,4 мл, УПСС - 716,3 дин·с см^-5/м², КВМСЦГ - 25,3%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ - атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней и передне-боковой стенки левого желудочка (ИММЛЖ - 107,2 г/м²), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИИМГС составил 4,2. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 5 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 5 до 10 часов утра и с 14 до 17 часов, общей длительностью 42 минуты в сутки при средней пороговой ЧСС 102 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,9 мм, суммарном интеграле смещения - 5282 мкВ·мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИИМГС. Информативность ИИМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло снижение ИИМГС до 3,2 (увеличился КВМСЦГ до 29,5% за счет уменьшения УПСС и не изменился ИММЛЖ, составив 106,9 г/м²). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 3 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 19 минут в сутки, с 7 до 10 часов утра, при средней пороговой ЧСС 98 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,5 мм и суммарным интегралом смещения 3119 мкВ·мин).

Клинический пример. Больная В. 54 лет обратилась к кардиологу по поводу периодически возникающей интенсивной головной боли с приступами резкой слабости. При проведении ТПРГ зарегистрирован гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 59,8 мл/м², СИ - 3,2 мл·с/м², УО - 118,4 мл, УПСС - 716,3 дин·с см^-5/м², КВМСЦГ - 25,3%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ - атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней и передне-боковой стенки левого желудочка (ИММЛЖ - 107,2 г/м²), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИИМГС составил 4,2. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 5 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 5 до 10 часов утра и с 14 до 17 часов, общей длительностью 42 минуты в сутки при средней пороговой ЧСС 102 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,9 мм, суммарном интеграле смещения - 5282 мкВ·мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИИМГС. Информативность ИИМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло снижение ИИМГС до 3,2 (увеличился КВМСЦГ до 29,5% за счет уменьшения УПСС и не изменился ИММЛЖ, составив 106,9 г/м²). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 3 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 19 минут в сутки, с 7 до 10 часов утра, при средней пороговой ЧСС 98 уд/мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,5 мм и суммарным интегралом смещения 3119 мкВ·мин).

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных ИБС определяют ударный объем, ударный индекс, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление. Вычисляют индекс массы миокарда. Рассчитывают коэффициент вазомиокардиальных соотношений. Вычисляют интегральный индекс миокардиальных соотношений (ИИМГС). Величина ИИМГС отражает соотношение процессов ремоделирования миокарда и состояния постнагрузки. Способ дает возможность объективно оценивать нарушения адаптации в виде нарастания гемодинамической нагрузки на миокард при разных формах ИБС.

Способ прогнозирования прогрессирования коронарной недостаточности путем определения гемодинамической нагрузки на миокард у пациентов безболевой ишемией миокарда, отличающийся тем, что проводят тетраполярную грудную реографию (ТПРГ), определяют ударный объем, удельное периферическое сосудистое сопротивление, массу миокарда левого желудочка, вычисляют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ) по формуле

рассчитывают интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС) ИИМГС = ИММЛЖ: КВМСЦГ, как отношение ИММЛЖ к КВМСЦГ, и при увеличении значения интегрального индекса миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС) прогнозируют прогрессирование коронарной недостаточности, причем определение индекса производят 2 раза с интервалом 3 месяца.