СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ Российский патент 2006 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в комплексном лечении глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).

Известно, что наиболее уязвимыми местами зрительного нерва при прогрессирующей глаукоматозной атрофии является склеральный канал и решетчатая пластинка. Склеральное кольцо склерального канала зрительного нерва выступает в просвет канала в виде гребня, сужая при этом его до 1,5 мм. В области склерального канала нервные волокна и магистральные сосуды сетчатки располагаются наиболее тесно и, в случае повышения внутриглазного давления, происходит прямое отдавливание нервных волокон и глиальной ткани от центра к периферии с последующей их атрофией. Таким образом, для хирургического лечения ГОН наиболее привлекательным и эффективным представляется способ декомпрессии волокон диска зрительного нерва путем рассечения склерального кольца ДЗН.

Известен способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии, заключающийся в проведении радиальной оптической нейротомии (РОН) путем двух надрезов (дисцизий) склерального кольца диска зрительного нерва (ДЗН) ножом Сато в меридианах 11(13) или 17(19) часов на глубину до 1 мм, через сквозные разрезы склеры, произведенные в меридианах 10 или 14 часов в 5 мм от лимба (Шмырева В.Ф., Краснов М.М., Мостовой Е.Н. «Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме» журнал «Вестник офтальмологии», стр.8-12., Москва, 1989 год).

Однако известный способ хирургического лечения глаукоматозной оптической нейропатии не позволяет при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, не обеспечивает улучшения гемодинамики сетчатки и диска зрительного нерва, незначительно увеличивает среднюю и диастолическую скорости кровотока, а также в недостаточной степени позволяет уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях.

Недостаток способа заключается также в том, что непосредственно дисцизии склерального кольца (глубокие и довольно травматичные) производятся при сохранном стекловидном теле и при возникновении неизбежного в этих случаях кровотечения из артериол сетчатки формируется кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Впоследствии, при организации (рассасывании) гемофтальма в целом ряде случаев развивается грубый фиброз стекловидного тела с образованием витреоретинальных тяжей и шварт, фиксированных к сетчатке, что влечет за собой развитие такого серьезного осложнения, как тракционная отслойка сетчатки, значительно снижающего остроту зрения и требующего повторного хирургического вмешательства, что не может не сказаться на результатах лечения пациентов с глаукоматозной оптической нейропатией.

Задачей настоящего изобретения является устранение перечисленных недостатков и создание способа хирургического лечения глаукоматозной оптической нейропатии, позволяющего при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, улучшить гемодинамику диска зрительного нерва и сетчатки (увеличение средней и диастолической скорости кровотока), уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях, расширить поле зрения, максимально возможно снизить риск осложнений.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является существенное улучшение зрительных функций, электрофизиологических и гемодинамических показателей состояния диска зрительного нерва и сетчатки, расширение полей зрения и значительное снижение интра- и послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что перед проведением радиальной оптической нейротомии (РОН) производится субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением стекловидного тела. После витрэктомии в витреальную полость в один из склеральных проколов вводят канюлю, которую подводят непосредственно к поверхности сетчатки и через нее вводят суспензию кортикостероида, которой орошают поверхность сетчатки, при этом частицы суспензии, удельный вес которых превышает удельный вес физиологического раствора, опускаются по поверхности сетчатки непосредственно к диску зрительного нерва. Частицы суспензии задерживаются в стекловидном теле и таким образом контрастируют его, что позволяет визуализировать и прицельно удалить заднюю гиалоидную мембрану. Избыток суспензии в силу своего удельного веса скапливается на сетчатке у зрительного нерва, что облегчает ее удаление. Препараты группы кортикостероидов (КС) оказывают выраженное противовоспалительное действие, что улучшает послеоперационное течение, кроме того, частицы суспензии КС с течением времени полностью рассасываются и не вызывают механического «засорения» витреальной полости и путей оттока внутриглазной жидкости, что позволяет избежать послеоперационного гипертензионного синдрома. После тщательного удаления задней гиалоидной мембраны производят визуальное исследование диска зрительного нерва, принимая во внимание особенности хода сосудов. Затем, с назальной стороны ДЗН в безопасном в отношении повреждения крупных ветвей артериол и венул сетчатки месте производят один радиальный надрез склерального кольца на глубину 0.5-0.8 мм (РОН). Глубина надреза обусловлена архитектоникой нервных волокон и сосудов, проходящих в склеральном канале, глубина менее 0.5 мм не позволяет добиться «расправления» нервных волокон, надрез глубиной более 0.8 мм является травматичным и приводит к развитию субретинальных кровоизлияний вокруг ДЗН. По отношению к диску зрительного нерва разрез располагают в радиальном направлении параллельно к слою нервных волокон. Радиальный характер надреза снижает риск повреждения нервных волокон, с этой же целью производят расслаивающие и разделяющие нервные волокна движения. Таким образом, РОН, сделанная на уровне решетчатой пластинки склерального кольца и прилегающей склеры, позволяет добиться декомпрессии проходящих в склерохориоидальном канале нервных волокон и сосудов. В способе-прототипе производят два глубоких травматичных надреза склерального кольца, в предложенном способе производят один надрез глубиной 0.5-0.8 мм и дополняют расслаивающими и разделяющими движениями, позволяющими избежать повреждения нервных волокон. Затем в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) сроком на 7 дней. Введение в витреальную полость ПФОС позволяет минимизировать риск возникновения геморрагий на месте РОН. Тампонада ПФОС в течение семи дней способствует адгезии («слипанию») стенок артериол в месте надреза и дает возможность достаточно длительного мониторинга состояния сетчатки и зрительного нерва, при этом риск возникновения фиброза сетчатки и, как следствие, тракционной отслойки сетчатки сводится к минимуму. По истечении семи дней ПФОС удаляют, а витреальную полость заполняют физиологическим раствором, содержащим 5 мг ретиналамина. Доза ретиналамина определена на практике как наиболее эффективная и имеет следующее практическое значение - введение ретиналамина, пептидного биостимулятора, применяемого при лечении дистрофических заболеваний сетчатки и глаукоматозной оптической нейропатии, позволяет обеспечить дополнительную стимуляцию нервных волокон, «освобожденных» в результате декомпрессионной РОН.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под местной и проводниковой анестезией, с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов, в области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере, соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4х мм от лимба производят три сквозных прокола (два на 10 и 11 часах и один на 13 часах). В один из проколов вставляют и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора. В два других - вводят инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Через инфузионную канюлю осуществляют непрерывную подачу физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещают непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производят субтотальную витрэктомию. По окончании проведения субтотальной витрэктомии останавливается подача физиологического раствора через инфузионную канюлю. В витреальную полость вводят длинную канюлю и располагают над сетчаткой в проекции экватора. Через канюлю, по кругу, на поверхность сетчатки наносят суспензию кортикостероида (КС) в объеме 0,1-0,2 мл, частицы которой вследствие своего более высокого по сравнению с физиологическим раствором удельного веса опускаются по поверхности сетчатки к диску зрительного нерва, одновременно возобновляют подачу физиологического раствора. Смешиваясь с подаваемым в витреальную полость физиологическим раствором, суспензия КС разносится по всей полости стекловидного тела. Частицы КС задерживаются в оставшемся стекловидном теле. Затем производят аспирацию взвешенных частиц КС из витреальной полости. Частицы КС, задержавшиеся в стекловидном теле, не вымываются, и, таким образом, контрастируется задняя гиалоидная мембрана. После полного и тщательного удаления задней гиалоидной мембраны производят выбор места надреза склерального кольца диска зрительного нерва, учитывая расположение и ход сосудов сетчатки. С назальной стороны ДЗН в бессосудистой зоне производят радиальный надрез склерального кольца на глубину 0.5-0.8 мм или с расслоением нервных волокон. Затем в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение. Накладывают швы на разрезы и оставляют ПФОС в полости глаза сроком на 7 дней. Затем производят замену ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. При необходимости в раннем послеоперационном периоде лечение дополняется курсом ретробульбарных инъекций ретиналамина в течение 10 дней.

Пример 1.

Больной Е. 78 лет. Диагноз: OS-открытоугольная глаукома оперированная, III А. Глаукоматозная оптическая нейропатия. Артифакия. Острота зрения 0,05. Поле зрения концентрически сужено до центра. ВГД 12 мм рт.ст. Неоднократно проведенные курсы консервативного лечения ГОН результатов не дали. Пациенту произведено хирургическое лечение: субтотальная витректомия, введение в витреальную полость 0.5 мл суспензии дипроспана, излишки которого были затем удалены из витреальной полости, а частицы суспензии задержались в стекловидном теле, оставшемся на поверхности сетчатки и тем самым контрастировали его. Произведено удаление задней гиалоидной мембраны, затем выбран бессосудистый участок с назальной стороны ДЗН и произведен один радиальный надрез склерального кольца ДЗН на глубину 0.6 мм. Затем витреальная полость была заполнена раствором ПФОС. Кровотечения из сосудов сетчатки не было. По истечении 7 дней была произведена замена ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. Острота зрения через месяц после операции 0.1. Отмечено расширение границ поля зрения на 10 градусов с назальной стороны. По данным ультразвуковой доплерографии увеличение кровотока на 10%. ЭФИ и ЭРГ- положительная динамика. В отдаленном послеоперационном периоде: таких осложнений, как эпирретинальный фиброз, гемофтальм отмечено не было.

Пример 2.

Больной Г. 71 год. OD-открытоугольная глаукома, оперированная III А. Глаукоматозная оптическая нейропатия. Артифакия. Острота зрения 0.1 с коррекцией. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. ВГД 16 мм рт.ст. В течение прошедшего года дважды проходил курс консервативного лечения ГОН без результата. Произведено хирургическое лечение: суботальная витректомия, после которой в витреальную полость с целью контрастирования задней гиалоидной мембраны введено 0.8 мл суспензии дипроспана, полностью удалена задняя гиалоидная мембрана, после чего с назальной стороны ДЗН произведен радиальный надрез склерального кольца ДЗН на глубину 0.7 мм. Отмечено небольшое кровотечение из артериол сетчатки. Произведена тампонада витреальной полости раствором ПФОС. Кровотечение остановлено. Спустя 7 дней произведена замена ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. Острота зрения через 1 месяц после операции 0.3 с коррекцией. ВГД 20 мм рт.ст. Поле зрения без изменений. По данным ультразвуковой доплерографии увеличение кровотока на 5%, ЭФИ, ЭРГ- положительная динамика. Послеоперационный период протекал гладко, при осмотре через 3 месяца: сетчатка прилежит, нежный рубец с назальной стороны ДЗН, эпиретинального фиброза, кровоизлияний нет.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения глаукоматозной оптической нейропатии. После субтотальной витрэктомии контрастируют заднюю гиалоидную мембрану путем введения в витреальную полость суспензии кортикостероида и максимально полно удаляют ее. Далее делают один радиальный надрез склерального кольца с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне на глубину 0,5-0,8 мм. В зоне надреза также производят расслаивание и разделение нервных волокон. Осуществляют тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) и через 7 дней ПФОС заменяют на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. Способ позволяет добиться улучшения и стабилизации зрительных функций и расширения поля зрения, улучшить гемодинамику диска зрительного нерва и сетчатки, уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких ресничных артериях, максимально возможно снизить риск таких осложнений как повреждение нервных волокон во время операции, возникновение геморрагии в месте надреза и послеоперационного фиброза сетчатки.

Способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии, включающий проведение радиальной оптической нейротомии (РОН), отличающийся тем, что перед проведением РОН производят субтотальную витрэктомию с последующим введением в витреальную полость суспензии кортикостероида для контрастирования задней гиалоидной мембраны, которую максимально полно удаляют, после чего производят РОН путем одного радиального надреза склерального кольца с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне на глубину 0,5-0,8 мм, дополняя его расслаиванием и разделением нервных волокон, и производят тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) сроком 7 дней с последующей заменой ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина.