Способ интраоперационной визуализации сетчатки глаза при эндовитреальной хирургии Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61P5/44 A61K35/30 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмохирургии и предназначено для визуализации структур заднего отрезка глаза при эндовитреальной хирургии.

При хирургическом лечении ряда хирургических заболеваний заднего отрезка глаза, в частности при регматогенной отслойке сетчатки (РОС) возникает необходимость в окрашивании ретинальных структур глаза в связи с тем, что на поверхности сетчатки, как в макулярной зоне, так и в периферических отделах, образуются пролиферативные мембраны различной степени выраженности, способные стать причиной ретинальной тракции, приводящей к рецидиву отслойки сетчатки, образованию новых ретинальных разрывов. В связи с этим их своевременное выявление позволяет предпринимать соответствующие меры для предупреждения осложнений.

В литературе описан способ интраоперационной визуализации труднодоступных периферических отделов стекловидного тела и сетчатки при микроинвазивной (25G) витреоретинальной хирургии с использованием воздуха в качестве дополнительной оптической линзы в передних отделах витреальной полости. С целью визуализации периферических отделов стекловидного тела (СТ) и сетчатки авторы вводили воздух над перфторорганическим соединением (ПФОС) аппаратным методом или с помощью шприца через порт стерильный воздух, который обеспечивал больший угол обзора глазного дна, что позволило произвести витрэктомию в слабо доступных базальных отделах СТ, визуализировать крайне периферические разрывы и отрывы сетчатки (Самохвалова Н.М., Дравица Л.В., Белькевич Ю.Л., Макарчук К.В. Наш опыт интраоперационной визуализации труднодоступных периферических отделов стекловидного тела и сетчатки при микроинвазивной (25G) витреоретинальной хирургии с использованием воздуха в качестве дополнительной оптической линзы. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2013: Сб. тезисов / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2013. С 165-167).

Недостатком такого способа визуализации и дальнейшего удаления СТ в периферических отделах сетчатки является невозможность четкой визуализиции витреальных структур в воздушной среде, что несет в себе высокий риск ятрогенного повреждения ретинальной структуры и хориоидеи.

Также известен способ, используемый при хирургическом лечении отслойки сетчатки, заключающийся в выполнении стандартной трехпортовой субтотальной витрэктомии, периферической ретинотомии. Далее выполняется введение ПФОС в полость стекловидного тела сроком на 2-5 дней. Вторым этапом, после удаления ПФОС заполняют витреальную полость стерильным воздухом, вводят 0,1-0,2 мл 0,25% индоцианина зеленого и 1-2 мл ПФОС. После экспозиции красителя в 1-2 минут удаляют ПФОС и краситель. Вводят ПФОС до полного тампонирования витреальной полости. Удаляют окрашенные преретинальные слои стекловидного тела и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) (патент РФ на изобретение №2688963).

Недостатком данной методики является ограниченное окрашивание эпиретинальных структур в пределах макулярной зоны, окрашивание эпиретинальных мембран в периферических отделах сетчатки не выполняется. Кроме того, доказана токсичность используемого красителя индоцианина зеленого из-за риска возникновения атрофии ретинального пигментного эпителия и фоторецепторного слоя.

Ближайшим аналогом предполагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в проведении стандартной 25-27G субтотальной витрэктомии (при наличии тампонады силиконовым маслом, первым этапом выполняется экструзия силиконового масла). После замены BSS на воздух, на поверхность ДЗН вводится краситель MembraneBlue Dual (D.O.R.C., Нидерланды) в объеме 0,1-0,2 мл. Далее, необходимо ввести ПФОС при помощи прямой канюли в центр красителя, далее ПФОС вводиться, таким образом, чтобы капля ПФОС была окружена красителем, заполняя таким образом витреальную полость до зубчатой линии и при необходимости выше. Следующим этапом является введение BSS и вымывание красителя, воздуха и удаление ПФОС. После чего производится оценка поверхности сетчатки, могут быть выявлены разрывы сетчатки, эпиретинальные мембраны, адгезированные тампонирующие агенты и др. После выявления патологических изменений проводят стандартные манипуляции, направленные на их восстановление (Патент РФ 2742758).

Недостатком данного способа является отсутствие улучшения качества визуализации СТ, что несет в себе повышение вероятности развития пролиферативной витреоретинопатии

Задачей предлагаемого способа является дальнейшее совершенствование интраоперационной визуализации сетчатки глаза.

Техническим результатом способа является улучшение возможности визуализации СТ с выявлением эпиретинальных мембран, разрывов сетчатки, как в центральных, так и периферических отделах для выбора соответствующего лечения.

Технический результат достигается за счет того, что после введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН вводят суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл, а витрэктомию проводят в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух.

В связи с очевидной нехваткой эффективных и безопасных методов улучшения визуализации дефектов ретинальной поверхности и СТ, разработка доступного и информативного метода визуализация структур заднего отрезка глаза в равной степени, как в макулярной области, так и в периферических отделах сетчатки, является актуальной проблемой витреоретинальной хирургии.

Предлагаемый способ обеспечивает улучшение интраоперационной визуализации структур заднего отрезка глаза. Ранее нами был разработан способ интраоперационной визуализации сетчатки (Патент RU 2742758, 10.02.21). Дальнейшие исследования позволили усовершенствовать этот способ. Так, после того, как канюлю с ПФОС погружается в каплю нанесенного красителя и плавно вводится таким образом, чтобы увеличиваясь, капля ПФОС отталкивала красящую смесь, ретинальный краситель Membran blu Dual равномерно распределяется по периметру ПФОС в виде пояска, а суспензия триамцинолона «цепляется» в волокна стекловидного тела в виде пайеток, делая СТ доступным для визуализации, а лучшая визуализация стекловидного тела позволяет его удалить в максимальном объеме и снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки и хориоидеи.

Далее, выполняется витрэктомия в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух. Это способствует лучшей визуализации витреальной полости и ретинальной поверхности, чем в воздушной среде, что принципиально важно в процессе поиска ретинальных разрывов, особенно, расположенных в центральных отделах глазного дна.

Способ был выполнен у 15 пациентов при хирургическом лечении РОС и 5 пациентам с ТОС. Среди них было 8 мужчины и 12 женщин. Из них первичная РОС была у 11 пациентов, оперированы по поводу рецидива РОС были 3 пациента по причине развития ПВР.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование до операции и в разные сроки послеоперационного периода, включающие: рефрактометрию, МКОЗ, пневмотонометрию, а также специальные диагностические методы: оптическую когерентную томографию (ОКТ), ультразвуковое исследование, компьютерную микропериметрию.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят центральную витрэктомию, введение к области диска зрительного нерва (ДЗН) красителя MembraneBlue Dual и капли ПФОС внутрь этой смеси, увеличение объема вводимого ПФОС с заполнением витреальной полости до базиса стекловидного тела. Проводят периферическую витрэктомию окрашенных отделов стекловидного тела. При этом после введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН вводят суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл. Витрэктомию проводят в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух. При наличии тампонады витреальной полости силиконовым маслом, до введения смеси выполняют экструзию силиконового масла.

Пример 1.

Пациентка И., 52 года. Диагноз: Правый глаз: Распространенная регматогенная отслойка сетчатки (macula off). Артифакия. Максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила движение руки у лица. Внутриглазное давление составило 20 мм рт. ст. Длительность существования РОС 3 недели. Пациентке была выполнена субтотальная витрэктомия с использованием предложенного способа визуализации сетчатки. Провели центральную витрэктомию, введение к области диска зрительного нерва (ДЗН) красителя MembraneBlue Dual и капли ПФОС внутрь этой смеси, увеличение объема вводимого ПФОС с заполнением витреальной полости до базиса стекловидного тела. Провели периферическую витрэктомию окрашенных отделов стекловидного тела. При этом после введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН ввели суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл. Витрэктомию проводили в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух. Помимо периферического ретинального разрыва, был визуализирован сквозной макулярный разрыв. Был выполнен пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг макулярного дефекта с последующим сближением краев разрыва, вокруг зоны периферического ретинального разрыва выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки (ЛКС). Операция была закончена эндотампонадой газо-воздушной смесью (C3F8). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Достигнуто улучшение зрительных функций. Через 1 месяц после операции, МКОЗ составила 0,2. ВГД - 18 мм рт. ст. По данным ОКТ: архитектоника фовеального углубления восстановлена, диастаза слоев нейроэпителия нет. Через 3 месяца после операции МКОЗ составился 0,7.

Пример 2.

Пациентка З., 46 лет. Диагноз: Правый глаз: Рецидив оперированной регматогеннаой отслойки сетчатки, авитрия, эндотампонада силиконовым маслом. Артифакия. МКОЗ правого глаза составляла 0,03. Величина ВГД 21 мм рт. ст. Длительность эндотампонады силиконовым маслом (СМ) составляла 7 недель. При офтальмоскопии, обнаружилась отслойка сетчатки в нижних отделах, признаки эмульгации СМ. Выполнена экструзия СМ и далее все этапы предлагаемого способа. Провели центральную витрэктомию, введение к области диска зрительного нерва (ДЗН) красителя MembraneBlue Dual и капли ПФОС внутрь этой смеси, увеличение объема вводимого ПФОС с заполнением витреальной полости до базиса стекловидного тела. Провели периферическую витрэктомию окрашенных отделов стекловидного тела. При этом после введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН ввели суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл. Витрэктомию проводили в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух. После завершения окрашивания, стали доступны для визуализации неудаленные остатки стекловидного тела, в области которых обнаружились фиксированные звезчатые пролиферативные мембраны с тракционным воздействием на ретинальную поверхность. Выполнено тщательное удаление остатков стекловидного тела, круговая ретинотомия 360°. На заключительных этапах операции, витреальная полость была заполнена СМ (1000). С помощью проведенных манипуляций, достигнута полная адаптация сетчатки к подлежащему ретинальному пигментному эпителию. Операция и послеоперационный период без осложнений. Достигнуто улучшение зрительных функций. Через 1 месяц после операции, через 1 месяц МКОЗ составила 0,2. Величина ВГД составила 17 мм рт. ст. При проведении офтальмоскопии: сетчатка прилежит во всех отделах, лазеркоагуляты состоятельны, офтальмоскопических признаков пролиферативного процесса не обнаружено.

Таким образом, способ обеспечивает улучшение возможности визуализации СТ с выявлением эпиретинальных мембран, разрывов сетчатки, как в центральных, так и периферических отделах для выбора соответствующего лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Проводят центральную витрэктомию, осуществляют введение к области диска зрительного нерва (ДЗН) красителя MembraneBlue Dual и капли перфторорганического соединения (ПФОС) внутрь этой смеси. Увеличивают объем вводимого ПФОС с заполнением витреальной полости до базиса стекловидного тела (СТ). Далее проводят периферическую витрэктомию окрашенных отделов стекловидного тела. После введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН вводят суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл, а витрэктомию проводят в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух. При наличии тампонады витреальной полости силиконовым маслом, до введения смеси выполняют экструзию силиконового масла. Изобретение обеспечивает улучшение возможности визуализации СТ с выявлением эпиретинальных мембран, разрывов сетчатки, как в центральных, так и периферических отделах для выбора соответствующего лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ интраоперационной визуализации сетчатки глаза при эндовитреальной хирургии, включающий проведение центральной витрэктомии, введение к области диска зрительного нерва (ДЗН) красителя MembraneBlue Dual и капли перфторорганического соединения (ПФОС) внутрь этой смеси, увеличение объема вводимого ПФОС с заполнением витреальной полости до базиса стекловидного тела, проведение периферической витрэктомии окрашенных отделов стекловидного тела, отличающийся тем, что после введения красителя MembraneBlue Dual к области ДЗН вводят суспензию триамционолона в объеме 0,1 мл, а витрэктомию проводят в среде сбалансированного физиологического раствора (BSS) с последующей заменой BSS на стерильный воздух.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии тампонады витреальной полости силиконовым маслом, до введения смеси выполняют экструзию силиконового масла.