СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ И ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СПОСОБА Российский патент 2007 года по МПК A61B17/94 A61B17/04 

Настоящие изобретения относятся к хирургии, а именно к эндоскопической хирургии, включающей лапароскопию и гибкую эндоскопию, а также к хирургическим инструментам для проведения подобных операций, и могут быть использованы при проведении операций на внутренних полых органах, в частности, для удаления полипов, источников кровотечения, неэпитальных опухолей, опухолей в глубоких стенках желудка размером не более 5 сантиметров в диаметре, для лечения ранних форм рака желудка, рака в мышечном слое размером не более 2 сантиметров в случаях, когда обычные лапаротомические методы удаления опухолей противопоказаны вследствие состояния здоровья пациентов.

Известны лапаротомические способы хирургии, предполагающие определение местоположения патологического очага с помощью фиброгастроскопии с последующим вскрытием брюшной полости для обеспечения доступа к внутренним органам (см., например, заявку РФ на изобретение №93050404 "Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной кровотечением", МПК 6 А61В 17/00, опубл. 10.05.95. [1]). Такие способы обширного хирургического вмешательства противопоказаны для больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, больных престарелого возраста, которые подобные операции не перенесут. Кроме того, при наличии в полостных внутренних органах опухолей небольшого размера риск лапаротомической операции несоизмеримо большой.

Известны лапароскопические способы хирургического вмешательства, которые используют лапароскопы для осмотра наружной поверхности внутренних органов брюшной полости посредством оптического инструмента - эндоскопа, вводимого через прокол брюшной стенки и используемого в процессе проведения операции для видеоконтроля ее течения (см. Описание изобретения к патенту РФ №2191546 "Способ видеолапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки", МПК 7 А61В 17/00, 17/04, 17/32, опубл. 27.10.02 [2]). Указанный способ, выбранный к качестве наиболее близкого аналога, являясь более щадящим по сравнению с лапаротомическим, предполагает установку через проколы брюшной полости лапароскопа, инструментальных портов, троакаров для обеспечения адекватного хирургического доступа к органам брюшной полости. В процессе операции для наложения швов используется атравматическая игла. Такие операции с проколом брюшной полости без вскрытия легче переносятся пациентами, менее чреваты послеоперационными осложнениями, однако подобные операции невозможно провести при наличии патологического очага внутри полости полостного органа, например, при наличии небольшой опухоли в глубоких стенках желудка, поскольку их просто невозможно визуализировать лапароскопическими способами.

Задачей изобретения является разработка лапароскопического способа проведения сегментарных хирургических операций для лечения заболеваний с небольшими по размерам патологическими очагами, находящимися в полостях внутренних органов, путем обеспечения их визуализации лапароскопами для последующей их резекции лапароскопическими методами.

Задача решается способом лапароскопической хирургической операции на внутренних полых органах, включающим установку лапароскопа для видеоконтроля операции и инструментальных портов, троакаров в брюшную полость в местах необходимого адекватного хирургического доступа к больному внутреннему полому органу, визуализацию патологического очага, определение его места расположения с последующим наложением швов. Отличием способа является использование в процессе операции дополнительно видеогастроскопа путем предварительного введения видеогастроскопа в полость больного внутреннего органа через естественные отверстия, например, в полость желудка через пищевод, визуализацию патологическою очага и определение его места расположения проводят с использованием видеогастроскопа, при этом в полый канал видеогастроскопа заводят полую гибкую трубку с перфоратором в ее полости на ее дистальном конце, связанным с захватывающим приспособлением прочной гибкой связью, перфоратор гибкой тягой связан с приводным устройством этой трубки, расположенным на проксимальном конце ее. После определения местоположения патологического очага видеогастроскопом с помощью приводного устройства производят выдвижение перфоратора с захватывающим приспособлением из полого канала видеогастроскопа в сторону патологического очага с раскрытием или разворотом захватывающего приспособления при его выходе из полого канала в полость органа с патологическим очагом, прокалывание патологического очага перфоратором, преимущественно в его центральной части, насквозь в сторону соседней стенки полого органа, с обхватом патологического очага раскрытым или развернутым захватывающим приспособлением, далее производят прокалывание стенки полого органа с выходом перфоратора в область лапароскопического доступа, например в брюшную полость, производят захват перфоратора лапароскопическим зажимом, введенным в брюшную полость через троакар, с натяжением гибкой связи, с образованием выступающей складки ткани полого органа с патологическим очагом за счет натяжения гибкой связи с последующим контролем операции лапароскопом, и сегментарную лапароскопическую резекцию образовавшейся выступившей складки полого органа вместе с патологическим очагом и захватывающим приспособлением с последующим наложением швов. Понятия "дистальный", "проксимальный" определены по отношению к хирургу, осуществляющему действия с видеогастроскопом.

Известен эндоскопический хирургический инструмент, представляющий собой полую трубку, в полость которой установлен стержень либо гибкий тросик - тяга, одним, дистальным, концом связанная с рабочим исполнительным органом, другим - с приводным устройством, выполненным в виде рукоятки, обеспечивающим продольное перемещение тяги (см. описание к патенту РФ №2117441 "Эндоскопический хирургический инструмент", МПК 6 А61В 1/00, 17/28, 17/32, опубл. 20.08.98 [3], описание к патенту РФ №2124315 "Способ и устройство эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки", МПК 6 А61В 17/00 [4]). Инструмент в соответствии с [3] не позволяет выполнять проколы внутренней стенки полого органа, инструмент в соответствии с [4] имеет негибкий стержень, не позволяющий проводить манипуляции через гастроскоп; кроме того, выполнение конца трубки заостренной для прокалывания тканей наносит этим тканям большие травмы.

Наиболее близким к заявляемому инструменту является хирургический инструмент для проведения лигатуры (патент РФ №2175855, МПК 7 А61В 17/04, опубл. 20.11.01 [5]), содержащий полую трубку с концевым заострением - перфоратором для прокола тканей, толкатель - тягу и лигатурную нить со стопором-захватом на ее рабочем конце; тяга и нить со стопором-захватом размещены в полости трубки. Стопор выполнен в виде фиксатора из материала, способного восстанавливать форму - из резины, никелида титана, или в виде пружинящего гарпуна. При проколе концом трубки апоневроза тяга находится в полости трубки вместе с лигатурной нитью и захватом. Затем тягу перемещают с помощью держателя - приводного устройства, выталкивающего захват с частью нити из трубки, при этом захват фиксирует нить, свободный конец которой выводят в рану для ее прошивания. Описанное устройство позволяет ввести нить в место наложения шва и зафиксировать ее на сшиваемой ткани в стежке. Заостренный конец трубки имеет значительные размеры и наносит значительные травмы пациенту. Тяга представляет собой жесткий стержень, который не может быть использован в гибком канале видеогастроскопа.

Задачей изобретения является разработка хирургического инструмента, который обеспечил бы визуализацию патологического очага, находящегося в полости внутреннего органа, лапароскопическими средствами для последующей их сегментарной резекции лапароскопическими методами.

Задача решается конструкцией хирургического инструмента, содержащего полую трубку с перфоратором, на ее дистальном конце, в полости которой расположены тяга и гибкая связь - нить, жестко связанная одним концом с захватывающим приспособлением, с возможностью его раскрытия или разворота при выходе из трубки в полость органа с патологическим очагом, тяга связана с приводным устройством, расположенным на проксимальном конце трубки. Отличие от прототипа состоит в выполнении полой трубки и тяги из гибкого материала, например, полиэтилена, полистирола, перфоратор также расположен внутри полой трубки и выполнен в виде иглы, предпочтительно атравматической, одним концом жестко связанной с гибкой связью и сопряжен с тягой непосредственно или через захватывающее приспособление, нить выполнена длиной, примерно соизмеримой, не более, с расстоянием от края патологического очага до места хирургического доступа лапароскопических инструментов (зажима), что может составлять 10-15 см. Захватывающее приспособление может быть расположено как в полой гибкой трубке, так и в полости гастроскопа вне этой трубки, с возможностью разворота при выходе его из полого канала в полость органа с патологическим очагом или может быть выполнено с изменением своей формы при выходе его из полого канала в полость внутреннего органа с патологическим очагом. Возможность разворота захватывающего приспособления может быть обеспечена путем его, удлиненного по форме, расположения вдоль полого канала, параллельно перфоратору или соосно ему, с соединением его с гибкой связью, закрепленной в его средней часта, например, в его центральной части.

На чертеже изображен предлагаемый хирургический инструмент, обеспечивающий визуализацию патологического очага, находящегося в полости внутреннего органа. Хирургической инструмент выполнен в виде гибкой полой трубки 1 из эластичного материала, например, полиэтилена. В полый канал трубки 1, на его дистальном конце, установлен перфоратор 2, выполненный в виде атравматической иглы, острый конец которой обращен в сторону выхода из полой трубки 1, в сторону расположения патологического очага, локализованного у внутренней поверхности стенки желудка. Игла 2 концом, противоположным колющему, жестко соединена с прочной нитью 3, другой конец которой жестко связан с центральной частью захватывающего приспособления 4. Игла 2 своим концом, противоположным колющему, сопряжена с тягой 5, например, простым контактом непосредственно или через захватывающее приспособление 4. Тяга 5 может быть выполнена в виде гибкого стержня или в виде гибкой трубки, как это показано на чертеже. Тяга 5 проксимальным своим концом связана с приводным устройством, выполненным, например, в виде рукоятки с упором (не показано), например, в соответствии с патентом РФ №2124315 [4], которое находится вне пределов видеогастроскопа. Захватывающее приспособление 4 может быть выполнено в разных вариантах. Один из его вариантов может представлять собой площадку из жесткого упругого полимерного материала, например, из полиэтилена, полистирола, при раскрытии способного раскрываться до своей первоначальной формы. Площадка может быть сложена как зонт в ее радиальных направлениях при ее заведении в полый гибкий канал трубки 1 инструмента. Другой вариант исполнения захватывающего приспособления 4 представляет собой гибкую трубку или втулку, удлиненной стороной расположенную в трубке 1 соосно игле 2 между иглой 2 и тягой 5, как это показано на чертеже. Третий вариант захватывающего приспособления 4 может быть выполнен в виде небольшой круглой площадки, расположенной вне трубки 1, но в полости видеогастроскопа рядом с гибкой трубкой 1, своей плоскостью вдоль трубки 1.

Способ осуществляется, а инструмент работает следующим образом.

Больного, у которого выявлена опухоль размером 3 сантиметра, локализованная в глубоких слоях стенки желудка, располагают горизонтально, на спине. Операция выполняется под интубационным наркозом с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. На фоне пневмопиретониума 11-12 мм рт.ст. в брюшную полость вводятся три троакара. Первый троакар 10 мм вводят в умбилекальную область для 45° оптики, второй 12 мм - в правой мезогастральной области по средней ключичной области для диссектора и на стадии резекции для сшивающего аппарата Endo GIA-30 с синей кассетой. Третий троакар 10 мм устанавливается в левой мезогастральной области по средне-ключичной линии для лапраскопа "Эндобебкок". В рабочий канал видеогастроскопа перед операцией заводится заявляемый хирургический инструмент в виде гибкой полой трубки 1 - полого канала с введенным в его полость перфоратором 2 в виде атравматической иглы, снабженной крепкой нитью 3 длиной 10-15 сантиметров, жестко соединенной с этой иглой 2. Длина нити определяется примерно длиной ее пути от края патологического очага до области лапароскопического доступа. Другой конец ниш 3 жестко связан с захватывающим приспособлением 4. При введении в полый канал трубки 1 захватывающего приспособления 4 его складывают до размеров внутренней полости канала трубки 1 либо располагают вдоль оси трубки 1 или соосно ей. Рабочий канал видеогастроскопа с хирургическим инструментом вводят через пищевод в полость желудка больного. В полости желудка на задней его стенке визуализируют опухоль, располагая торец дистального конца рабочего канала трубки 1/видеогастроскопа в непосредственной близости у патологического очага. Приводным устройством через тягу 5 иглу 2 выдвигают из рабочего канала трубки 1 инструмента в сторону патологического очага, очаг прокалывают насквозь преимущественно в центральной его части и далее подвигают иглу 2 в сторону соседней стенки желудка. Насквозь прокалывают стенку желудка, выводя тягой 5 иглу 2 с нитью 3 в брюшную полость в область лапароскопического доступа, где иглу 2 подхватывают лапароскопическим зажимом. При этом за иглой 2 увлекается нить 3, а вместе с ней и захватывающее приспособление 4, которое, выходя из полого канала трубки 1 инструмента, разворачивается либо раскрывается и оказывается своей поверхностью разворота/раскрыва у патологического очага, охватывая большую часть его. При дальнейшем движении иглы 2 с нитью 3 развернутая/раскрытая поверхность захватывающего приспособления 4 плотно прижимается к боковой поверхности патологического очага, натягивая нить 3. При выводе иглы 2 в область лапароскопического доступа в брюшной полости за счет натяжения нити 3 и плотного прилегания захватывающего приспособления 4 к патологическому очагу стенка желудка с опухолью натягивается и образует складку, выступающую за пределы обычного размера желудка. Выступающая деформированная часть желудка из области лапароскопического контроля четко визуализируется и становится доступной хирургическим инструментам. После этого через троакар вводится сшивающий аппарат Endo GIA-30 с синей кассетой, и при натянутой нити 3 производится сегментарная резекция желудка, а именно резекция образовавшейся складки желудка вместе с патологическим очагом и захватывающим приспособлением 4, с одновременным наложением сшивающих скобок. При опухоли размером 3 сантиметра в диаметре расходуется до шести кассет. После прошивания стенки желудка проводится гастроскопический контроль. Препарат удаляется через 12 мм троакар через его просвет. При использовании только троакарных доступов и большом размере препарата он может быть удален в умбиликальной зоне за счет расширения и рассечения аппоневроза белой линии живота с использованием трехлопастного ранорасширителя. Рана ушивается обычными хирургическими способами.

Таким образом, предложенный способ, использующий предложенный хирургический инструмент, позволяет визуализировать лапароскопическими методами полый орган с находящимся внутри него патологическим очагом и провести сегментарную резекцию небольшой его части, резко упростив саму хирургическую операцию, уменьшив масштаб хирургического вмешательства и значительно уменьшив риск послеоперационных осложнений. Предложенный способ является малоинвазивным, альтернативным более травматическому лапаротомическому хирургическому вмешательству, значительно расширяет возможности лечения патологии.

Были проведены клинические испытания предложенных способа и инструмента, проведено лечение I стадии рака желудка лапароскопическими способами 15 пациентам, из них было 9 женщин и 6 мужчин. Всем этим больным было противопоказано оперативное вмешательство в традиционных онкологических объемах по возрасту и сопутствующей патологии. Средний возраст больных составил 71 год. У 5 (33,3%) больных сочетанная лапароскопическая атипическая резекция выполнена при раннем раке желудка (IIc и III типе), с инвазией опухоли в подслизистый слой - у 4 (26,6%) пациентов. Рецидив рака желудка после эндоскопической мукозэктомии устранен лапароскопическим способом - у 2 (13,3%) больных. Как диагностическая и лечебная операция выполнена 2 (13,3%) больным. У этих двух пациентов до лапароскопического вмешательства диагноз морфологически не был установлен. Стадия заболевания уточнена и изменена у 2 (13,3%) больных, после атипической секторальной резекции. На дооперационном этапе у одного больного на эндоскопической ультрасонографии не обнаружено прорастание опухолевой ткани в мышечный слой, во втором случае данные ультразвуковой диагностики были сомнительными, что явилось показанием к лапароскопической резекции стенки органа и изменению стадии заболевания. После операции осложнений не было. Все пациенты выписаны на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Рецидива заболевания в течение первого года наблюдения не отмечено.

Изобретения относятся к хирургии, а именно к эндоскопической хирургии, может быть использовано для удаления полипов, опухолей. В полость больного внутреннего органа устанавливают видеогастроскоп. Визуализируют месторасположения патологического очага видеогастроскопом. В полый канал видеогастроскопа заводят гибкую трубку с перфоратором на ее дистальном конце. Перфоратор связан с захватывающим приспособлением прочной гибкой связью и гибкой тягой с проводным устройством этой трубки. Выдвигают перфоратор с захватывающим приспособлением в сторону патологического очага. Прокалывают патологический очаг перфоратором в сторону соседней стенки полого органа с обхватом патологического очага захватывающим приспособлением. Прокалывают стенку полого органа с выходом перфоратора в область лапароскопического доступа. Захватывают перфоратор лапароскопическим зажимом с образованием выступающей складки полого органа с патологическим очагом. Выполняют сегментарную резекцию складки с патологическим очагом и захватывающим приспособлением. Хирургический инструмент содержит трубку с перфоратором на дистальном конце. В полости трубки расположены гибкая связь и тяга. Гибкая связь жестко связана одним концом с захватывающим приспособлением. Тяга соединена с приводным устройством. Приводное устройство расположено на проксимальном конце трубки. Трубка и тяга выполнены из гибкого материала. Перфоратор расположен внутри трубки с возможностью вывода из трубки тягой и выполнен в виде иглы. Игла одним концом жестко связана с гибкой связью и сопряжена с тягой. Способ и устройство позволяют визуализировать патологический очаг, находящийся в полости внутреннего органа, при лапароскопии для последующей его сегментарной резекции лапароскопическим доступом. 2 н. и 6 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ лапароскопической хирургической операции, включающий установку лапароскопа и инструментальных троакаров в местах необходимого адекватного хирургического доступа к больному внутреннему полому органу, визуализацию патологического очага, определение его места расположения, с последующим наложением швов, отличающийся тем, что в процессе операции дополнительно используют видеогастроскоп, предварительно введя его в полость больного внутреннего органа, визуализацию и определение месторасположения патологического очага проводят видеогастроскопом, при этом в полый канал видеогастроскопа заводят полую гибкую трубку с перфоратором в ее полости на ее дистальном конце, перфоратор связан с захватывающим приспособлением прочной гибкой связью и гибкой тягой с приводным устройством этой трубки, расположенным на проксимальном конце ее, после определения местоположения патологического очага с помощью приводного устройства производят выдвижение перфоратора с захватывающим приспособлением в сторону патологического очага с раскрытием или разворотом захватывающего приспособления при его выходе в полость органа с патологическим очагом, прокалывание патологического очага перфоратором насквозь в сторону соседней стенки полого органа с обхватом патологического очага раскрытым или развернутым захватывающим приспособлением, далее производят прокалывание стенки полого органа с выходом перфоратора в область лапароскопического доступа, производят захват перфоратора лапароскопическим зажимом с натяжением гибкой связи с образованием выступающей складки ткани полого органа с патологическим очагом, с последующим контролем операции лапароскопом и сегментарную резекцию образовавшейся выступившей складки полого органа вместе с патологическим очагом и захватывающим приспособлением.2. Хирургический инструмент, содержащий трубку с перфоратором на ее дистальном конце, в полости которой расположены гибкая связь, жестко связанная одним концом с захватывающим приспособлением, и тяга, соединенная с приводным устройством, расположенным на проксимальном конце трубки, отличающийся тем, что трубка и тяга выполнены из гибкого материала, а перфоратор расположен внутри трубки с возможностью вывода из трубки тягой и выполнен в виде иглы, причем игла одним концом жестко связана с гибкой связью и сопряжена с тягой.3. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что перфоратор сопряжен с тягой через захватывающее приспособление.4. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что нить выполнена длиной не более расстояния от края патологического очага до места хирургического доступа лапароскопического зажима.5. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что захватывающее приспособление расположено в гибкой трубке.6. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что захватывающее приспособление расположено в полости видеогастроскопа.7. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что захватывающее приспособление выполнено с изменением своей формы при выходе его в полость органа с патологическим очагом.8. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что захватывающее приспособление установлено с разворотом при выходе его в полость органа с патологическим очагом.