Предлагаемая группа изобретений относится к области медицины, а именно к диагностике, и может быть использована для оценки состояния больного артериальной гипертонией (АГ), при выборе тактики его лечения и контроля за правильностью сделанного выбора.
Артериальная гипертония является одной из ведущих причин ишемической болезни сердца (ИБС) и основной причиной цереброваскулярных осложнений. Несмотря на достижения современной медицины, АГ остается плохо контролируемым заболеванием и находится на 3-м месте среди причин инвалидизации населения. В России данной патологией страдает 20-30% населения, причем 60% пациентов относится к популяции трудоспособного возраста. В 60% случаев сосудистые осложнения головного мозга развиваются на фоне мягкой АГ. Таким образом, проблема адекватной, комплексной диагностики и лечения АГ остается актуальной и в настоящее время.
Известен способ суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (см. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. // Методическое руководство, Москва, 1998), при проведении которого полученная диагностическая информация отображается в виде нескольких числовых рядов, где каждая переменная отображает соответственно значения систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), среднего АД и пульса, измеренные каждые 15 минут днем и каждые 30(60) минут ночью. На основании этих показателей автоматически рассчитывают значения среднего АД, вариабельности АД, индекс времени, индекс площади АД за определенные промежутки времени (день, ночь, сутки) и степень ночного снижения АД, также строят стандартный график (фиг.1) отображения результатов СМАД, представляющий собой линейную зависимость изменения САД и ДАД от времени измерения.
Анализ выходных данных стандартного исследования предоставляет информацию о циркадном ритме АД, величине и скорости утреннего подъема АД; средние значения АД более воспроизводимы при повторных исследованиях, имеют более тесную корреляцию с частотой поражения органов-мишеней, лучше отображают эффект лекарственных препаратов.
Однако известный способ не лишен ряда существенных недостатков. Оценить комплексно весь длинный ряд цифровых показателей, получаемый после проведения СМАД исследования, вряд ли возможно, а представляемые путем автоматических вычислений средние значения уровней артериального давления могут быть одинаковыми у пациентов с различной структурой артериальной гипертензии.
Необходимость стандартизации графического отображения данных СМАД подчеркивают и зарубежные авторы.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемой группе изобретений является известный способ графического отображения данных СМАД у больного АГ, включающий проведение СМАД исследования, получение СМАД-данных, их обработку, представление полученной информации на двухплоскостном графике и анализ полученных данных для проведения диагностических обследований больного АГ и выбора тактики его лечения. ((O'Brien E. Ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension. // Heart 2003; 89: 571-576.)
Принцип визуализации в известном способе основан на построении линейного графика (фиг.2) в системе координат, где по оси абсцисс откладывают значения времени измерения (часы), а по оси ординат - значения артериального давления (мм рт.ст.).
В результате проекции выходных данных СМАД на область графика предметом анализа являются две кривые. График отображает моменты резких изменений АД в виде выраженных пиков. В отличие от стандартного графика автор специально выделяет на графике диапазон нормальных значений САД и ДАД, а также подчеркивает границы день-ночь.
Достоинством данного изображения является удачное представление паттерна суточного профиля АД - нормального или извращенного и фиксация резких изменений АД в виде провалов или пиков.
Однако как способ графического отображения СМАД-данных в виде двух кривых так и математический аппарат, используемый для обработки получаемых данных, не позволяет оценить такое явление, как "сложность" описываемого в нелинейной динамике и лежащего в основе поведения биологических систем. В итоге теряется большое количество ценной информации об объекте и, используя лишь линейные методы анализа, получают упрощенную, а иногда и искаженную картину. На данном графике информацию о вариабельности АД можно получить лишь по степени изрезанности кривой, которая является крайне субъективной характеристикой и не в последнюю очередь за счет неудобного визуального восприятия этого признака. Сравнение же результатов СМАД-исследования для выбора тактики лечения для динамического наблюдения за пациентом в различные сроки лечения и оценку его эффективности путем использования стандартного графического отображения малоинформативно и поэтому практически не проводится. Сосредоточенный на констатации грубых и резких изменений суточного профиля АД, данный вид представления данных не позволяет провести тонкий анализ изменений АД. Трудно оценить, какой диапазон значений АД наиболее характерен для данного пациента, особенно если кривая не носит монотонного характера. Визуальное определение вариабельности АД (ВАД) по виду кривой при отсутствии выраженных пиков или провалов затруднительно и является субъективной характеристикой по причине сложного визуального восприятия данного признака. При визуальном сравнении результатов лечения врач должен мысленно наложить две пары схожих кривых друг на друга для того, чтобы сделать вывод, уменьшилась ли степень изрезанности кривых и как изменилась область притяжения наиболее популярных значений АД. При этом можно с уверенностью сделать вывод лишь о смене суточного профиля АД, если таковая имеется, а об успешности лечения можно безоговорочно судить, только если обе кривые переместились в выделенный диапазон оптимальных значений, что на практике, к сожалению, встречается не так часто. Таким образом, визуально оценить достаточность, адекватность, а главное, физиологичность действия назначенной терапии не представляется возможным. Это же относится и к количественной оценке получаемых данных. На основании вышеизложенного можно сделать вывод о недостаточной точности, чувствительности, информативности и специфичности известного способа, так как известных диагностических критериев явно недостаточно для того, чтобы описать такую сложную биологическую систему как АГ.
Задачей предлагаемой группы изобретений является обеспечение возможности получения новой информации о структуре и характере АГ, повышение точности, информативности и достоверности медицинского обследования больного АГ, выбор тактики лечения и осуществление контроля за его проведением, повышение удобства при визуальной оценке СМАД-информации путем получения нового графического изображения, а также упрощение способа.
Поставленная задача в известном способе графического отображения данных суточного мониторирования артериального (СМАД) давления у больного АГ, включающем проведение СМАД - исследования, получение СМАД - данных, их обработку и представление полученной информации на двухплоскостном графике, решается тем, что размерность оси ординат графика соответствует значениям систолического артериального давления (САД), оси абсцисс соответствует значениям диастолического артериального давления (ДАД), поле графика делят на четыре зоны:
зону нормы, зону изолированной систолической гипертонии, зону изолированной диастолической гипертонии и зону систоло-диастолической гипертонии, зоны получают путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс, при этом диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм рт.ст., причем зону систоло-диастолической гипертонии дополнительно делят на 9 подзон, соответствующих первой, второй и третьей степени повышения артериального давления (АД), дополнительно обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле: Р%=Ki×100%: N, где Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения; Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика; N - общее число релевантных измерений за время исследования и полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за время измерения с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика, получая в итоге геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения. При этом для получения трехмерного изображения геометрической фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график дополнительно снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации значений АД соответствует большая высота пиков.
Поставленная задача в известном способе диагностического обследования больного АГ, включающего комплексное клиническое обследование, в том числе проведение СМАД-исследования и анализ СМАД-данных на двухплоскостном графике, решается тем, что дополнительно обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле: Р%=Ki×100%: N, где Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения, Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика, N - общее число релевантных измерений за время исследования, полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за день, ночь и сутки с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика, получая в итоге геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения, при этом размерность оси ординат поля графика соответствует значениям САД, оси абсцисс соответствует значениям ДАД, поле графика содержит 4 зоны: зону нормы, зону изолированной систолической гипертонии, зону изолированной диастолической гипертонии и зону систоло-диастолической гипертонии, которые получают путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс, при этом диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм.рт.ст., причем зону систоло-диастолической гипертонии дополнительно делят на 9 подзон, соответствующих первой, второй и третьей степени повышения АД, для получения трехмерного изображения геометрической фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации соответствует большая высота пиков, составляют карту пациента, содержащую полученное двух - и трехмерное отображение СМАД-данных и проводят визуальный и количественный анализ, при этом при визуальном анализе полученной на двухплоскостном графике геометрической фигуры произвольной формы и площади, или ареала АГ, отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь фигуры, соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ, и наименее интенсивно окрашенную площадь фигуры, имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ, количественно определяют величину наиболее частых значений АД за время измерения, имеющих более 8% вероятностей, которые соответствуют индексу ядра АГ, величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, которые соответствуют индексу периферии АГ, а также величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, исключая зону нормы, которые соответствуют индексу патологической периферии АГ, и наличие, дифференциальную диагностику, оценку степени и формы АГ осуществляют по нахождению полученной геометрической фигуры или ареала АГ в одной или нескольких зонах и подзонах обоих графиков, прогноз течения АГ осуществляют по местонахождению и форме ядра АГ в зонах и подзонах обоих графиков с высоким, средним или низким значением АД, а также по площади и местонахождению периферии в зонах и подзонах обоих графиков и течение АГ прогнозируют как благоприятное при монолитной форме ядра АГ и его нахождении в зонах графика с низким или средним уровнем АД, при этом периферия АГ сосредоточена вокруг ядра АГ, имеет небольшую площадь и не попадает в область средневысокого и высокого уровня АД, течение АГ прогнозируют как неблагоприятное при наличии более одного ядра АГ в зонах и подзонах графиков, и/или нахождении ядра АГ в зонах графика, соответствующих высоким степеням АГ, при этом периферия занимает основную площадь графика, и/или отдалена от ядра АГ и/или находится в зонах и подзонах графиков, соответствующих высоким степеням АГ, одновременно осуществляют стратификацию основного риска больного АГ путем количественного определения индекса ядра АГ, индекса периферии АГ и индекса патологической периферии АГ и прогнозируют неблагоприятное течение АГ при индексе ядра АГ менее 50%, периферии АГ - более 17% и патологической периферии АГ более 8% при норме, где индекс ядра АГ составляет 58-60%, периферии 14-16% и патологической периферии - 5,5-7,5%.
Поставленная задача в известном способе выбора тактики лечения больного АГ, включающем назначение медикаментозной терапии с учетом стадии, формы и степени АГ, а также с учетом суммарного риска, сопутствующих заболеваний, индивидуальных показаний и противопоказаний у конкретного больного решается тем, что дополнительно проводят СМАД - исследование, обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле:
P%=Ki×100%:N, где
Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения,
Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика,
N - общее число релевантных измерений за время исследования, полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за день, ночь и сутки с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика, получая в итоге геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения, при этом размерность оси ординат поля графика соответствует значениям САД, оси абсцисс соответствует значениям ДАД, поле графика содержит 4 зоны: зону нормы, зону изолированной систолической гипертонии, зону изолированной диастолической гипертонии и зону систоло-диастолической гипертонии, которые получают путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс, при этом диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм рт.ст., причем зону систоло-диастолической гипертонии дополнительно делят на 9 подзон, соответствующих первой, второй и третьей степени повышения АД, для получения трехмерного изображения геометрической фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации АД соответствует большая высота пиков, составляют карту пациента, содержащую полученное двух - и трехмерное отображение СМАД-данных и проводят визуальный и количественный анализ, при этом при визуальном анализе полученной на двухплоскостном графике геометрической фигуры произвольной формы и площади, или ареала АГ отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь фигуры, соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ и наименее интенсивно окрашенную площадь фигуры, имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ, количественно определяют величину наиболее частых значений АД за время измерения, имеющих более 8% вероятностей, которые соответствуют индексу ядра АГ, величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, которые соответствуют индексу периферии АГ, а также величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, исключая зону нормы, которые соответствуют индексу патологической периферии АГ, и наличие, дифференциальную диагностику, оценку степени и формы АГ осуществляют по нахождению полученной геометрической фигуры, или ареала АГ, в одной или нескольких зонах и подзонах обоих графиков, а прогноз течения АГ осуществляют по местонахождению и форме ядра АГ в зонах и подзонах обоих графиков с высоким, средним или низким значением АД, а также по площади и местонахождению периферии в зонах и подзонах обоих графиков и течение АГ прогнозируют как благоприятное при монолитной форме ядра АГ и его нахождении в зонах графика с низким или средним уровнем АД, при этом периферия АГ сосредоточена вокруг ядра АГ, имеет небольшую площадь и не попадает в область средневысокого и высокого уровня АД, течение АГ прогнозируют как неблагоприятное при наличии более одного ядра АГ в зонах и подзонах графиков, и/или нахождении ядра АГ в зонах графика, соответствующих высоким степеням АГ, при этом периферия занимает основную площадь графика, и/или отдалена от ядра АГ и/или находится в зонах и подзонах графиков, соответствующих высоким степеням АГ, одновременно осуществляют стратификацию основного риска больного АГ путем количественного определения индекса ядра АГ, индекса периферии АГ и индекса патологической периферии АГ и прогнозируют неблагоприятное течение АГ при индексе ядра АГ менее 50%, периферии АГ - более 17% и патологической периферии АГ более 8% при норме, где индекс ядра АГ составляет 58-60%, периферии 14-16% и патологической периферии - 5,5-7,5%, дополнительно по формуле АГ определяют и представляют в виде гистограммы процентное распределение всех полученных значений АД за время измерения по зонам двухплоскостного графика и выбор тактики лечения осуществляют с учетом размещения полученной геометрической фигуры или ареала АГ, в определенных зонах и подзонах графиков, при этом необходимость и выбор дозы препарата осуществляют по местонахождению ядра АГ, необходимость комбинированной терапии осуществляют по площади периферии АГ в зонах высокого и средневысокого уровня АД и фрагментированному характеру ядра, при неблагоприятном течении АГ у больного подбор препаратов с определенным механизмом действия осуществляют с учетом гистограммы. Для оценки эффективности терапии больного АГ, по завершении курса лечения, проводят дополнительное СМАД-исследование, составляют карту пациента АГ, содержащую полученное двух" и трехмерное отображение СМАД - данных за день, ночь и сутки и визуально анализируют местонахождение и форму геометрической фигуры или ареала АГ в зонах и подзонах графиков, полученную карту сравнивают с первой картой пациента и терапию признают эффективной при уменьшении всей площади фигуры, ее смещении к зоне нормы и при нормализации индексов ядра АГ и периферии АГ, терапию признают неэффективной при отсутствии изменения формы и площади фигуры, и/или ее смещении в область более низких значений АД, при сохранении большой по площади периферии и ее местонахождении в зонах с высоким значением АД, а также отсутствии количественных изменений индексов ядра и периферии АГ.
Предлагаемая группа изобретений отвечает критерию "новизна", так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну предлагаемых способов. Предлагаемая группа изобретений отвечает критерию "изобретательский уровень", так как поиск не выявил технических решений с существенными признаками предлагаемых способов.
Известен способ обработки и отображения кардиологической информации для функционального состояния организма (РФ п.2218862, МПК А61В 5/0452, опубл. в БИ №35 от 20.12.2003). Однако вышеуказанный способ основан на анализе изменения сердечного ритма, связанного с дыханием и требует для своего осуществления наличия ежесекундно записываемых параметров. Известный способ непригоден для анализа СМАД-данных в связи с большими временными интервалами между соседними измерениями, исключающими причинно-следственные отношения между актом дыхания и величиной АД.
В способе графического отображения данных СМАД впервые предложена новая размерность осей графика - размерность оси ординат соответствует значениям САД, размерность оси абсцисс - значениям ДАД. Диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм рт.ст. Ширина диапазонов, на которые разбивают общий интервал физиологических колебаний АД у человека, выбрана 10 мм рт.ст., исходя из существующей погрешности современных мониторов АД. Ширина диапазона более 10 мм рт.ст. нецелесообразна, так как полученная в этом случае информация будет носить грубый и приблизительный характер. В итоге число диапазонов шириной 10 мм рт.ст. равно для САД - 18 в общем интервале от 100 до 240 мм рт.ст., для ДАД - 11 в общем интервале от 50 до 140 мм рт.ст.
Предлагаемая группа изобретений поясняется графиками, картами больного, гистограммами и другими графическими материалами, помогающими в раскрытии существа предлагаемых способов и ссылки, на которые даются в разделе осуществления способов.
На фиг.1 изображен график СМАД-данных, полученный по способу-аналогу.
На фиг.2 изображен график СМАД-данных, полученных по способу-прототипу.
На фиг.3 изображено поле графика СМАД-данных по предлагаемому способу.
На фиг.3 изображено: 1 - ось ординат; 2 - ось абсцисс, 3 - зона нормы; 4 - зона изолированной систолической гипертонии; 5 - зона изолированной диастолической гипертонии; 6 - зона систоло-диастолической гипертонии; 7-9 подзоны первой, второй и третьей степени повышения АД.
На фиг.4 изображена полученная по предлагаемому способу отображения данных СМАД геометрическая фигура определенной формы и площади на двухплоскостном графике.
На фиг.4 обозначено:
10 - геометрическая фигура.
На фиг.5 изображено поле графика для трехмерного изображения данных СМАД.
На фиг.5 обозначено: 11 - ось Z.
На фиг.6 изображена полученная по предлагаемого способу графического отображения данных СМАД геометрическая фигура на трехплоскостном графике.
На фиг.7 изображена предлагаемая карта больного АГ.
На фиг.8 изображена гистограмма больного АГ.
На фиг.9 изображен график СМАД здорового человека.
На фиг.9 изображено: 12 - ядро АГ; 13 - периферия АГ.
На фиг.10 изображена визуализация данных СМАД пациента, имеющего систоло-диастолическую гипертонию.
На фиг.11 изображена визуализация данных СМАД пациента, имеющего изолированную диастолическую гипертонию.
На фиг.12 изображена визуализация данных СМАД пациента, имеющего изолированную систолическую гипертонию.
На фиг.13 изображено получение ядра АГ.
На фиг.14 изображено получение периферии АГ.
На фиг.15 изображена классификация видов гипотензивного эффекта.
На фиг.16 изображен пример благоприятного гипотензивного эффекта по результатам анализа карт пациента до и после лечения.
На фиг.17 изображен пример неблагоприятного гипотензивного эффекта по результатам анализа карт пациента до и после лечения.
В предлагаемой группе изобретений новая полученная информация, а также новые диагностические критерии АГ потребовали введения новой для артериальной гипертонии терминологии (хотя в повседневной жизни эти термины широко употребляют). Эти термины согласно словарю Даля соответствуют своим прямым значениям.
Впервые авторы предлагаемой группы изобретений получили на двух- и на трехплоскостных графиках геометрическую фигуру определенной формы и площади, соответствующую ареалу АГ, форма и площадь которой зависят от значений АД за время измерения. Расположение ареала АГ на графике и его форма являются новыми диагностическими критериями характера АГ у больного. Так в способе диагностического обследования больного АГ большая площадь распределения ареала, его размытость, разорванность на несколько субобластей говорит о высокой вариабельности АД у данного больного и, следовательно, о нарушении процессов регуляции АД, что свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. Напротив компактное расположение ареала АГ, нахождение ареала в зонах невысокого давления говорит о благоприятном течении АГ.
В полученном ареале АГ различают ядро АГ, периферию АГ и патологическую периферию.
Так ядро АГ - это наиболее интенсивно окрашенная часть ареала АГ, которая включает совокупность значений АД с наибольшей вероятностью регистрации за время измерения, и оно же на трехплоскостном графике соответствует самым высоким пикам. Исследованиями, проведенными авторами заявки, было выявлено, что ядро АГ, т.е. значения АД, имеющие наибольший процент вероятности за сутки измерения и, соответственно, наивысшую спектральную плотность распределения на графике, действительно определяет наличие, форму и степень АГ. Расположение ядра АГ обычно либо согласуется со значениями среднесуточного АД, либо значимо уточняет его. При сопоставлении данных СМАД по предлагаемому способу и формулы "ареала" АГ с показателями традиционной оценки результатов СМАД выявлено, что "ядро" АГ действительно определяет степень АГ у конкретного пациента на основании реально существующего положения вещей. При сравнительном анализе с известным способом диагностического обследования больного АГ было выявлено, что в 34% случаев (у 34 пациентов) трактовка степени АГ на основании среднесуточных значений АД оказывалась ложной. При выделении ядра АГ получают мишень действия для терапии (п.4 формулы изобретения), значения которой освобождены от влияния артефактов и случайных выбросов и могут служить ориентиром для выбора дозы препаратов.
Периферия АГ - на двухплоскостном графике это наименее интенсивно окрашенная часть площади полученной геометрической фигуры, или ареала АГ, которая включает совокупность значений АД с наименьшей вероятностью регистрации за время измерения и на трехплоскостном графике это также наиболее редкие значения АД, отображаемые в виде самых низких пиков. Так как на графике они находятся в наиболее удаленных от ядра АГ районах, они были названы "периферией" АГ. Периферия АГ является графическим воплощением степени изменчивости АД, признаком нестабильности и дизрегуляции системы поддержания АД. Периферия АГ может быть ближней, если она находится недалеко от ядра, и дальней, если занимает отдаленные от ядра области. Периферия может быть неагрессивной, если она попадает в зону нормы или близлежащие районы, и агрессивной, если она обнаруживается в краевых областях графика, то есть соответствует высоким значениям АД. Визуальная регистрация на графиках выраженной дальней и/или агрессивной периферии АГ говорит о плохой контролируемости течения заболевания у данного пациента, предупреждает врача о необходимости учета всех возможных факторов риска, назначения комплексной и, скорее всего, комбинированной терапии. Таким образом, конкретное расположение ареала гипертонии в зонах невысокого давления при отсутствии дальней агрессивной периферии говорит о благоприятном течении заболевания данного пациента. Напротив, большая площадь фигуры и/или выраженная дальняя агрессивная периферия АГ, нередко в сочетании с раздробленным ядром, свидетельствует о тяжелом состоянии пациента и прогностически плохом течении заболевания, отражая высокую степень дизрегуляции АД и дисбаланс контролирующих его систем.
Полученное новое графическое отображение СМАД-анализа (способ по п.1) и новые диагностические критерии (способ по п.2) позволяют говорить о внутренней структуре АГ у конкретного пациента, что невозможно было сделать, ориентируясь лишь на средние величины АД, получаемые с помощью способа-прототипа. Средние значения АД могут быть одинаковыми у пациентов с различной структурой АГ. Для исключения ошибок, связанных с анализом площадей графика, имеющих неоднородную цветовую гамму, и одновременно с целью наиболее точной характеристики внутренней структуры АГ у конкретного пациента была разработана формула АГ. Формула АГ представляет собой процентный состав распределения всех значений АД у пациента за сутки измерения по зонам на графике, или, другими словами, по степени АГ определенной формы.
Предпосылкой для выбора определенных слоев при виртуальной томографии трехплоскостного графика (способ по п.2) явилось следующее. Учитывая данные литературы о том, что 62% дневной вариабельности АД объясняется физической и психоэмоциональной активностью субъекта, логично предположить наличие у обследуемого пациента определенного количества "случайных" эпизодов повышения давления АД, не связанных с картиной АГ в целом, но благодаря значительной разнице с основным процентом вероятности значений АД, вносящих диссонанс в понимание болезни, как при оценке средних величин, так и при толковании графических изображений. Поэтому необходимо рассматривать отдельно совокупность наиболее характерных для индивидуального пациента значений АД.
При измерении значений АД врач не может с уверенностью сказать, является ли полученное значение АД стохастическим или значимым в структуре АГ у данного больного. Исходя из вышесказанного, авторы последовательно исключили из анализа значения АД, имеющие соответственно 3%, 5% и менее 8% вероятности при оценке комплекса суточных значений, предположив сравнительно малый вклад значений АД такой вероятности в общую структуру АГ и бесполезность их в качестве точек приложения при подборе дозы лекарственной терапии. Используя виртуальную томографию, получают три "томографических" среза графического изображения фигуры трехплоскостного графика. По мере увеличения процента вероятностей отбрасываемых значений АД изображение становится компактным, представляя ядро АГ, которое и является ведущим в проявлении симптоматики заболевания (фиг.13). Однако исходя из установки проводить комплексный анализ, учитывающий все особенности поведения исследуемой системы, нельзя ограничиваться разбором только части, пусть и основной, ее показателей. Хорошо известен тот факт, что около 60% цереброваскулярных осложнений развивается на фоне АГ 1 степени. Иначе говоря, последней каплей оказывается подъем АД до уровня, не характерного для данного пациента. Несбалансированность и неадекватность динамического контроля АД приводит к его чрезмерной вариабельности, которая клинически и выражается наличием перепадов АД. Значения АД на фоне таких перепадов будут иметь низкий процент вероятности за длительное время измерения. Однако именно они являются следствием патологического состояния систем регуляции АД, отражая нарушенные стабильность и адаптоспособность поведения сердечно-сосудистой системы. Поэтому учет доли таких значений у каждого пациента становится чрезвычайно важным в диагностическом и прогностическом отношении. Для получения возможности анализировать внутреннюю структуру АГ у конкретного пациента с позиции учета количества редких значений АД проводят томографический срез исследуемого объекта, отсекающий как раз характерные для пациента значения. В итоге на трехплоскостном графике получают изображение, являющееся проекцией состояния сердечно-сосудистой системы в плане физиологичности регуляции АД. Оно отражает вариабельность АД в графической форме, именно такой, которая легко интерпретируется и запоминается. Поэтому для более углубленного анализа внутренней структуры АГ необходимо использовать принцип виртуальной томографии, получая для анализа два комплекса значений АД: наиболее редких и наиболее частых для обследуемого больного. Для описания этих значений также используют термины ядро АГ и периферия АГ, так как, как уже указывалось, на графике значения АД с наибольшей степенью вероятности располагаются в центре полученной геометрической фигуры, а наиболее редкие значения АД занимают отдаленные от центра и/или краевые зоны. Таким образом, сущность виртуальной томографии состоит в том, что в исследование включают только наиболее частые значения АД, имеющие более 8% вероятности за время измерения (ядро АГ) и только наиболее редкие значения АД, имеющие менее 3% вероятности за время измерения (периферия АГ). При выделении ядра АГ получают мишень действия для терапии, значения которой освобождены от влияния артефактов и случайных выбросов и могут служить ориентиром для выбора дозы препаратов. Конкретное значение вероятности было выбрано эмпирическим путем. При проведении СМАД-анализа с интервалом 15 минут днем и 30(60) минут ночью на выходе было получено менее 100 значений АД. Таким образом одно значение уже имеет вероятность более 1%. При анализе слоя, содержащего значения АД с вероятностью менее 2%, обнаружено, что он оказывается заполненным у очень малого числа пациентов и регистрирует лишь единичные высокие подъемы и спады АД. Поэтому для определения количества редких значений АД оптимальным выбран уровень вероятности 3%. Точно так же был установлен предел и при получении ядра АГ. При дальнейшем отбрасывании слоев, содержащих значения АД более 8% вероятности, графическое изображение либо вообще не изменялось, либо пропадало у 75% обследуемых. Поэтому уровень значений АД, равный 8%, был признан адекватным для определения наиболее характерных для пациента значений АД. Таким образом, применение виртуальной томографии позволяет получить более точную оценку состояния пациента, так как ядро АГ определяет степень стабильности, организованности состояния сердечно-сосудистой системы, а периферия АГ - степень ее пластичности и адаптоспособности, являясь проекцией итога взаимодействия регулирующих АД систем. Нахождение ядра в определенной зоне графика однозначно определяет реальную степень АГ у конкретного больного, являясь также основой выбора дозы лекарственного препарата. Так как графики томографии являются в какой-то мере проекцией вариабельности АД у индивидуального пациента, то в отличие от стандартных индексов вариабельности АД, рассчитываемых как его стандартное отклонение, авторы получили индексы, которые назвали модифицированными индексами вариабельности и дополнительно к их визуальному представлению, провели также количественный анализ. Он был сделан с помощью программы для ЭВМ. В итоге было рассчитано: Индекс периферии АГ - количество (в % от общего) редких значений АД, имеющих вероятность менее 3%, индекс патологической периферии - из анализа исключались значения АД с вероятностью менее 3%, попадающие в область нормы; индекс ядра АГ - количество (в % от общего) частых значений, имеющих вероятность более 8%. В группе здоровых лиц индекс "периферии" равен 15.6%, индекс патологической "периферии" равен 7,02%, а индекс "ядра"-57.9%. В группе гипертоников эти индексы равны 22.1%, 15.1% и 43.2% соответственно. Индексы "периферии", "патологической периферии" и "ядра" превышают норму на 41,8%, 114,4% и 34% соответственно, в то время как разница СТД САД и ДАД между группами составила лишь 19% и 18% соответственно, что позволяет считать дополнительные индексы ВАД более чувствительными показателями в плане оценки реактивности сердечно-сосудистой системы.
Характеристика двухплоскостного графика, т.е. спектральной плотности вероятностей всех значений АД, полученных за сутки измерения и анализ месторасположения ядра АГ и периферии АГ, а также уточнение расположения ядра АГ и периферии АГ на томографических срезах, полученных с помощью виртуальной томографии, в общей совокупности создают картину ареала АГ у индивидуального пациента. Примерно такая же картина наблюдалась при оценке вариабельности АД. В большинстве случаев повышенные стандартные индексы вариабельности соответствуют полученным авторами графикам, имеющим большую площадь периферии АГ и, нередко, высокую степень дробления. Однако у 29 пациентов (29%) вид представленных данных по предлагаемому способу отображения информации давало более точную характеристику изменчивости АД у конкретного больного. Таким образом, сравнение стандартного и предлагаемого графиков между собой подтверждает диагностическую ценность способа отображения СМАД-информации.
Для оценки эффективности назначенной гипотензивной терапии проводится анализ характера изменения ареала АГ в процессе курса лечения. Исследованиями авторов выделены следующие виды изменения "ареала" АГ:
Коллабирование,
Экспансия,
Фрагментация,
Смещение,
причем первые 3 вида могут сочетаться с последним, а могут и регистрироваться самостоятельно. Коллабирование означает уменьшение общей площади ареала АГ в процессе лечения. Экспансия-увеличение площади ареала АГ на графике. Фрагментация -раздробление целой фигуры на несколько субобластей. Смещение -переход ядра АГ из одной зоны графика в другую или передвижение в пределах 1 зоны (фиг.15).
После анализа изменения общей площади ареала АГ оценивается динамика индексов ядра АГ и периферии АГ данного пациента после курса терапии. Для этого проводится сравнение графиков, полученных после проведения виртуальной томографии. Периферия АГ может смещаться, уменьшаться, исчезать и появляться (активироваться). Ядро АГ может фрагментироваться, консолидироваться, коллабировать и экспансироваться.
Количественно оценивается изменение площадей фигуры по зонам на графике, соответствующее определенным степеням и формам АГ. Анализ производится с помощью построения "формул ареала АГ" до и после лечения и расчета изменения количества значений АД в каждой зоне в процессе лечения. При этом для регистрации количества значений АД, попадающих в каждую зону графика, вводится соответствующее обозначение:
S1 (от англ. Square-площадь) - количество значений АД, попадающих в зону нормы;
S2 - количество значений АД, попадающих в зону изолированной систолической АГ;
S3 - количество значений АД, попадающих в зону изолированной диастолической АГ;
S4 - количество значений АД, попадающих в зону систоло-диастолической АГ, которые подразделяются на:
I st - количество значений АД, попадающих в зону систоло-диастолической АГ I степени;
II st - количество значений АД, попадающих в зону систоло-диастолической АГ II степени;
III st - количество значений АД, попадающих в зону систоло-диастолической АГ III степени.
Для оценки изменения этих показателей в процессе терапии рассчитываются указанные индексы с приставкой d (dS1, dS2 и т.д.), равные разнице между показателями первого и повторного СМАД. Поэтому положительные значения показателей соответствуют их уменьшению в процессе терапии, а отрицательные - увеличению.
Далее проводится количественный анализ изменения модифицированных индексов ВАД: периферии АГ, патологической периферии и ядра АГ. Проводится учет изменения, как общей величины этих индексов, так и их значений конкретно по зонам графика. Желательным является изменение этих показателей до значений, характерных для контрольной группы: периферия АГ - 15.9%, патологическая периферия АГ - 7.02%, ядро АГ - 58%.
Снижение АД и/или достижение им целевого уровня, установленного для конкретного пациента, на картах пациента регистрируется в виде перемещения зоны основных значений АД - ядра АГ - по направлению к зоне нормы. В идеальном варианте ядро ареала АГ после курса назначенной терапии на графике целиком располагается в зоне нормы. При этом общая площадь ареала АГ должна также уменьшаться за счет концентрации остальных значений АД вокруг ядра АГ. Характер периферии АГ должен изменяться таким образом, чтобы вся она подпадала под определение "неагрессивной" и "ближней".
При проведении виртуальной томографии подтверждается переход ядра АГ в зоны пониженного, по сравнению с исходным, АД. Ядро АГ должно приобретать или сохранять монолитный характер. На графике периферия АГ занимает меньшую, по сравнению с исходной, площадь и располагается в зонах, приближенных к ядру АГ и в зоне нормальных значений АД.
При проведении количественного анализа индексы виртуальной томографии должны снизиться или иметь тенденцию к снижению до разработанных нормативов. Подсчет изменения количества значений АД по зонам графика должен демонстрировать отрицательные значения показателей в зонах высокого давления и положительные - в зоне нормы и, в качестве промежуточного этапа, в зонах низкого уровня АД.
Согласно разработанной в рамках метода визуализации данных СМАД рабочей классификации гипотензивного эффекта благоприятным эффектом является коллабирование и коллабирование со смещением (фиг.16).
Вышеуказанные изменения отражают ожидаемое снижение основного диапазона значений АД, сочетающееся с общей стабилизацией систем поддержания АД в границах физиологического диапазона.
Критериями неблагоприятного гипотензивного эффекта, за исключением его отсутствия, являются:
- фрагментация или раздробление ядра АГ ареала артериальной гипертонии;
- увеличение общей площади ареала, даже при смещении ядра АГ по направлению к зоне нормы;
- сохранение выраженности дальней, агрессивной периферии АГ или появление новых участков выбросов АД в ранее свободных зонах графика, относящихся к средневысокому и высокому уровням АД
При проведении количественного анализа регистрируются отрицательные значения показателей изменения площадей в зонах повышенного давления, и положительные - в зоне нормы. Индексы периферии или патологической периферии АГ сохраняются на прежнем уровне или повышаются. Индекс ядра АГ уменьшается и/или регистрируется более чем в одной зоне графика.
По классификации такие изменения относятся к экспансии, фрагментации и смещению ядра АГ с сохранением исходного уровня повышенного АД (фиг.17).
Вышеуказанные признаки соответствуют неадекватному воздействию назначенного лекарственного препарата на патогенетические механизмы поддержания повышенного АД и его патологических колебаний ввиду несоответствия механизма действия выбранного лекарственного средства предполагаемому гемодинамическому варианту АГ или ошибочному трактованию клинико-патогенетического варианта заболевания.
Особое внимание в этом плане заслуживают клинические случаи ложноположительного результата курса терапии, когда в результате назначенного лечения регистрируется снижение среднего АД, подтверждаемое смещением "ядра" к зоне нормы. Однако возрастание агрессивной и дальней "периферии" и/или фрагментация ядра свидетельствуют о нестойкости вызванного гипотензивного эффекта, а следовательно, о скором и практически неизбежном ускользании артериальной гипертензии из-под контроля. Такие случаи нередки в клинической практике. И пациент, требующий пересмотра терапии, получает рекомендации продолжать ее в неизменном варианте в течение длительного времени.
Следовательно, применение новых методов качественной и количественной оценки гипотензивного эффекта препаратов позволяет индивидуализировать назначение терапии конкретному пациенту с позиции тонкого анализа изменения характера протекающего у него заболевания под действием предписанной терапии, а также выявить отличительные особенности пациентов, потенциально являющихся наиболее подходящей точкой приложения для определенного лекарственного средства.
Способ графического отображения данных суточного мониторирования артериального давления у больного АГ по п.1 осуществляют следующим образом. Предварительно строят поле двухплоскостного графика, размерность оси ординат (1) которого соответствует значениям САД (фиг.3) и оси абсцисс (2) соответствует значениям ДАД. Производят разметку осей с шагом 10 мм рт.ст. Для оси ординат (САД) получают 18 интервалов от 100 до 240 мм рт.ст. и для оси абсцисс, (ДАД) - 11 интервалов от 50 до 140 мм рт.ст. Таким образом, получают рабочую сетку или поле будущего графика. Путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс, поле графика делят на четыре зоны: зону нормы (3), зону изолированной систолической гипертонии (4), зону изолированной диастолической гипертонии (5) и зону систоло-диастолической гипертонии (6). Зону систоло-диастолической гипертонии (6) дополнительно делят на 9 подзон (7-9), соответствующих первой, второй и третьей степени повышения АД. Больному проводят СМАД-исследование, полученную информацию обрабатывают сначала рутинным способом, затем дополнительно обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле: Р%=Ki×100%: N, где Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения; Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика; N - общее число релевантных измерений за время исследования. Полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за время измерения подвергают с помощью компьютерной техники спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности соответствует более высокая интенсивность цвета. Наносят данные на поле графика и получают геометрическую фигуру(10) (фиг.4) произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения. Для получения трехмерного изображения геометрической фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график дополнительно снабжен осью Z (11) (фиг.5), на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации значений АД соответствует большая высота пиков (фиг.6).
Способ диагностического обследования больного АГ по п.3 осуществляют следующим образом.
Больному АГ проводят комплексное клиническое обследование, в том числе проводят СМАД-исследование. Обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле: Р%=Ki×100%: N, где Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения, Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика, N - общее число релевантных измерений за время исследования. Полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за день, ночь и сутки с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика. Размерность оси ординат поля графика соответствует значениям САД, оси абсцисс соответствует значениям ДАД. Поле графика содержит 4 зоны: зону нормы, зону изолированной систолической гипертонии, зону изолированной диастолической гипертонии и зону систоло-диастолической гипертонии, которые получают путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс, при этом диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм рт.ст. Зона систоло-диастолической гипертонии дополнительно содержит 9 подзон, соответствующих первой, второй и третьей степени повышения артериального давления (АД). Таким образом, получают геометрическую фигуру, или ареал АГ произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения. Для получения трехмерного изображения геометрической фигуры (фиг.6) произвольной формы и площади, или ареала АГ, двухплоскостной график снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации соответствует большая высота пиков. Составляют карту пациента (7). Карта пациента содержит полученное двух - и трехмерное отображение СМАД - данных. По полученным данным проводят визуальный и количественный анализ. При визуальном анализе полученной на двухплоскостном графике геометрической фигуры или ареала АГ, произвольной формы и площади отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь фигуры(12) (фиг.9), соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ. Выделяют наименее интенсивно окрашенную площадь фигуры (13), имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ. Таким образом, способ позволяет получить ареал АГ конкретного больного за время измерения. На фиг.9 изображен график СМАД здорового человека. На фиг.10, 11, 12 изображен ареал АГ разных форм АГ. Количественно определяют величину наиболее частых значений АД за время измерения, имеющих более 8% вероятностей, которые соответствуют индексу ядра АГ(фиг.13). Определяют величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, которые соответствуют индексу периферии АГ, а также величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, исключая зону нормы, которые соответствуют индексу патологической периферии АГ (фиг.14). Таким образом, получают количественные данные структуры АГ. Наличие, дифференциальную диагностику, оценку степени и формы АГ осуществляют по нахождению ареала АГ в одной или нескольких зонах и подзонах обоих графиков. Прогноз течения АГ осуществляют по местонахождению и форме ядра АГ в зонах и подзонах обоих графиков с высоким, средним или низким значением АД, а также по площади и местонахождению периферии в зонах и подзонах обоих графиков. Течение АГ прогнозируют как благоприятное при монолитной форме ядра АГ и его нахождении в зонах графика с низким или средним уровнем АД, при этом периферия АГ сосредоточена вокруг ядра АГ, имеет небольшую площадь и не попадает в область средневысокого и высокого уровня АД. Течение АГ прогнозируют как неблагоприятное при наличии более одного ядра АГ в зонах и подзонах графиков, и/или нахождении ядра АГ в зонах графика, соответствующих высоким степеням АГ, при этом периферия занимает основную площадь графика, и/или отдалена от ядра АГ и/или находится в зонах и подзонах графиков, соответствующих высоким степеням АГ. Одновременно осуществляют стратификацию основного риска больного АГ путем количественного определения индекса ядра АГ, индекса периферии АГ и индекса патологической периферии АГ и прогнозируют неблагоприятное течение АГ при индексе ядра АГ менее 50%, периферии АГ - более 17% и патологической периферии АГ более 8% при норме, где индекс ядра АГ составляет 58-60%, периферии 14-16% и патологической периферии - 5,5-7,5%. В итоге, карта пациента содержит двухплоскостные графики распределения значений АД за сутки, за день и за ночь, а также томографические срезы ядра АГ и периферии АГ. Количественно вносят все индексы стандартной методики СМАД, а также индексы периферии АГ, ядра АГ и патологической периферии АГ.
Способ выбора тактики лечения больного АГ по п.4 осуществляют следующим образом. Медикаментозную терапию назначают с учетом стадии, формы и степени АГ, а также с учетом суммарного риска, сопутствующих заболеваний, индивидуальных показаний и противопоказаний больного. СМАД-исследование на этом этапе обычно не проводят вообще. В предлагаемом способе дополнительно проводят суточное мониторирование артериального давления, обрабатывают всю совокупность значений САД и ДАД по формуле: Р%=Ki×100%:N, где Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения, Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика, N - общее число релевантных измерений за время исследования. Полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за день, ночь и сутки с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета. Наносят данные на поле графика, получая в итоге геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения. При этом размерность оси ординат поля графика соответствует значениям САД, оси абсцисс соответствует значениям ДАД. Поле графика содержит 4 зоны: зону нормы, зону изолированной систолической гипертонии, зону изолированной диастолической гипертонии и зону систоло-диастолической гипертонии, которые получают путем пересечения двух перпендикуляров, опущенных из значений, соответствующих 140 мм рт.ст. оси ординат и 90 мм рт.ст. оси абсцисс. Диапазон деления обеих осей соответствует 10 мм рт.ст. Зону систоло-диастолической гипертонии дополнительно делят на 9 подзон, соответствующих первой, второй и третьей степени повышения АД. Для получения трехмерного изображения геометрической фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, где большей частоте регистрации соответствует большая высота пиков.
Составляют карту больного, содержащую полученное двух - и трехмерное отображение СМАД-данных и проводят визуальный и количественный анализ. При визуальном анализе полученной на двухплоскостном графике геометрической фигуры произвольной формы и площади или ареала АГ, отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь ареала АГ, соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ. Выделяют наименее интенсивно окрашенную площадь ареала АГ, имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ. Количественно определяют величину наиболее частых значений АД за время измерения, имеющих более 8% вероятностей, которые соответствуют индексу ядра АГ. Определяют величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, которые соответствуют индексу периферии АГ, а также величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, исключая зону нормы, которые соответствуют индексу патологической периферии АГ. Наличие, дифференциальную диагностику, оценку степени и формы АГ осуществляют по нахождению ареала АГ в одной или нескольких зонах и подзонах обоих графиков. Прогноз течения АГ осуществляют по местонахождению и форме ядра АГ в зонах и подзонах обоих графиков с высоким, средним или низким значением АД, а также по площади и местонахождению периферии в зонах и подзонах обоих графиков. Учитывают благоприятное и неблагоприятное течение АГ. При этом течение АГ прогнозируют как благоприятное при монолитной форме ядра АГ и его нахождении в зонах графика с низким или средним уровнем АД, при этом периферия АГ сосредоточена вокруг ядра АГ, имеет небольшую площадь и не попадает в область средневысокого и высокого уровня АД. Течение АГ прогнозируют как неблагоприятное при наличии более одного ядра АГ в зонах и подзонах графиков, и/или нахождении ядра АГ в зонах графика, соответствующих высоким степеням АГ, при этом периферия занимает основную площадь графика, и/или отдалена от ядра АГ и/или находится в зонах и подзонах графиков, соответствующих высоким степеням АГ. Одновременно осуществляют стратификацию основного риска больного АГ путем количественного определения индекса ядра АГ, индекса периферии АГ и индекса патологической периферии АГ. Неблагоприятное течение АГ прогнозируют при индексе ядра АГ менее 50%, периферии АГ - более 17% и патологической периферии АГ более 8% при норме, где индекс ядра АГ составляет 58-60%, периферии 14-16% и патологической периферии - 5,5-7,5%. Карта пациента содержит двухплоскостные графики распределения значений АД за сутки, за день и за ночь, а также томографические срезы ядра АГ и периферии АГ. Количественно вносят все индексы стандартной методики СМАД, а также индексы периферии АГ, ядра АГ и патологической периферии АГ. Количественно по формуле АГ определяют и представляют в виде гистограммы процентное распределение всех полученных значений АД за время измерения по зонам двухплоскостного графика. Выбор тактики лечения осуществляют с учетом размещения ареала АГ в определенных зонах и подзонах графиков, при этом необходимость и выбор дозы препарата осуществляют по местонахождению ядра АГ. Необходимость комбинированной терапии осуществляют по площади периферии АГ в зонах высокого и средневысокого уровня АД и фрагментированному характеру ядра. При неблагоприятном течении АГ у больного подбор препаратов с определенным механизмом действия осуществляют с учетом данных гистограммы. Для оценки эффективности проведенной терапии больного АГ, по завершении курса лечения проводят дополнительные СМАД-исследование, составляют вторую карту больного АГ, с содержащимися новыми двух- и трехмерными графиками СМАД-данных за день, ночь и сутки, а также количественные индексы структуры АГ. то есть - ядра АГ, периферии АГ и патологической периферии АГ. Заносят рутинные СМАД-данные. Визуально анализируют местонахождение и форму геометрической фигуры, или ареала АГ, в зонах и подзонах графиков. Сравнивают полученнуе карту с первой картой пациента АГ и терапию признают эффективной при уменьшении всей площади фигуры, или ареала АГ, и ее смещении к зоне нормы и при нормализации индексов ядра АГ и периферии АГ. Терапию признают неэффективной при отсутствии изменения формы и площади ареала АГ, и/или ее смещении в область более низких значений АД, при сохранении большой по площади периферии и ее местонахождении в зонах с высоким значением АД. Неблагоприятным признаком является отсутствие количественных изменений индексов ядра и периферии АГ и распределение данных гистограммы по зонам двухплоскостного графика.
Предлагаемая группа изобретений позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
В результате настоящего исследования создана новая форма графического представления данных СМАД, ориентированная на визуализацию внутренней структуры АГ, что качественно улучшает диагностику реальной степени АГ и позволяет получить новые данные о дизрегуляции АД у конкретного пациента, оптимизировать подбор и контроль эффективности назначенной гипотензивной терапии.
Для проверки практической значимости предлагаемой группы изобретений было проведено исследование, в которое были включены 100 пациентов (61 мужчина и 39 женщин), страдающих эссенциальной артериальной гипертензией. Критериями включения служил документированный диагноз артериальной гипертензии, исключение симптоматической артериальной гипертензии, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, ассоциированных клинических состояний. Средний возраст пациентов составил 48.2±10.4 лет (18-65 лет). Из них 76 человек имели артериальную гипертензию I степени, 18 - II степени и 6 - III степени. В качестве контрольной группы было обследовано 30 практически здоровых лиц. Обе группы сравнимы по полу и возрасту. Всем пациентам было проведено стандартное обследование и СМАД. Данные СМАД каждого пациента обработаны с использованием стандартной методики и предлагаемыми способами.
В группе здоровых лиц индекс периферии оказался равен 15.6%, индекс патологической периферии АГ равен 7.02%, а индекс ядра АГ-57.9%. В группе гипертоников эти индексы равны 22.1%, 15.1% и 43.2% соответственно.
Индексы периферии АГ, атологической периферии АГ и ядра АГ превышают норму на 41,8%, 114,4% и 34% соответственно, в то время как разница стандартных отклонений САД и ДАД между группами составила лишь 19% и 18% соответственно, что позволяет считать дополнительные индексы вариабельности более чувствительными показателями в плане оценки состояния сбалансированности и реактивности сердечно-сосудистой системы.
Далее в нашем исследовании все пациенты были подвергнуты кластерному анализу, вначале с использованием стандартных показателей СМАД, затем в анализ включались описанные индексы. В результате комплексного анализа группа повышенного риска, имевшая самые неблагоприятные показатели нестабильности артериальной гипертензии (наиболее высокие значения индексов периферии, патологической периферии АГ и наиболее низкие значения индекса ядра АГ) увеличилась на 19 человек из группы низкого риска (самые благоприятные значения среднесуточного САД и ДАД, а также СТД САД и СТД ДАД), сформированной после I ступени анализа.
Таким образом, на основании вышеизложенного можно отметить, что применение предлагаемой группы изобретений, позволяет получить новую информацию о структуре, течении, предположительном прогнозе поведения АГ и возможностях подбора терапии при исследовании пациентов с АГ.
При сопоставлении полученной графической информации и формулы ареала АГ с показателями традиционной оценки результатов СМАД выявлено, что ядро АГ действительно определяет степень АГ у конкретного пациента на основании реально существующего положения вещей. Расположение ядра обычно либо согласуется со значением АДср, либо значимо уточняет его. В нашем исследовании в 34% случаев (у 34 пациентов) трактовка степени АГ только на основании АДср оказывалась ложной.
Примерно такая же картина наблюдается и при оценке ВАД. В большинстве случаев, повышенные стандартные индексы ВАД соответствуют полученным графикам, имеющим большую площадь ареала АГ и, нередко, высокую степень дробления. Однако у 29 пациентов (29%) визуальное представление данных СМАД давало более точную характеристику изменчивости АД у конкретного пациента
Новое графическое представление СМАД информации дополнено расчетом формулы ареала АГ, что повышает точность диагностики и обеспечивает возможность индивидуализировать назначаемое лечение, а также повысит точность оценки эффективности проводимого лечения. Визуальные и количественные признаки благоприятного и неблагоприятного протекания заболевания, позволяют максимально индивидуализировать оценку состояния пациента с АГ. Разработанные диагностические критерии и способ отображения СМАД - информации позволяет строить вероятностный прогноз течения заболевания у пациента. Визуальная регистрация на графике ядра АГ в зонах высокого АД наряду с большой площадью и/или раздробленностью ареала АГ и патологическим значениями модифицированных индексов ВАД, имеющей тесную связь с поражением органов мишеней и риском развития осложнений, предполагает плохую контролируемость течения заболевания у данного пациента, предупреждает врача о необходимости учета всех возможных факторов риска, назначения комплексной и, скорее всего, комбинированной терапии. Напротив, компактное расположение ареала АГ в зонах невысокого давления при отсутствии выраженной "периферии" говорит о благоприятном течении заболевания у данного пациента.
Таким образом, предлагаемая группа изобретений позволяет:
- точно установить степень и форму АГ по нахождению "ядра" АГ в определенной зоне графика;
- оценить степень ВАД и, следовательно, дисбаланс регулирующих его систем по форме ареала АГ и выраженности "периферии" на графике;
- установить вероятностный прогноз течения заболевания у конкретного пациента на основании вышеперечисленных признаков.
Предлагаемая группа изобретений позволяет визуально и количественно оценивать компоненты внутренней структуры АГ- ядро и периферию, дающие возможность, с одной стороны, обоснованно определять степень АГ по нахождению ядра АГ в определенной зоне графика, с другой стороны, судить о степени дизрегуляции и дезадаптации системы АД по степени выраженности агрессивной периферии АГ, рассчитаны нормативы для предлагаемых показателей оценки ВАД и доказано их более высокая чувствительность по сравнению со стандартными, что при первоначальной диагностике позволяет улучшить стратификацию риска пациентов с АГ с использованием следующих критериев: индекс периферии>17%, индекс патологической периферии>8%, индекс ядра<50%. Т.о., применение принципа виртуальной томографии позволяет получить более точную оценку состояния пациента, так как "ядро" определяет степень стабильности, организованности состояния сердечно-сосудистой системы, а "периферия" - степень ее пластичности и адаптоспособности, являясь проекцией итога взаимодействия регулирующих АД систем. Кроме того, нахождение "ядра" в определенной зоне графика однозначно определяет реальную степень АГ у конкретного пациента.
Визуальное представление и количественная оценка данных СМАД позволяет оптимизировать подбор и оценку эффективности терапии у пациента с ЭАГ. Доза препарата выбирается исходя из степени АГ, оцениваемой по нахождению ядра АГ в определенной зоне графика, состояния систем выведения и возраста пациента. Вид лекарственного средства и необходимость комбинированного лечения определяется по выраженности агрессивной периферии АГ, количеству ядер в ареале АГ и предполагаемому преимущественному патогенетическому варианту развития заболевания у индивидуального пациента с учетом суммарного риска развития осложнений, индивидуальных противопоказаний, непереносимости лекарственных средств и наличия требующих корректировки лечения сопутствующих заболеваний.
Для оценки эффективности лечения разработана рабочая классификация гипотензивного эффекта, выделены качественные и количественные критерии благоприятного и неблагоприятного гипотензивного эффекта, доказано их преимущество по сравнению с традиционным сравнением данных СМАД в процессе терапии. Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
На консультативном амбулаторном приеме обследован пациент К., мужчина 45 лет, жалующийся на периодическое повышение АД до 140-145/90 мм рт.ст. в течение 5 лет. Эпизоды повышения АД либо не имели клинической симптоматики и выявлялись случайно, но не постоянно, на профосмотрах, либо сопровождались головными болями средней интенсивности. Пациент наблюдался в поликлинике по месту работы с диагнозом: "Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу", где ему был рекомендован периодический прием атенолола для купирования подъемов АД.
Из анамнеза выяснено, что наследственность по артериальной гипертонии отягощена по линии матери, пациент курит. Сопутствующих заболеваний пациент не имеет, повышенным весом не страдает. Пациенту был проведен необходимый минимум обследования по артериальной гипертонии и суточное мониторирование АД. Поражения органов-мишеней выялено не было.
Основной риск сердечно-сосудистых заболеваний согласно стандартным рекомендациям оценен как средний, прогноз благоприятный.
Данные СМАД (сутки) таковы: САД/ДАД=132/89 мм рт.ст., СТД САД/ДАД=21/12.8 мм рт.ст., пациент является диппером.
Стандартное изображение данных СМАД (фиг.18) в описываемом случае не позволяет с уверенностью судить о наиболее характерных для пациента значениях АД, хоть и дает возможность зарегистрировать четыре выраженных подъема САД в течение дня до высоких уровней АД. В остальном кривая трудно поддается визуальному анализу.
На следующем этапе обследования данные СМАД пациента К. были обработаны с использованием метода визуализации данных и составлена карта пациента (фиг.19, 20).
В результате обследования с использованием метода ВОПД СМАД оценивают внутреннюю структуру повышенного АД у пациента в течение суток.
Действительно, и визуально (по расположению ядра), и количественно (по формуле ареала артериальной гипертензии) констатируют, что 50% всех суточных и 100% всех ночных значений АД у пациента попадают в зону нормы, 25% значений АД приходится на зону изолированной диастолической артериальной гипертензии I степени, 17% попадают в зону систоло-диастолической гипертонии. Эти данные, исключая их большую наглядность и точность, в целом не противоречат результатам стандартного анализа данных СМАД.
Однако при проведении виртуальной томографии регистрируется "классическая" "агрессивная" периферия: на графике она имеет большую площадь, раздроблена, удалена от ядра и занимает зоны высоких уровней АД. При определении индексов ядра и периферии выяснено, что индекс периферии в 2.3 раза, а индекс патологической периферии в 3.75 раза превышают норму, в то время как стандартное отклонение САД составляет 1.4 нормальных значений, а СТД ДАД совсем не отличается от нормы.
Таким образом, углубленный анализ результатов СМАД указал на неблагоприятный и нестабильный характер протекания заболевания, наличие значительно нарушенных процессов регуляции АД.
Учитывая полученные данные, пациенту была сразу назначена комбинированная терапия ингибитором АПФ и диуретиком.
Неблагоприятный характер протекания заболевания подтвердился при первом контроле спустя месяц от назначения лечения: ареал артериальной гипертонии занимал практически ту же область, что и на исходном графике, хотя визуально и отмечалось незначительное уменьшение площади "агрессивной" периферии. Пациенту были назначены более частые контрольные визиты к врачу, на которых проверялось и дополнительно обсуждалось соблюдение мер по изменению образа жизни: отказ от курения, регулярные умеренные физические нагрузки, обязательное включение методик аутотренинга. На фоне "агрессивной" лечебной тактики, обусловленной неблагоприятными результатами анализа исходных данных пациента, через 4 месяца от начала лечения была достигнута стабилизация АД в зоне нормы.
Визуальная оценка гипотензивного эффекта (фиг.21) сопровождается анализом изменения формулы ареала АГ и индексов ядра и периферии в процессе курса терапии (таблица 1).
степень повышения АД
Углубленный анализ результатов первого контроля СМАД показывает, что хотя по стандартным данным наблюдается снижение до нормы среднесуточных значений АД и стандартных показателей вариабельности АД, подтверждаемое в какой-то степени перераспределением значений АД внутри формулы ареала АГ, сохранение в 2-2.5 раза повышенных индексов периферии предупреждает о нестабильности и неполноценности достигнутого гипотензивного эффекта. Принятые интенсивные меры по контролю АД, проводимые согласно международным рекомендациям, позволили через 4 месяца достичь нормализации всех показателей. Данный пример особенно важен, так как показывает, как можно проводить профилактику сердечно-сосудистых осложнений АГ у молодых, активно работающих людей, которые, при внешнем благополучии стандартных показателей динамики АД, являются скрытым потенциалом для той печальной статистики течения осложнений АГ, которую мы имеем в России.
| название | год | авторы | номер документа |
|---|---|---|---|
| СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | 2003 |
|
RU2261442C2 |
| СПОСОБ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ | 2005 |
|
RU2296503C2 |
| СПОСОБ УПРАВЛЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ | 2000 |
|
RU2204316C2 |
| СПОСОБ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ | 2006 |
|
RU2316996C1 |
| СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | 2003 |
|
RU2256399C1 |
| СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ | 2006 |
|
RU2316995C1 |
| СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ | 2005 |
|
RU2294741C1 |
| СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ | 2002 |
|
RU2229260C1 |
| СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ | 2011 |
|
RU2466706C2 |
| Способ диагностики скрытой артериальной гипертонии | 2018 |
|
RU2673646C1 |
Изобретение относится к области медицины. Способ включает проведение суточного мониторирования АД у больного АГ, их обработку и представление полученной информации на двухплоскостном графике. Совокупность значений САД ДАД обрабатывают по формуле: P%=Ki×100%: N, где Р% - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения, Ki - количество значений, попадающих в один и тот же диапазон графика, N - общее число релевантных измерений за время исследования. Полученную совокупность вероятности встречаемости значений АД подвергают спектральному разложению на цвета. Большему значению соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика и получают геометрическую фигуру произвольной формы и площади. Ее цветовая гамма соответствует спектральной плотности вероятности значений АД за время измерения. Способ более информативен, позволяет выявить сложность протекающих в организме процессов и более точно отражает картину АГ, которая присуща только конкретному пациенту. 3 н. и 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 21 ил.
Р%=Ki·100%:N, где
Р% - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения,
Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика,
N - общее число релевантных измерений за время исследования,
и полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за время измерения с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика и получают геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения.
P%=Ki·100%:N, где
Р - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения,
Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика,
N - общее число релевантных измерений за время исследования,
и полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за время измерения с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика и получают геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения, для получения трехмерного изображения фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график дополнительно снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, причем большему значению частоты вероятности АД соответствует большая высота пиков значения АД, затем составляют карту пациента, содержащую полученное двух- и трехмерные изображения данных СМАД, и проводят визуальный и количественный анализ, при этом при визуальном анализе геометрической фигуры произвольной формы и площади отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь фигуры, соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ, и наименее интенсивно окрашенную площадь фигуры, имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ, визуальную диагностику АД, дифференциальную диагностику вида АГ, оценку ее степени и формы осуществляют по месторасположению полученной геометрической фигуры ареала АГ в одной или нескольких зонах и подзонах обоих графиков, исключая зону нормы, прогноз течения АГ осуществляют по местонахождению и форме интенсивно окрашенной площади фигуры, соответствующей большему значению вероятностей АД за время измерения - ядро АГ в зонах и подзонах графиков с высоким, средним или низким значениями АД, а также по площади и местонахождению наименее интенсивно окрашенной площади фигуры, имеющую наименьшую вероятность значений АД за время измерения, т.е. по периферии АГ в зонах и подзонах обоих графиков, и течение АГ прогнозируют как благоприятное при монолитной форме ядра АГ, нахождении ядра АГ в зонах графиков с низким или средним значением АД, при этом периферия АГ сосредоточена вокруг ядра АГ, имеет небольшую площадь и не попадает в зоны высокого и средневысокого значений АД, течение АГ прогнозируют как неблагоприятное при наличии более одного ядра АГ в зонах и подзонах графиков, и/или нахождении ядра АГ в зонах и подзонах графика, соответствующих высоким значениям АД, при этом периферия АГ занимает основную площадь графика, и/или отдалена от ядра, и/или находится в зонах и подзонах графика, соответствующих высоким значениям АД, одновременно проводят количественный анализ полученной геометрической фигуры, для этого определяют величину наиболее частых значений АД за время измерения, имеющих более 8% вероятностей, которые соответствуют индексу ядра АГ, величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, включая зону нормы, которые соответствуют индексу периферии АГ, величину наиболее редких значений АД за время измерения, составляющих менее 3% вероятностей, исключая зону нормы, которые соответствуют индексу патологической периферии АГ, и прогнозируют неблагоприятное течение АГ при индексе ядра АГ менее 50%, индексе периферии АГ более 17% и индексе патологической периферии АГ более 8%, при этом норма соответствует: индекс ядра АГ 58-60%, индекс периферии АГ 14-16% и индекс патологической периферии АГ 5,5-7,5%.
Р%=Ki·100%:N, где
P - вероятность встречаемости определенного значения АД за время измерения,
Ki - количество значений АД, попадающих в один и тот же диапазон графика,
N - общее число релевантных измерений за время исследования,
полученную совокупность вероятностей встречаемости определенных значений АД за время измерения с помощью компьютера подвергают спектральному разложению на цвета таким образом, что большему значению вероятности АД соответствует более высокая интенсивность цвета, наносят ее на поле графика и получают геометрическую фигуру произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значений АД за время измерения, для получения трехмерного изображения фигуры произвольной формы и площади, цветовая гамма которой соответствует спектральной плотности вероятностей значения АД за время измерения, двухплоскостной график дополнительно снабжают третьей осью Z, на которой откладывают процент значения вероятностей АД, причем большему значению частоты вероятности АД соответствует большая высота пиков значения АД, затем составляют карту пациента, содержащую полученные двух- и трехмерные изображения данных СМАД, и проводят визуальный и количественный анализ, при этом при визуальном анализе геометрической фигуры произвольной формы и площади отдельно выделяют наиболее интенсивно окрашенную площадь фигуры, соответствующую большему значению вероятностей АД за время измерения и составляющую ядро АГ, и наименее интенсивно окрашенную площадь фигуры, имеющую наименьшую вероятность АД за время измерения и составляющую периферию АГ, количественно определяют и представляют в виде гистограммы процентное распределение всех полученных значений АД за время измерения по зонам двухплоскостного графика и выбор тактики лечения осуществляют по размещению геометрической фигуры или ареолу АГ в одной или нескольких зонах и подзонах графиков, при этом необходимость и выбор дозы препарата осуществляют по местонахождению ядра АГ в зонах и подзонах графиков с высоким, средним или низким значениями АД, необходимость комбинированной терапии осуществляют визуально по местонахождению периферии АГ в зонах высокого и средневысокого значений АД, ее площади и фрагментированному характеру ядра АГ, а количественно по превышению нормативных значений для индекса периферии АГ, который в норме составляет 14-16%, подбор препаратов с определенным механизмом действия осуществляют с учетом гистограммы.
| О BRIEN Е | |||
| et al | |||
| Ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension | |||
| Способ и приспособление для нагревания хлебопекарных камер | 1923 |
|
SU2003A1 |
| СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЕЕ ТЯЖЕСТИ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ | 2000 |
|
RU2164078C1 |
| Мяльно-трепальный станок для обработки тресты лубовых растений | 1922 |
|
SU200A1 |
| Установка для регенерации тепла отработавшего в сушилке воздуха | 1975 |
|
SU567055A1 |
| ШКАРИН В.В | |||
| Связь артериального давления с показателями центральной, периферической и сердечной гемодинамики у лиц с нормальным давлением и гипертензией. | |||
