СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА Российский патент 2007 года по МПК A61M23/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для устранения рубцовых стенозов пищевода.

Известен способ лечения стенозов пищевода (Вагнер Е.А., Субботин В.М., Мехоношин В.Н. и соавт. Пневмогидравлическая дилатация Рубцовых сужений пищевода. - Тез. Докл. Конф. «Хирургия пищевода и трахеи». - Кемерово. - 1987 г. - С 18-19.), заключающийся в дилатации зоны сужения расширяющимся баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или жидкость. Однако данный способ имеет ряд недостатков. Для осуществления расширения необходимо провести баллон непосредственно в зону сужения, что сопряжено с высоким риском перфорации пищевода, особенно при наличии протяженного стеноза с узким и извитым ходом, а также при выраженном престенотическом расширении. Установка баллона в пищевод выполняется либо под контролем рентгена, что сопровождается значительной лучевой нагрузкой, либо требует проведения эндоскопии. Сам процесс дилатации лишен объективного контроля, что повышает риск разрыва пищевода из-за перерастяжения его стенки, особенно в области стеноза.

Известен также способ лечения Рубцовых стенозов пищевода (Левин С.И., Расулов Х.Х., Ахматов Д.А. и соавт. Непрерывное бужирование послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. - М., Хирургия. - 1984 г. - №10 - С.74-76.), включающий проведение через зону сужения бужей - бусинок продолговатой формы (олив) с помощью назогастральной нити. При этом диаметр бужей последовательно увеличивают.

Недостатком способа является то, что первые сеансы бужирования сопровождаются высоким риском разрыва пищевода, т.к. олива имеет тупой закругленный конец, который упирается в узкое отверстие стриктуры, а не раздвигает его. Вышерасположенные стенки пищевода смещаются за оливой и растягиваются. Перерастяжение пищевода приводит к его разрыву.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения рубцовых стенозов пищевода бужированием эластичными бужами (Терновский С.Д. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей. М., 1963 г., с.73-87). Лечение проводят в два этапа.

На первом этапе накладывают гастростому и проводят через нее назогастральную нить. После завершения формирования стомы, через 12-14 дней начинают бужирование пищевода. Верхний конец назогастральной нити выводят через рот и подвязывают к нему буж. Бужирование осуществляют путем тракции за нижний конец нитки, выходящий из гастростомы. Буж, имеющий конусное строение, постепенно расширяет стеноз, сводя к минимуму возможность разрыва пищевода. Буж за нить выводят в желудок, после чего протягивают его обратно через рот и удаляют, отрезав от нити. Освободившийся конец нити проводят обратно через нос и связывают с нижним ее концом.

Устранение стеноза осуществляют посредством постепенного, последовательного использования бужей возрастающего номера и соответственно диаметра от номера, незначительно превышающего диаметр стеноза до номера бужа, соответствующего диаметру пищевода здорового ребенка, определенного возраста, согласно существующим возрастным нормам, представленным в таблице №1, составленной по анатомическим исследованиям А.Н.Шкарина (Терновский С.Д. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей. М., 1963 г.).

Таблица №1Возраст№ бужа0-6 месяцев266 мес.-1 год301-2 года322-5 лет34старше 5 лет36-38

На втором этапе осуществляют поддерживающее бужирование возрастным размером бужа, достигнутым на первом этапе лечения.

Однако известный способ имеет существенные недостатки. Использование возрастных размеров бужей не приводит к получению устойчивого восстановления проходимости пищевода. По данным разных авторов повторное рубцевание происходит от 6,8% до 35% случаев (Г.А.Ратнер, В.И.Белоконев с соавт. М., Хирургия №8, 1998 г. «Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода» С.5, А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, «Бужирование пищевода при рубцовых ожоговых стриктурах» М., Хирургия №10, 1998 г. С.28). По-видимому возрастной номер бужа не позволяет эффективно разрушать рубцовое сужение.

Авторами заявленного изобретения впервые установлено и доказано, что при проведении бужа через кардиальный отдел пищевода при использовании известного способа происходит его дилатация, вследствие чего возникает агрессивный гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к появлению у больного респираторных осложнений, обострению воспалительных процессов в зоне травмированного бужом стеноза.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа лечения рубцовых стенозов пищевода, позволяющего предупредить возникновение гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним осложнений, получить выраженный и стабильный клинический эффект, исключить возможность возникновения рецидива.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения рубцовых стенозов пищевода, включающем наложение на первом этапе гастростомы и проведение бужирования эластичными конусными бужами с помощью назогастральной нити путем последовательного использования бужей возрастающего номера и соответственно диаметра с последующим поддерживающим бужированием на втором этапе, на первом этапе диаметр используемых бужей увеличивают максимально до размера, превосходящего возрастную норму диаметра пищевода на 8-10 номеров и возможности прохождения бужа через первое физиологическое сужение с умеренным затруднением, а на втором этапе для поддерживающего бужирования используют металлическую оливу с достигнутым на первом этапе максимальным диаметром, с помощью которой бужируют только зону стеноза.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Травма тканей сводится до минимума. Применение на первом этапе форсированного бужирования с помощью эластичных конусовидных бужей позволяет исключить повреждение пищевода. Использование на втором, самом продолжительном (до года), этапе металлической оливы дает возможность проводить поддерживающее бужирование без проведения бужа через кардиальный отдел пищевода в желудок, что исключает риск травмы желудка и повреждения гастростомы. Отсутствие дилатации кардии исключает возможность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним осложнений: воспалительных процессов в пищеводе, респираторных расстройств.

Способ позволяет получить выраженный терапевтический эффект уже на первом этапе лечения. Формирование рубца большего диаметра способствует более свободному прохождению принимаемой пищи, обеспечивает пациенту полноценное питание и, как следствие, высокое качество жизни.

Полученный эффект является стойким. Исключается возникновение рецидива. Диаметр сформированного в зоне рубцового сужения просвета пищевода имеет «физиологический запас». Даже незначительное его сужение не сказывается на полноценном для пациента приеме пищи. Кроме того достигнутый результат надежно закрепляется за счет проведения поддерживающего бужирования металлической оливой. За счет исключения травмы кардиального отдела пищевода, желудка и гастростомы осложнения, которые могли бы сказаться на результате, не возникают. Профилактика гастроэзофагеального рефлюкса создает благоприятные условия для течения восстановительных процессов.

Технический результат достигается прежде всего за счет выбора максимального диаметра бужа, превосходящего на 10-12 номеров общепринятый возрастной, до возможности его прохождения через первое физиологическое сужение пищевода с умеренным затруднением. При выборе такого диаметра авторы исходили из того факта, что первое физиологическое сужение является самой жесткой частью пищевода. Следовательно, если буж проходит через нее, то пройдет и далее. При этом целью авторов являлось формирование рубца большего диаметра по сравнению с тем, который формируют при использовании возрастных бужей. Это объясняется тем, что восстановленный в ходе бужирования просвет сформирован рубцовой тканью, не имеющей перистальтики и не обладающей эластичностью. Возрастной размер бужа не обеспечивает формирование просвета, необходимого для свободного прохождения жесткой кусковой пищи, что лишает пациента полноценного питания. Кроме того, при незначительном рестенозировании восстановленного бужом возрастного размера просвета стеноза требуется повторный курс бужирования, характеризующийся длительностью, риском развития осложнений.

Для обеспечения надежного закрепления полученного результата авторы использовали на втором этапе не эластичный буж, как в ближайшем аналоге, а металлическую оливу, позволяющую исключить возможные осложнения и обеспечить благоприятное течение поддерживающего бужирования.

Авторами проанализирована возможность использования металлического бужа - оливы, но только на втором, поддерживающем этапе бужирования, когда стеноз уже расширен. Реализация этого решения стала возможной благодаря тому, что металлическая олива имеет приемлемое для осуществления этой манипуляции строение - длина составляет 30 мм, что позволяет осуществлять бужирование без прохождения через кардиальный отдел пищевода.

В то же время использование эластичного бужа не позволяет исключить прохождение им через кардиальный отдел, т.к. он имеет конусное строение, длина которого составляет 70 мм, до рабочей части бужа. Учитывая, что длина пищевода взрослого человека составляет 25-30 см, в подавляющем большинстве случаев для бужирования стеноза требуется проведение конусного бужа через кардию, т.к. рубцовые стенозы пищевода, как правило, протяженные и располагаются ближе к кардиальному отделу пищевода, чем начало рабочей части эластичного бужа.

Таким образом, сочетание и последовательность применения эластичных бужей и металлических олив позволяет свести до минимума травматичность бужирования как на первом, так и на втором этапе лечения, полностью устранить проблемы рестенозирования. Использование в качестве критерия выбора максимального размера бужа, возможность его проведения через первое физиологическое сужение позволили значительно увеличить диаметр возрастного бужа, что стало гарантией достижения устойчивой свободной проходимости через зону стеноза.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение проводят в два этапа. На первом этапе накладывают гастростому и проводят через нее назогастральную нить. После завершения формирования стомы (через 12-14 дней) начинают бужирование пищевода с использованием эластичных конусных бужей. Верхний конец назогастральной нити выводят через рот и подвязывают к нему буж. Бужирование осуществляют путем тракции за нижний конец нити, выходящий из гастростомы. При этом буж постепенно расширяет стеноз. Бужирование начинают с малых размеров бужа, незначительно превышающих просвет стеноза, постепенно увеличивая диаметр в соответствии с таблицей №2.

  Таблица №2ВозрастВозрастной номер бужа (по шкале Шарьера)Максимально возможный диаметр бужей (по шкале Шарьера)До 1 года24-2632-341 - 2 года30-3242-442-5 лет32-3446-485-8 лет34-3648-508-14 лет36-3850-52

В зависимости от протяженности, диаметра просвета и хода стеноза на каждом последующем сеансе бужирования увеличивают размер бужа на 2-4 номера, избегая травмы пищевода.

За 5-8 сеансов диаметр бужа увеличивают максимально до размера, превышающего возрастную норму диаметра пищевода на 8-10 номеров и возможности прохождения через его первое физиологическое сужение с умеренным затруднением. С помощью этого бужа проводят от 5 до 8 сеансов бужирования.

На втором этапе переходят на поддерживающее бужирование. Для этого используют металлическую оливу, представляющую собой овоидную сферу длиной 40 мм, диаметром, соответствующим номерам эластичных бужей по шкале Шарьера (таблица №2). Поддерживающее бужирование осуществляют амбулаторно под местным обезболиванием раствором лидокаина 10% (спрей), 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем 1 раз в неделю - 3 месяца и далее увеличивают интервалы между бужированиями до 2 раз в месяц - 1 месяц. Последующие контрольные бужирования - бужирование через 1 и через 3 месяца. Бужируют только зону стеноза. При отсутствии признаков стенозирования, которые оцениваются по клинической картине, данным контрастного рентгенологического обследования и эндоскопии, лечение считается законченным. Удаляется назогастральная нитка. Гастростомическое отверстие самостоятельно закрывается.

Пример

Девочка X., 4 лет 7 мес., поступила в клинику из г.Пензы с диагнозом: рубцовый стеноз пищевода. Из анамнеза известно, что ребенок в период новорожденности оперирован по поводу свищевой формы атрезии пищевода. В раннем послеоперационном периоде отмечалась несостоятельность анастомоза пищевода. В последующем периоде сформировался рубцовый стеноз зоны анастомоза. Дважды ребенок проходил курс бужирования эластичными бужами возрастных диаметров. Во всех случаях отмечено повторное стенозирование. Ребенок переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира. Выполнена эзофагоскопия. На расстоянии 15 см от края верхних резцов выявлен стеноз, диаметром около 7 мм, протяженностью около 3-3,5 см. Восстановлена гастростома. Проведена назогастральная нить. Начат курс бужирования за нить эластичными бужами с №36 по №50 по шкале Шарьера. До выхода в №50 бужа потребовалось 10 сеансов бужирования под наркозом 3 раза в неделю в течение 3 недель. Затем бужирование продолжено: поддерживающее бужирование амбулаторно металлическими оливами №50 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. В последующем интервал между бужированиями увеличен до 1 раза в неделю в течение 3 месяцев, зачтем 2 раза в месяц - 1 месяц. После эндоскопического контроля, на котором выявлено отсутствие нарушений проходимости пищевода, полное восстановление его просвета, выдержана пауза 3 мес., после которой вновь выполнена эзофагоскопия и рентгенография пищевода с барием: пассаж контраста по пищеводу не нарушен, эндоскопически признаков сужения не выявлено. Удалена назогастральная нить, гастростома закрылась самостоятельно. Обследована через 2 года: здорова, рецидива стеноза не отмечено.

Изобретение относится к медицине, торакальной хирургии, может быть использовано для устранения рубцовых стенозов пищевода. На первом этапе лечения накладывают гастростому. Проводят бужирование эластичными конусными бужами с помощью назогастральной нити путем последовательного использования бужей возрастающего диаметра, доводя его до максимальной величины, превышающей возрастную норму диаметра пищевода на 8-10 номеров с возможностью прохождения через первое физиологическое сужение с затруднением. На втором этапе проводят поддерживающее бужирование только зоны стеноза с помощью металлической оливы с достигнутым на первом этапе максимальным диаметром. Способ позволяет получить выраженный уже на первом этапе лечения стойкий терапевтический эффект, исключает возникновение рецидива, травму кардиального отдела пищевода, желудка и гастростомы, является менее травматичным, обеспечивает профилактику гастроэзофагеального рефлюкса. 2 табл.

Способ лечения рубцовых стенозов пищевода, включающий наложение на первом этапе гастростомы и проведение бужирования эластичными конусными бужами с помощью назогастральной нити путем последовательного использования бужей возрастающего номера и соответственно диаметра с последующим поддерживающим бужированием на втором этапе, отличающийся тем, что на первом этапе диаметр используемых бужей увеличивают максимально до размера, превышающего возрастную норму диаметра пищевода на 8-10 номеров и возможности прохождения бужа через его первое физиологическое сужение с затруднением, а на втором этапе для поддерживающего бужирования используют металлическую оливу с достигнутым на первом этапе максимальным диаметром, с помощью которой бужируют только зону стеноза.