СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОРОТКИМИ РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ПИЩЕВОДА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/94 A61B8/08 A61B1/273 A61K35/16 A61K35/19 A61K38/39 A61B5/07 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано для лечения рубцовых стенозов пищевода.

Уровень техники

Рубцовый стеноз пищевода на протяжении многих десятилетий является актуальной проблемой здравоохранения, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей. По этиологии развития выделяют следующие рубцовые стенозы пищевода: пептические, постожоговые, постлучевые, туберкулёзные, микозные, посттравматические, а также возникшие при коллагенозах, эозинофильном эзофагите, заболеваниях кожи. Среди методов лечения рубцового стеноза пищевода выделяют бужирование бужами типа Savary-Gilliard, эндоскопическую баллонную гидродилатацию, стентирование пластиковыми, биодеградируемыми и саморасширяющимися полностью покрытыми стентами, рассечение или резекцию рубцовой ткани стеноза. В случае неэффективности малоинвазивных методик, в конечном итоге прибегают к реконструктивным операциям. Различают короткие рубцовые сужения - до 3 см включительно и протяжённые - свыше 3 см, при этом наибольшие трудности в выборе тактики хирургического лечения вызывают короткие рубцовые сужения с различной глубиной вовлечения в рубцовый процесс мышечных слоёв стенки пищевода. В настоящее время нет единого подхода к выбору оптимальной тактики лечения рубцового стеноза пищевода в зависимости от протяженности и глубины распространения рубцового процесса, а все известные методы лечения рубцового стеноза пищевода имеют свой определённый процент эффективности. Таким образом, актуальным является разработка алгоритма выбора тактики лечения рубцового стеноза пищевода, направленного на улучшение результатов лечения.

Из уровня техники известен способ лечения рубцовых стенозов пищевода с помощью бужирования [Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Евдокимова Е.В., Ходаковская Ю.А. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):97 104]. Бужирование рубцового стеноза пищевода при диаметре менее 3 мм начинают с проведения мягкой струны под эндоскопическим и рентгенологическим контролем за зону сужения. Следующим этапом выполняют бужирование билиарными бужами поочередно диаметром 5, 7, 8,5, 10, 11,5 Fr - от 1,5 до 4 мм. Затем по мягкой струне проводят полую трубку-буж диаметром 3,5 мм. Мягкую струну удаляют и по просвету полой трубки устанавливают жесткую струну Savary-Gilliard с пружинным наконечником. Дальнейшее расширение просвета пищевода осуществляют полыми термопластичными бужами типа Savary-Gilliard № 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45 по шкале Шарьера. Манипуляцию начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру сужения. Буж нанизывают на струну и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны в желудке. Баллонную гидродилатацию рубцовых стриктур пищевода выполняют с помощью дилатационного эндоскопического баллона, который проводят через рабочий канал эндоскопа без направляющей струны при давлении от 2 до 3 атм, которое контролируют с помощью специального шприца-манометра. После достижения максимального давления для адекватного расширения зоны стеноза требуется экспозиция как минимум 2 мин. Однако данный способ не во всех случаях является показанным и эффективным при выявлении коротких рубцовых стенозов пищевода. По данным Годжелло Э.А., после окончании основного курса бужирования 21,2% пациентов были оперированы, поскольку бужирование рубцового стеноза было неэффективно и сопровождалось быстрым рецидивом рубцового стеноза. Эффективность бужирования постожоговых рубцовых сужений, вызванных химическим ожогом пищевода по опубликованным данным составляет 58% [Разумовский А.Ю., Обыденнова Р.В., Куликова Н.В., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б., Масенко Ю.И. Эволюция взглядов на хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2011; 1:51-59]. Таким образом, хирургическая реконструктивная операция потребовалась 42% пациентов.

Известен способ лечения рубцовых стенозов пищевода с помощью стентирования [U. Boregowda, H. Goyal, R. Mann, M. Gajendran, S. Patel, J. Echavarria, H. Sayana, S. Saligram. Endoscopic management of benign recalcitrant esophageal strictures. Ann Gastroenterol 2021;34(3):287-299. doi: 10.20524/aog.2021.0585]. Перед установкой стента выполняют бужирование или баллонную дилатацию рубцового сужения пищевода до 7 Fr для проведения доставочного устройства со стентом в зону сужения. Под рентгенологическим контролем булавкой маркируют проксимальный и дистальный края стеноза. За зону сужения под рентгенологическим и эндоскопическим контролем заводят струну-проводник и по ней устанавливают стент. Длительность лечения не должна превышать 6-8 недель для полностью покрытого стента и 12 недель для полностью покрытого стента с PTFE-покрытием для предотвращения развития гиперпластических процессов у краёв стента. Однако данный способ также не во всех случаях является эффективным и показанным при выявлении коротких рубцовых стенозов пищевода. В частности, в материалах статьи отмечено, что эффективность лечения может значимо отличаться в зависимости от типа используемого стента: пластикового, металлического и биодеградирующего. Клинический успех был достигнут в среднем в 46,2% при установке пластикового стента, 40,1% - металлического полностью покрытого саморасширяющегося стента и 32,9% - биодеградирующегося стента, осложнения были зафиксированы у 19,4%, 21,9% и 21,9% соответственно.

Известен способ лечения рубцовых стенозов пищевода с помощью эндоскопической резекции рубцовой ткани [M. Muto, Y. Ezoe, T. Yano, I. Aoyama, Y. Yoda, K. Minashi, S. Morita, T. Horimatsu, Shin-Ichi Miyamoto, A. Ohtsu, T. Chiba. Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture (with video). Gastrointest Endosc 2012 May;75(5):965-72.doi: 10.1016/j.gie.2012.01.012]. Проводят циркулярное удаление рубцовой ткани посредством эндоскопического ножа: выполняют 8-12 насечек рубцовой ткани перпендикулярно оси пищевода в режиме резания, после чего удаляют участки рубцовой ткани между насечками. Однако данный способ также не во всех случаях является показанным при выявлении коротких рубцовых стенозов пищевода. В материалах статьи отмечено, что эффект отсутствия у пациентов дисфагии через 12 месяцев после эндоскопической резекции рубцовой ткани при анастомотических стриктурах эзофагогастроанастомозов наблюдался в 63% случаев.

Таким образом, известные методы лечения рубцового стеноза пищевода характеризуются недостаточной эффективностью. При этом отсутствует единый подход к выбору оптимальной тактики лечения коротких рубцовых стенозов пищевода.

Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является разработка способа выбора тактики эндоскопического или хирургического лечения пациентов с короткими рубцовыми стенозами пищевода в зависимости от глубины распространения рубцового процесса на стенку пищевода.

Раскрытие изобретения

Достигаемым техническим результатом является разработка способа выбора тактики эндоскопического или хирургического лечения пациентов с короткими рубцовыми стенозами пищевода в зависимости от глубины вовлечения слоёв стенки пищевода, определяемой по результатам эндоскопической ультрасонографии. Заявленный способ направлен на повышение эффективности проводимого лечения, заметно сокращает сроки лечения и пребывания пациента в стационаре.

Заявленный способ основан на определении комплекса диагностически значимых критериев по результатам проведенной эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), характеризующих глубину распространения рубцового процесса на слои стенки пищевода, в зависимости от которых определен оптимальный вариант лечения.

Технический результат достигается способом выбора тактики лечения пациентов с короткими (до 3 см) рубцовыми стенозами пищевода (РСП), включающим ЭУС-сканирование пищевода с определением глубины вовлечения в рубцовый процесс слоёв стенки пищевода, общей толщины стенки пищевода в неизменённой части (ТСн) и в зоне сужения (ТСс), толщины мышечных слоёв (циркулярного мышечного слоя и продольного мышечного слоя) в неизменённой части пищевода (ТМн) и в зоне сужения (ТМс), с последующим определением коэффициентов Kтс = ТСс / ТСн и Kтм = ТМс / ТМн;

в случае распространения рубцового процесса только на подслизистый слой стенки пищевода (РСП 1 ст.) без изменений мышечных слоев при отсутствии нарушений дифференцировки подслизистого слоя и циркулярного мышечного слоя: циркулярный, продольный мышечные слои и межмышечная фиброзная пластинка чётко визуализируются; при увеличении общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 1,5 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 1,5, при этом толщина мышечных слоёв стенки пищевода в зоне стеноза остаётся неизменной по отношению к толщине слоёв неизменной части пищевода: Ктм = 1, рекомендуют бужирование или эндоскопическую баллонную дилатацию стеноза пищевода;

в случае распространения рубцового процесса на циркулярный мышечный слой (РСП 2 ст.), при увеличении общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 1,5 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 1,5; при увеличении толщины не вовлечённых в рубцовый процесс мышечных слоёв стенки пищевода в зоне сужения по отношению к толщине мышечных слоёв в неизменённой части пищевода, не более чем в 1,5 раза: 1 < Ктм < 1,5; при нарушении дифференцировки между подслизистым и циркулярным мышечными слоями: циркулярный мышечный слой неоднородный, межмышечная фиброзная пластинка чётко визуализируется и не изменена, структура и границы продольного мышечного слоя не нарушены, рекомендуют стентирование стеноза пищевода саморасширяющимся полностью покрытым металлическим стентом и аппликацию лизата тромбоцитов в плазме крови под проксимальный край стента;

в случае распространения рубцового процесса на продольный мышечный слой (РСП 3 ст.), при увеличении общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 2 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 2; при уменьшении толщины мышечных слоёв в зоне сужения - не вовлечённого в рубцовый процесс продольного мышечного слоя стенки пищевода, по отношению к общей толщине мышечных слоёв в неизменённой части пищевода: Ктм < 1; при нарушении дифференцировки между подслизистым, циркулярным и продольным мышечными слоями: ткани стенки неоднородные, межмышечная фиброзная пластинка не определяется, продольный мышечный слой истончён, граница между циркулярным и продольным мышечными слоями нечёткая, неровная; рекомендуют эндоскопическую резекцию рубцовой ткани с одномоментной одновременной аппликацией бесплазменного лизата тромбоцитов и аллогенного коллагена 1 типа;

в случае распространения рубцового процесса на все слои стенки пищевода (РСП 4 ст.), при увеличении общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 2 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 2; мышечный слой в зоне сужения не визуализируется: Ктм не определяется; при нарушении дифференцировки всех мышечных слоёв стенки пищевода: стенка пищевода неоднородная, контуры и границы мышечных слоёв не определяются, рекомендуют реконструктивную хирургическую операцию.

Заявленный способ выбора тактики лечения эффективен в отношении коротких стенозов до 3 см включительно. При выявлении протяжённых рубцовых стенозах - более 3 см, эффективность стентирования заметно снижается, а эндоскопическая резекция рубцовой ткани технически не выполнима.

Повышение эффективности лечения РСП достигается за счёт выбора оптимального метода лечения по результатам ЭУС. В случае распространения рубцовой ткани только на подслизистый слой высокая эффективность лечения достигается при использовании бужирования или баллонной гидродилатации стеноза. При вовлечении в рубцовый процесс циркулярного мышечного слоя эффективность бужирования заметно снижается, поскольку для растяжения мышечных слоёв требуется использовать значительно большую силу и экспозицию. В этом случае показано использование саморасширяющегося полностью покрытого стента. При сохранении не вовлечённой в рубцовый процесс небольшой части продольного мышечного слоя, когда разница между полным повреждением всех мышечных слоёв и частичным повреждением продольного мышечного слоя невелика, рекомендовано использование резекции рубцовой ткани стеноза пищевода, что снижает вероятность реконструктивных вмешательств. При полном повреждении всех слоев стенки пищевода малоинвазивные методики неэффективны - у этих пациентов формируется рубцовый рестеноз пищевода. Такие стенозы принято называть рефрактерными - в этом случае показана реконструктивная хирургическая операция.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративными материалами, где на фиг.1-4 представлена схема распространения рубцового процесса на слои стенки пищевода, что соответствует различным степеням рубцового стеноза пищевода (РСП), а именно, на фиг. 1 схематично показана глубина (или уровень) распространения рубцовой ткани на подслизистый слой (РСП 1 ст.); на фиг. 2 - на подслизистый слой и циркулярный мышечный слой (РСП 2 ст.), на фиг. 3 - на подслизистый слой, циркулярный мышечный слой, межмышечную фиброзную пластинку и частично на продольный мышечный слой (РСП 3 ст.), на фиг. 4 - глубина распространения рубцовой ткани на все слои стенки пищевода (РСП 4 ст.); на фиг. 5-8 на изображениях А представлены результаты ЭУС стенки пищевода в зоне рубцового стеноза пациентов по примерам 1-4, на изображениях Б - схемы распространения рубцового процесса на слои стенки пищевода, соответствующие полученным результатам ЭУС (РСП 1 ст. - РСП 4 ст.).

Позициями на фигурах обозначены: 1 - ультразвуковой мини-датчик, расположенный в просвете пищевода, 2 - подслизистый слой, 3 - циркулярный мышечный слой, 4 - межмышечная фиброзная пластинка (или межмышечная соединительно-тканная прослойка), 5 - продольный мышечный слой, 6 - условный треугольник, показывающий глубину распространения рубцовой ткани.

Осуществление изобретения

Для выбора оптимального способа хирургического или эндоскопического лечения рубцового стеноза пищевода выполняют ЭУС. Эндоскоп устанавливают у рубцового стеноза просвета пищевода. В зону сужения вводят через инструментальный канал ультразвуковой мини-датчик с частотой 20 МГц. Просвет пищевода наполняют деаэрированной водой через третий дополнительный канал эндоскопа и выполняют ЭУС-сканирование зоны сужения пищевода. При ЭУС измеряют общую толщину стенки пищевода в неизменённой части на участке в непосредственной близости от стеноза (в одной анатомической зоне со стенозом) (ТСн), и в зоне сужения (ТСс), толщину мышечных слоёв (циркулярного мышечного слоя и продольного мышечного слоя) в неизменённой части пищевода (ТМн) и в зоне сужения (ТМс), а также определяют глубину вовлечения в рубцовый процесс слоёв стенки пищевода.

Измерение выполняют следующим образом. Ультразвуковой мини-датчик устанавливают у дистального края уровня изменения слоёв стенки пищевода и, подтягивая его проксимально до уровня начала изменения слоёв стенки пищевода, измеряют протяжённость рубцового процесса. В случае невозможности эндоскопического визуального контроля дистального края сужения возможно проведение ультразвукового мини-датчика под контролем ЭУС и рентгена.

По результатам ЭУС вычисляют соотношение общей толщины стенки пищевода в зоне сужения и в неизменённой части пищевода, а также соотношение толщины неповреждённых мышечных слоёв в зоне сужения и в неизменённой части, именно: коэффициенты Kтс = ТСс / ТСн и Kтм = ТМс / ТМн.

Далее, в зависимости от глубины распространения рубцового процесса в стенке пищевода определяют степень рубцового стеноза пищевода (РСП) и в зависимости от данной степени выбирают оптимальный метод лечения.

Первую степень РСП (РСП 1 ст.) определяют при получении следующей совокупности измеренных параметров: распространение рубцового процесса только на подслизистый слой стенки пищевода; увеличение общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 1,5 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 1,5; толщина мышечных слоёв стенки пищевода в зоне стеноза остаётся неизменной по отношению к толщине слоёв неизменной части пищевода: Ктм = 1; нарушения дифференцировки подслизистого слоя и циркулярного мышечного слоя стенки отсутствуют: подслизистый слой повышенной эхогенности; мышечные слои не изменены (фиг.1).

При выявлении у пациента первой степени РСП используют методику бужирования или эндоскопической баллонной дилатации [см. например, Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Евдокимова Е.В., Ходаковская Ю.А. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):97 104].

Вторую степень РСП (РСП 2 ст.) определяют при получении следующей совокупности измеренных параметров: распространение рубцового процесса на циркулярный мышечный слой; увеличение общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 1,5 раза по отношению к общей толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 1,5; увеличение толщины не вовлечённых в рубцовый процесс мышечных слоёв стенки пищевода в зоне сужения по отношению к толщине мышечных слоёв в неизменённой части пищевода, не более чем в 1,5 раза: 1 < Ктм < 1,5; нарушение дифференцировки между подслизистым слоем и циркулярным мышечным слоем, циркулярный мышечный слой неоднородный, межмышечная фиброзная пластинка чётко видна и не изменена; структура и границы продольного мышечного слоя не нарушены (фиг. 2).

При выявлении у пациента второй степени РСП, при которой рубцовый процесс распространен на подслизистый слой и циркулярный мышечный слой с нарушением их дифференцировки, контуров и границ, но с сохранением межмышечной фиброзной пластинки и продольного мышечного слоя, рекомендуют выполнение стентирования стеноза пищевода полностью покрытым саморасширяющимся стентом [см. например, U. Boregowda, H. Goyal, R. Mann, M. Gajendran, S. Patel, J. Echavarria, H. Sayana, S. Saligram. Endoscopic management of benign recalcitrant esophageal strictures. Ann Gastroenterol 2021;34(3):287-299. doi: 10.20524/aog.2021.0585.] и аппликацию лизата тромбоцитов в плазме крови под проксимальный край стента, поскольку бужирование или эндоскопическая баллонная дилатация в данном случае становятся малоэффективными. Для выполнения аппликации лизата тромбоцитов в плазме крови после установки стента эндоскоп подводят к проксимальному краю стента. Через рабочий канал эндоскопа проводят промывочную трубку, которую заводят под проксимальный край стента и выполняют аппликацию препарата в объёме 3,0 мл.

Третью степень РСП (РСП 3 ст.) определяют при получении следующей совокупности измеренных параметров: распространение рубцового процесса на продольный мышечный слой; увеличение общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 2 раза по отношению к толщине стенки неизменной части пищевода: Ктс > 2; уменьшение толщины не вовлечённого в рубцовый процесс продольного мышечного слоя стенки пищевода по отношению к толщине мышечных слоёв в неизменённой части пищевода: Ктм < 1; нарушение дифференцировки между подслизистым, циркулярным и продольным мышечными слоями, ткани стенки неоднородные, межмышечная фиброзная пластинка не определяется, продольный мышечный слой истончён, граница между продольным и циркулярным мышечными слоями нечёткая, неровная (фиг. 3).

При распространении рубцового процесса на подслизистый слой, циркулярный мышечный слой, мыжмышечную фиброзную пластинку и частично продольный мышечный слой с нарушением их дифференцировки контуров и границ, Ктс > 2, Ктм < 1 рекомендуют выполнение резекции рубца [см., например, M. Muto, Y. Ezoe, T. Yano, I. Aoyama, Y. Yoda, K. Minashi, S. Morita, T. Horimatsu, Shin-Ichi Miyamoto, A. Ohtsu, T. Chiba. Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture (with video). Gastrointest Endosc 2012 May;75(5):965-72. doi: 10.1016/j.gie.2012.01.012] в комплексе с одномоментной одновременной аппликацией на раневую поверхность раствора аллогенного коллагена 1 типа и бесплазменного лизата тромбоцитов, что ускоряет процесс эпителизации и снижает воспаление в зоне резекции, а также предотвращает ее повторное рубцевание. Коллаген 1 типа при воспалении образуется на базальной мембране слизистой оболочки, поэтому аппликация именно 1 типа коллагена на повреждённые участки стенки пищевода является более физиологичной.

Для выполнения одновременной аппликации бесплазменного лизата тромбоцитов и аллогенного коллагена 1 типа на зону резекции рубца используют двухканальный эндоскоп. Через первый рабочий канал эндоскопа проводят спрей-катетер. К проксимальному концу катетера присоединяют шприц с заранее подготовленным бесплазменным лизатом тромбоцитов. Дистальный конец катетера устанавливают на расстоянии примерно 1,0-1,5 см от повреждённой зоны стенки пищевода и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию бесплазменного лизата тромбоцитов на зону резекции рубцовой ткани стенки пищевода. На 1 см² резекции рубцовой ткани пищевода необходимо примерно 0,5-1,0 мл бесплазменного лизата тромбоцитов.

Через второй рабочий канал эндоскопа проводят промывочную трубку. К проксимальному концу трубки присоединяют шприц с заранее подготовленным раствором аллогенного коллагена 1 типа. Дистальный конец трубки подводят к зоне резекции рубца на 0,2-0,3 см и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию аллогенного коллагена 1 типа. На 1 см² зоны циркулярной резекции рубцовой ткани необходимо примерно 1 мл раствора аллогенного коллагена 1 типа.

При одновременном нанесении бесплазменного лизата тромбоцитов и раствора аллогенного коллагена 1 типа формируется коллагеновая плёнка, покрывающая зону резекции стенки пищевода. После нанесения подобной композиции пациенту запрещают принимать пищу и пить жидкость в течение 1 суток. Его питание осуществляют парентерально.

Четвертую степень РСП (РСП 4 ст.) определяют при получении следующей совокупности измеренных параметров: распространение рубцового процесса на все слои стенки пищевода; увеличение общей толщины стенки пищевода в зоне сужения более чем в 2 раза по отношению к общей толщины стенки неизменной части пищевода: Ктс > 2; мышечный слой в зоне сужения не визуализируется: Ктм не определяется; отмечается нарушение дифференцировки всех слоёв стенки пищевода, стенка пищевода представлена неоднородной тканью повышенной эхогенности, контуры и границы мышечных слоёв не определяются (фиг. 4).

При распространении рубцовой ткани на все слои стенки пищевода с нарушением дифференцировки всех слоёв и увеличении Ктс > 2 рекомендуют проведение реконструктивной операции с формированием искусственного пищевода [см. например, T.J. Watson, J.H. Peters, T.R. DeMeester. Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease. Surg Clin North Am 1997 Oct;77(5):1099-113. PMID: 9347833 doi: 10.1016/s0039-6109(05)70607-1].

Для лечения РСП 2 ст. используют препарат лизата тромбоцитов в плазме крови, для лечения РСП 3 ст. применяют препарат бесплазменного лизата тромбоцитов и 0,7-0,9% раствора аллогенного коллагена 1 типа. Выбор варианта препарата, содержащего ростостимулирующие пептиды и цитокины, обусловлен необходимостью активации регенерации тканей именно за счёт клеток, обеспечивающих функционирование того или иного слоя пищевода в норме. Соответственно, при поверхностных повреждениях целевыми клетками являются эпителиальные клетки слизистой оболочки и железистые клетки подслизистой основы, а при глубоких, дополнительно, миоциты и миобласты.

Известно, что в активации эпителиальных клеток значимую роль играет эпидермальный фактор роста (EGF). При этом его лигандом, т.е. элементом, способствующим реализации эффекта, является трансформирующий фактор роста альфа (TGF-alfa) [Burgel, Pierre-Régis & Nadel, JA. (2004). Roles of epidermal growth factor receptor activation in epithelial cell repair and mucin production in airway epithelium. Thorax. 59. 992-6. 10.1136/thx.2003.018879.]. В свою очередь для регенерации мышечной ткани большое значение имеет фактор роста фибробластов (FGF) [Rao SS and Kohtz S: Positive and negative regulation of d-type cyclin expression in skeletal myoblasts by basic Fibroblasts growth factor and Transforming growth Factor beta. J Biol Chem. 270:4093-4100. 1995, Sheehan SM and Allen RE: Skeletal muscle satellite cell proliferation in response to members of the fibroblast growth factor family and hepatocyte growth factor. J Cell Physiol. 181:499-506. 1999], тромбоцитарный фактор роста (PDGF) [Roe JA, Baba AS, Harper JM, et al: Effects of growth factors and gut regulatory peptides on nutrient uptake in ovine muscle cell cultures. Comp Biochem Physiol A Physiol. 110:107-114. 1995, Alessandri G, Pagano S, Bez A, et al: Isolation and culture of human muscle-derived stem cells able to differentiate into myogenic and neurogenic cell lineages. Lancet. 364:1872-1883. 2004, Boudreault P, Tremblay JP, Pépin MF, et al: Scale-up of a myoblast culture process. J Biotechnol. 91:63-74. 2001, Alessandri G, Pagano S, Bez A, et al: Isolation and culture of human muscle-derived stem cells able to differentiate into myogenic and neurogenic cell lineages. Lancet. 364:1872-1883. 2004, Eberli D, Soker S, Atala A, et al: Optimization of human skeletal muscle precursor cell culture and myofiber formation in vitro. Methods. 47:98-103. 2009].

Все указанные ростостимулирующие факторы содержатся в гранулах тромбоцитов. Это, в совокупности с возможностью относительно просто и быстро выделить указанные клетки из крови пациента, делает их наиболее предпочтительным материалом для изготовления соответствующего препарата. Дополнительным удобством является отсутствие необходимости поддержания тромбоцитов жизнеспособными и целостными после выделения и концентрации, что упрощает обращение с препаратом. А целенаправленный лизис тромбоцитов in vitro за счёт одномоментного высвобождения ростостимулирующих факторов создает предпосылки для достижения их значимых концентраций. При клиническом применении этот эффект способствует ускорению процесса заживления ткани, а также исключает время, требуемое для активации и дегрануляция тромбоцитов in situ. Оптимальным способом лизиса тромбоцитов является их резкое замораживание до сверхнизких температур, которое обеспечивает не только нарушение целостности клеток, но и возможность длительного хранения препарата.

Сравнительную характеристику цитокинового состава препаратов, содержащих факторы роста, провели на 2 типах лизатов тромбоцитов: в плазме крови и бесплазменной среде (физиологическом растворе).

Препараты подготавливали следующим образом. У донора-добровольца из локтевой вены забирали 9 мл крови в вакуумные пробирки с антикоагулянтом EDTA. Для разделения крови на компоненты пробирки центрифугировали 5 минут с ускорением 300g. Затем в пробирках собирали всю супернатантную плазму, разделяли её на две равные части, которые помещали в новые отдельные центрифужные пробирки (тип Falcon). Для осаждения тромбоцитов пробирки с плазмой центрифугировали 17 минут с ускорением 700g. После него из пробирки, в которой предполагалось изготовление лизата тромбоцитов в плазме крови, отбирали излишек бесклеточной плазмы в таком количестве, чтобы с клетками её осталось 450 мкл (1/20 исходного объема крови). Во второй пробирке удаляли всё надосадочную плазму и вносили 450 мкл физиологического раствора (бесплазменная среда). Содержимое обеих пробирок ресуспендировали, исследовали на концентрацию тромбоцитов и долю среди них клеток с гранулами. Затем для лизиса клеток обе суспензии быстро замораживали до -80°С. При подготовке к исследованию цитокинового состава пробирки медленно размораживали при 0-2 С в течение 8 часов, центрифугировали с ускорением 3000g 20 минут. В полученных супернатантах (лизатах) с помощью мультиплексного анализа на платформе Luminex 200 (технология xMAP) определяли концентрации фактора роста фибробластов (FGF), эпидермального фактора роста (EGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), трансформирующего фактора роста альфа (TGF-α) в пг/мл.

Исследование показало, что концентрация тромбоцитов в суспензиях обоих типов составляла 1000-1100 × 10⁹/л, доля среди них клеток с гранулами - 40-38%. Однако концентрации ростовых факторов между лизатами различались (таблица 1). В бесплазменном лизате тромбоцитов концентрация FGF была больше в 3 раза, EGF - в 6,1, PDGF - в 4,2 раза, а TGF α, наоборот, меньше в 6 раз (р<0,05) по сравнению с лизатом тромбоцитов в плазме крови.

Таблица 1. Содержание факторов роста в препаратах тромбоцитов

Препарат тромбоцитов Концентрация факторов роста пг/мкл FGF2 PDGF EGF TGF α Лизат тромбоцитов в плазме крови 237
(150; 298) 967
(534; 984) 812
(805; 926) 3,2
(1,3; 7,7) Лизат тромбоцитов в бесплазменной среде 724
(388; 1443) 4110
(2769; 5369) 4297
(4213; 8465) 0,6
(0,6; 1,3)

Таким образом, разрушение тромбоцитов в бесплазменной среде позволяет получить препарат с большей концентрацией факторов роста, способствующих регенерации мышечной ткани, формирующей глубокие слои пищевода, чем лизис в плазме крови. Однако при этом происходила утрата значительного количества трансформирующего фактора роста альфа, являющегося лигандом эпидермального фактора роста и, соответственно, значимого для восстановления целостности слизистого и подслизистого слоёв.

Исходя из этого, пациентам с коротким рубцовым стенозом 2 степени, когда происходит нарушение целостности слизистой оболочки и подслизистой основы, эндоскопическую установку стента целесообразно дополнять применением лизата тромбоцитов в плазме крови. В этом случае в область повреждения доставляются не только эпидермальный фактор роста, но значимое количество его лиганда - трансформирующего фактора роста альфа.

В свою очередь, у пациентов с коротким стенозом 3 степени эндоскопическую резекцию рубца, приводящую к формированию раны, захватывающей мышечные слои пищевода, в местном лечении целесообразно использовать бесплазменный лизат тромбоцитов, содержащий в больших концентрациях факторы роста, способствующие регенерации не только слизистой, но и мышечных тканей.

Раствор аллогенного коллагена 1 типа может быть приготовлен с помощью известного способа с использованием кислотной экстракции из сухожилий и связок человека [Silver, F. H., and Garg, A. K., “Chapter 17. Collagen: Characterization, Processing and Medical Applications,” Handbook of Biodegradable Polymers, A. J. Domb, J. Kost, and D. M. Domb, eds., Harwood Academic Publishers, Australia, 1997.]. Для приготовления раствора используют трупный материал, прошедший карантинизацию, с подтверждением безопасности. Выделенный коллаген отмывают дистиллированной водой от кислоты до конечной pH 5,6-6,2 и с помощью водного раствора хлоргексидина 0,05% доводят до указанной концентрации. В заключении полученный раствор стерилизуют УФО в течение 60-70 минут на расстоянии 5-5,5 см от источника.

Клинический пример №1

В результате отравления уксусной кислотой у пациента №1 развился короткий рубцовый стеноз пищевода в/грудного отдела пищевода, который диагностирован при рентгеноконтрастном исследовании. При эндоскопическом исследовании на расстоянии 25 см от резцов определяется сужение просвета до 0,5 см в диаметре за счёт циркулярной рубцовой ткани. Слизистая оболочка на уровне сужения не изменена. Выполнено ЭУС-сканирование мини-датчиком с частотой 20 МГц. При сканировании отмечено повышение эхогенности подслизистого слоя стенки пищевода, общая толщина стенки в зоне сужения составила 3,9 мм, в интактной зоне - 2,4 мм. Ктс = 1,6. При этом мышечные слои в зоне сужения и в интактной зоне были одинаковой толщины - по 1,4 мм. Таким образом, диагностирован РСП 1 ст. (фиг.5).

Пациенту проведено 3 сеанса бужирования до расширения просвета до 1,4 см. Через 12 месяцев после бужирования дисфагии у пациента нет, диаметр просвета пищевода составил 1,3 см по данным рентгеноконтрастного исследования пищевода.

Клинический пример №2

Пациент №2 обратился в стационар с жалобами на дисфагию. Из анамнеза известно, что 1 месяц назад случайно произошёл ожог пищевода щелочным раствором «Крот». При рентгенологическом исследовании на уровне 2 грудного позвонка определяется сужение просвета пищевода до 0,3 см протяжённостью 1,0 см. Выполнена эзофагоскопия с ЭУС-сканированием. При ЭУС отмечено нарушение дифференцировки подслизистого и циркулярного мышечного слоёв, с утолщением продольного мышечного слоя. Межмышечная фиброзная пластинка хорошо видна, не изменена. Толщина стенки пищевода составила 4,2 мм, в не вовлечённой в рубцовый процесс зоне - 2,2 мм: Ктс = 1,9. Толщина мышечных слоёв не вовлечённых в рубцовый процесс в зоне стеноза составила 1,2 мм, в интактной зоне 1,0: Ктм = 1,2. Таким образом диагностирован РСП 2 ст. (фиг.6).

Пациенту выполнена установка полностью покрытого самораширяющегося пищеводного стента. Через 1 месяц стент был удалён. При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев диаметр просвета пищевода составил 1,1 см, дисфагии нет.

Клинический пример №3

На фоне лучевой терапии через 4 месяца у пациента №3 развился рубцовый стеноз шейного отдела пищевода диаметром 0,4 см, протяжённостью 1,3 см. При ЭУС отмечено нарушение дифференцировки слизистого, циркулярного мышечного слоёв и частично продольного мышечного слоя. Межмышечная фиброзная пластинка не определяется. Стенка преимущественно повышенной эхогенности, неоднородная, ближе к просвету расположены ткани с меньшей эхогеннностью, ближе к периферии с более высокой эхогенностью. Толщина стенки в зоне сужения примерно 6 мм, в интактной зоне 2,6 мм: Ктс = 2,3. По краю стенки пищевода визуализируется часть неповреждённого продольного мышечного слоя толщиной 0,4 мм, толщина мышечных слоёв в интактной зоне 1,3 мм: Ктм = 0,3. Таким образом диагностирован РСП 3 ст. (Фиг. 7).

Пациенту выполнена циркулярная резекция рубцовой ткани с последующей аппликацией аллогенного коллагена и бесплазменного лизата тромбоцитов на зону резекции. При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев просвет пищевода 1,1 см в Д, дисфагии нет.

Клинический пример № 4

На фоне длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациента №4 появилось нарушение прохождения кашицеобразной и твёрдой пищи. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода выявлен короткий рубцовый стеноз диаметром 0,3 см, протяжённостью 1,0 см. При ЭУС отмечено нарушение дифференцировки всех слоёв стенки пищевода: ткани стенки повышенной неоднородной структуры, границы и контуры всех слоёв стенки пищевода не определяются. Стенка пищевода утолщена до 5,4 мм, а в интактной зоне 2,2 мм: Ктс = 2,5. Таким образом, диагностирован - РСП 4 ст. (Фиг. 8). Пациенту проведены неоднократные сеансы бужирования стеноза пищевода, которые были неэффективны. Пациенту была выполнена реконструктивно-пластическая операция.

Таким образом, заявленное изобретение позволяет выбрать оптимальный способ лечения пациента с рубцовым стенозом пищевода в зависимости от результатов ЭУС стенки пищевода, повысить эффективности проводимого лечения.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано при выборе тактики лечения рубцовых стенозов пищевода. Способ включает проведение эндоскопической ультрасонографии пищевода с определением глубины вовлечения в рубцовый процесс слоёв стенки пищевода, общей толщины стенки пищевода в неизмененной части (ТСн) и в зоне сужения (ТСс), толщины мышечных слоев в неизмененной части пищевода (ТМн) и в зоне сужения (ТМс). Далее определяют коэффициенты Ктс по отношению ТСс к ТСн и Ктм по отношению ТМс к ТМн. В случае распространения рубцового процесса только на подслизистый слой стенки пищевода без изменений мышечных слоев, при отсутствии нарушений дифференцировки подслизистого слоя и циркулярного мышечного слоя, Ктс>1,5, Ктм=1 выполняют бужирование или эндоскопическую баллонную дилатацию стеноза пищевода. При распространении рубцового процесса на циркуляторный мышечный слой, Ктс>1,5, 1<Ктм>1,5 и нарушении дифференцировки между подслизистым и циркуляторным мышечными слоями выполняют стентирование стеноза пищевода саморасширяющимся, полностью покрытым металлическим стентом и аппликацию лизата тромбоцитов в плазме крови под проксимальный край стента. В случае распространения рубцового процесса на продольный мышечный слой, Ктс>2, Ктм<1 и при нарушении дифференцировки между подслизистым, циркулярным и продольным мышечными слоями, проводят эндоскопическую резекцию рубцовой ткани с одномоментной одновременной аппликацией бесплазменного лизата тромбоцитов и аллогенного коллагена 1 типа. Если рубцовый процесс распространен на все слои стенки пищевода, Ктс>2, Ктм не определяется и нарушена дифференцировка всех мышечных слоев стенки пищевода, проводят реконструктивную хирургическую операцию. Изобретение повышает эффективность проводимого лечения, сокращает сроки пребывания пациента в стационаре. 8 ил., 1 табл., 4 пр.

Способ выбора тактики лечения пациентов с короткими рубцовыми стенозами пищевода (РСП), включающий ЭУС-сканирование пищевода с определением глубины вовлечения в рубцовый процесс слоёв стенки пищевода, общей толщины стенки пищевода в неизменённой части (ТСн) и в зоне сужения (ТСс), толщины мышечных слоёв в неизменённой части пищевода (ТМн) и в зоне сужения (ТМс), с последующим определением коэффициентов Kтс = ТСс/ТСн и Kтм = ТМс/ТМн;

в случае распространения рубцового процесса только на подслизистый слой стенки пищевода без изменений мышечных слоев, при отсутствии нарушений дифференцировки подслизистого слоя и циркулярного мышечного слоя: циркулярный, продольный мышечные слои и межмышечная фиброзная пластинка чётко визуализируются; при Ктс более 1,5, Ктм равным 1 выполняют бужирование или эндоскопическую баллонную дилатацию стеноза пищевода;

в случае распространения рубцового процесса на циркулярный мышечный слой, при Ктс более 1,5; при Ктм более 1, но менее 1,5; при нарушении дифференцировки между подслизистым и циркулярным мышечными слоями: циркулярный мышечный слой неоднородный, межмышечная фиброзная пластинка чётко визуализируется и не изменена, структура и границы продольного мышечного слоя не нарушены выполняют стентирование стеноза пищевода саморасширяющимся полностью покрытым металлическим стентом и аппликацию лизата тромбоцитов в плазме крови под проксимальный край стента;

в случае распространения рубцового процесса на продольный мышечный слой, при Ктс более 2; при Ктм менее 1; при нарушении дифференцировки между подслизистым, циркулярным и продольным мышечными слоями: ткани стенки неоднородные, межмышечная фиброзная пластинка не определяется, продольный мышечный слой истончён, граница между циркулярным и продольным мышечными слоями нечёткая, неровная выполняют эндоскопическую резекцию рубцовой ткани с одномоментной одновременной аппликацией бесплазменного лизата тромбоцитов и аллогенного коллагена 1 типа;

в случае распространения рубцового процесса на все слои стенки пищевода, при Ктс более 2; мышечный слой в зоне сужения не визуализируется, Ктм не определяется; при нарушении дифференцировки всех мышечных слоёв стенки пищевода: стенка пищевода неоднородная, контуры и границы мышечных слоёв не определяются выполняют реконструктивную хирургическую операцию.