СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ АТРОФИЧЕСКИХ ВТЯЖЕНИЙ И СРАЩЕНИЙ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ОТИТЕ Российский патент 2007 года по МПК A61F11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при устранении атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите.

Экссудативный отит - хроническое заболевание среднего уха, характеризующееся отсутствием перфорации барабанной перепонки, образованием экссудата в барабанной полости и выраженной тугоухостью. Течение заболевания, как правило, прогрессирующее. В результате длительно существующего отрицательного давления в среднем ухе происходит постепенное истончение барабанной перепонки, ее втяжение с образованием ретракционных карманов и спаек с медиальной стенкой барабанной полости.

Распространенность заболевания относительно высока, при этом наблюдается дальнейший рост заболеваемости. С учетом этих данных, а также в связи с высокой степенью инвалидизации пациентов за счет развития выраженной тугоухости поиск более эффективных способов лечения таких больных является актуальной задачей.

Известен способ хирургического лечения экссудативного отита, включающий рассечение барабанной перепонки в ее передних квадрантах (миринготомию), удаление экссудата посредством электрического медицинского отсасывателя, введение в барабанную полость лекарственных веществ и установку тимпановентиляционной трубки (шунта) на длительный срок [1].

Недостатком данного способа является сохранение в барабанной полости патологических изменений, связанных с длительно существующим экссудативным процессом, таких как рубцы, мембраны, полипы в области слуховой трубы, которые после удаления шунта вновь приводят к нарушению аэрации барабанной полости и развитию экссудативного отита.

Известен также способ профилактики рецидивов экссудативного отита при его длительном лечении, включающий тимпанотомию и ревизию барабанной полости с удалением экссудата, рассечением рубцов и спаек, удалением полипов из области слуховой трубы, антротомию и после укладки барабанной перепонки на место установку тимпановентиляционной трубки (шунта) [2].

Недостатком данного способа является то, что даже при тщательном удалении рубцов, спаек и полипов в барабанной полости во время операции на перестройку условий и режима функционирования слизистой оболочки требуется длительное время - несколько месяцев. В первое время после вмешательства в барабанной полости содержится раневое отделяемое, слизистая оболочка отечна и полнокровна, объем барабанной полости за счет этого резко уменьшен. Такие условия во многих случаях приводят к развитию спаек между атрофичной в результате длительно существующего втяжения за счет отрицательного давления, провисающей барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости даже при наличии шунта.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ профилактики развития спаек барабанной полости и рубцовой фиксации косточек при экссудативном отите [3].

Способ включает ревизию барабанной полости с удалением рубцов и полипов, укрепление атрофированного участка фрагментом фасции, укладку на медиальную стенку барабанной полости полоски силастиковой (тефлоновой) пленки, материала, препятствующего образованию рубцов с барабанной перепонкой, и после укладки барабанной перепонки на место установку тимпановентиляционной трубки (шунта).

Недостатком данного способа является то, что для отграничения барабанной полости от структур среднего уха используют искусственный материал, вследствие этого возникает необходимость в повторной операции через 2-6 месяцев после ликвидации реактивных явлений и нормализации аэрации барабанной полости для его удаления. Такая операция необходима, так как силастиковая пленка как инородное тело будет отграничиваться организмом путем образования рубцовой капсулы-кокона, препятствуя нормальной аэрации барабанной полости.

Следует также отметить, что для укрепления истонченного участка барабанной перепонки используют фрагмент фасции, который представляет собой тонкую, не имеющую устойчивой формы ткань, подверженную набуханию, провисанию, нагноению и т.д.

Технический результат заявляемого решения состоит в повышении функционального эффекта хирургических вмешательств при экссудативном отите путем снижения вероятности формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки в течение длительного времени для сохранения слуховой функции пациента с одновременным улучшением общего состояния его здоровья за счет исключения повторных операций.

Для достижения указанного технического результата в способе профилактики формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите, включающем ревизию барабанной полости с удалением рубцов и полипов, отграничение барабанной перепонки от структур среднего уха, и укрепление ее атрофированного участка посредством опоры, согласно предложению, производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода, отслаивают меатотимпанальный лоскут, отграничение барабанной перепонки и укрепление ее атрофированного участка выполняют одномоментно одним элементом, а именно пластинкой из аллохряща толщиной 40-50 мкм, один край которой устанавливают с опорой на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксируют кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на место, оставляя другой край ограниченно подвижным, прилегающим к внутренней поверхности барабанной перепонки и перекрывающим атрофированный участок на 0,5-1 мм.

Наличие отличительных признаков, а именно выполнение отсепаровки мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода, отслаивание меатотимпанального лоскута, отграничение барабанной перепонки и укрепление ее атрофированного участка одномоментно одним элементом, а именно пластинкой из аллохряща толщиной 40-50 мкм, один край которой устанавливают с опорой на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксируют кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на место, оставляя другой край ограниченно подвижным, прилегающим к внутренней поверхности барабанной перепонки и перекрывающим атрофированный участок на 0,5-1 мм, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

Заявляемый способ позволяет укрепить атрофированный (истонченный, провисающий) участок барабанной перепонки без введения в барабанную полость искусственных материалов, требующих последующего удаления. Аллохрящевой трансплантат (пластинка) представляет собой плотный, устойчивый к набуханию и нагноению материал, не вызывает реакции отторжения, образования вокруг себя фиброзной капсулы. В условиях барабанной полости ультратонкая аллохрящевая пластинка в течение нескольких месяцев практически не меняет своих свойств, размеров и формы, а в дальнейшем медленно резорбируется. Предложение позволяет, используя один элемент (аллохрящ), создать и опору для атрофированного участка барабанной перепонки и одновременно отграничить барабанную перепонку от структур среднего уха, препятствуя образованию рубцов в остром периоде (1-2 месяца). В этот период за барабанной перепонкой возможны: появление кровяных сгустков, остатков экссудата, плохая вентиляция из-за послеоперационной дисфункции слуховой трубы и толстой отечной слизистой оболочки барабанной полости. В предложении использована оригинальная фиксация аллохряща, а именно надежное крепление одного края пластинки кожей наружного слухового прохода с опорой на кость задней стенки, а другой его край остается ограниченно подвижным. При такой фиксации барабанная перепонка колеблется в полном объеме, что создает наиболее благоприятные условия для восстановления аэрации барабанной полости при значительном снижении риска формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки. Таким образом, заявляемый способ позволяет не только улучшить функциональный эффект хирургического вмешательства, но и одновременно с этим способствует улучшению общего состояния здоровья пациента, исключая повторные операции.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично показана пластинка, установленная под атрофированным участком барабанной перепонки; на фиг.2 представлен вид сверху на место установки пластинки.

Способ осуществляют следующим образом.

Используют общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) или местную анестезию. Выбор метода анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода.

Выполняют разрез, как правило, заушный, реже эндауральный. Производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи 1 задней стенки наружного слухового прохода. Далее выполняют тимпанотомию и ревизию барабанной полости, удаляют экссудат, рассекают рубцы и спайки, удаляют полипы из области слуховой трубы, при необходимости выполняют антротомию.

Перед тем как вернуть "на место" барабанную перепонку 2, производят укладку ультратонкой аллохрящевой пластинки 3, являющейся опорой для атрофированного участка 4 барабанной перепонки 2 и отграничивающей ее от структур среднего уха. Ультратонкую аллохрящевую пластинку 3 выполняют округлой формы толщиной 40-50 мкм диаметром 6-8 мм, заготавливая заранее согласно методическим рекомендациям [4].

При этом ультратонкую аллохрящевую пластинку 3 извлекают из 0,25% раствора формалина и промывают в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия (физиологический раствор). Ножницами обрезают края для достижения необходимых размеров в соответствии с размерами атрофированного участка 4 барабанной перепонки 2.

Ультратонкую аллохрящевую пластинку 3 необходимых размеров укладывают с опорой одного ее края на кость 5 задней стенки наружного слухового прохода, оставляя другой край ограниченно подвижным, по существу, свободным, прилегающим к внутренней поверхности барабанной перепонки 2 и перекрывающим атрофированный участок 4 на 0,5-1 мм.

Операцию заканчивают укладкой барабанной перепонки 2 "на место", установкой шунта в передних квадрантах барабанной перепонки 2 и рыхлой тампонадой наружного слухового прохода, например гемостатической губкой или шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложением швов на заушную рану.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больной И., 1989 г.р., история болезни №2374, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ "Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росздрава" 30.03.2005 с диагнозом: Правосторонний экссудативный отит.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженное снижение слуха на правое ухо, шум в ухе. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается у ЛОР-врача с 5-летнего возраста. Перенес несколько операций: аденотомия с тимпанопункцией справа (1995), реоперация аденотомия с шунтированием барабанной полости справа (1997), повторное шунтирование барабанной полости справа (1998).

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена влево. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Устья слуховых труб свободные. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - 2-й степени, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка синюшная, деформированная, определяются контуры рукоятки молоточка, определяется уровень жидкости (экссудата) в барабанной полости. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - 3 м. Симптомы Ринне, Левиса-Федеричи и Желле - отрицательные. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры сохранены, единичные петрификаты. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптом Левиса-Федеричи - положительный, Желле - положительный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о правосторонней смешанной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот справа 50-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-35 дБ.

31.03.2005 выполнена операция - антротомия и тимпанотомия с ревизией барабанной полости на правом ухе.

Описание операции. В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см. Произведена отсепаровка мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода. Фрезами выполнено вскрытие антрума. Выявлен частичный блок входа в антрум за счет фиброзной ткани, которая удалена. Далее произведена отслойка меатитимпанального лоскута и тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружен вязкий экссудат янтарного цвета, который с трудом был полностью удален посредством электрического отсасывателя. Обнаружен полип, практически полностью перекрывающий барабанное устье слуховой трубы; удален.

Перед укладкой барабанной перепонки произведена укладка ультратонкой аллохрящевой пластинки, играющей роль опоры для атрофированных и провисающих в барабанную полость задних квадрантов барабанной перепонки.

Для изготовления аллохрящевого трансплантата необходимого размера использовали заготовленную заранее ультратонкую аллохрящевую пластинку толщиной 40-50 мкм диаметром 8 мм, которую извлекли из 0,25% раствора формалина и промыли в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия (физиологический раствор). Ножницами обрезали края пластинки таким образом, что полученный аллохрящевой трансплантат получился округлой (овальной формы) диаметром 5-6 мм, так как размер атрофированного участка барабанной перепонки был около 4 мм.

Аллохрящевой трансплантат был уложен таким образом, что один его край опирался на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксировался кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на "место", а другой прилегал к внутренней поверхности барабанной перепонки, перекрывая атрофированный участок барабанной перепонки на 0,5-1 мм.

Для адекватной аэрации барабанной полости в послеоперационном периоде до момента восстановления функции слуховой трубы в передних квадрантах барабанной перепонки установлен шунт.

Операция закончена рыхлой тампонадой наружного слухового прохода шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, наложением швов на заушную рану и асептической повязки на ухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Тампон удален из наружного слухового прохода на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. При выписке: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено, шунт функционирует. Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о понижении порогов звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 30 дБ и наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.

Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции:

AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, шунт в передних отделах. Под местной анестезией шунт удален.

Контрольный осмотр 22.10.05. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов барабанной перепонки нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: пороги звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот не более 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.

Пример 2.

Больной Ш., 1983 г.р., история болезни №1236, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ "Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росздрава" 17.02.2004 с диагнозом: Правосторонний экссудативный отит.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженное снижение слуха на правое ухо, изменение заложенности в ухе в зависимости от положения головы, шум в ухе (гул). Из анамнеза известно, что после ОРВИ в сентябре 2003 появилась заложенность в правом ухе, шум в ухе. Лечился амбулаторно у ЛОР-врача по месту жительства. Улучшения не наступило. Кроме того, в декабре 2003 пациент летал самолетом, после чего слух на правое ухо резко ухудшился, шум усилился; сходные явления наблюдались и со стороны левого уха, которые прошли в течение 2-х недель после полета.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена влево. Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин. Свод носоглотки свободный. В области устья правой слуховой трубы густая слизь. Носовое дыхание несколько затруднено с обеих сторон. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - 1-й степени, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка выпячивается, контуры отсутствуют, определяется желтый экссудат с пузырьками воздуха в барабанной полости.

Шепотная речь - до 0,5 м, разговорная речь - 4 м. Симптомы Ринне, Левиса-Федеричи - отрицательные. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры сохранены, единичные петрификаты. Шепотная речь - 5 м, разговорная речь больше 6 м. Симптом Левиса-Федеричи - положительный, Желле - положительный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о правосторонней кондуктивной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот справа 40-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35-45 дБ.

18.02.2004 выполнена операция - тимпанотомия с ревизией барабанной полости на правом ухе.

Описание операции. В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см. Произведена отсепаровка мягких тканей в области сосцевидного отростка, отслойка меатитимпанального лоскута и тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружен вязкий экссудат янтарного цвета, который был полностью удален посредством электрического отсасывателя. Рассечены единичные рубцы, удален небольшой полип из области устья слуховой трубы.

Перед укладкой барабанной перепонки произведена укладка ультратонкой аллохрящевой пластинки, играющей роль опоры для атрофированных задних квадрантов барабанной перепонки.

Для изготовления аллохрящевого трансплантата необходимого размера использовали заготовленную заранее ультратонкую аллохрящевую пластинку толщиной 40-50 мкм диаметром 8 мм, которую извлекли из 0,25% раствора формалина и промыли в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия (физиологический раствор). Ножницами обрезали края пластинки таким образом, что полученный аллохрящевой трансплантат получился округлой (овальной формы) диаметром 5-6 мм, так как размер атрофированного участка барабанной перепонки был около 4 мм.

Аллохрящевой трансплантат был уложен таким образом, что один его край опирался на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксировался кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на "место", а другой прилегал к внутренней поверхности барабанной перепонки, перекрывая атрофированный участок барабанной перепонки на 0,5-1 мм.

Для адекватной аэрации барабанной полости в послеоперационном периоде до момента восстановления функции слуховой трубы в передних квадрантах барабанной перепонки установлен шунт.

Операция закончена рыхлой тампонадой наружного слухового прохода шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, наложением швов на заушную рану и асептической повязки на ухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Тампон удален из наружного слухового прохода на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. При выписке: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, несколько отечная, дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено, шунт функционирует. Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о понижении порогов звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 20 дБ и наличии костно-воздушного интервала 10-15 дБ.

10.03.2004 в условиях местной анестезии выполнена операция - вазотомия нижних носовых раковин, резекция задних концов нижних носовых раковин (конхотомия). Петлевая тампонада. Тампоны удалены полностью на 2-е сутки после операции. Пациент выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Контрольный осмотр через 5 месяцев (23.09.2004). AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, шунт в передних отделах. Под местной анестезией шунт удален.

Контрольный осмотр 30.09.04. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Носовое дыхание удовлетворительное. AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов барабанной перепонки нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: пороги звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот не более 0-5 дБ, костно-воздушный интервал отсутствует.

Способ прошел апробацию в ФГУ "Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росздрава" в 2004-2005 гг. Проведено 56 операций с использованием предлагаемого способа. У 54 пациентов достигнуты отличные функциональные и морфологические результаты.

Способ обеспечивает надежную профилактику формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности "промышленная применимость".

Источники информации

1. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха / Руководство для врачей / М.: Медицина, 1988. - С.143-144.

2. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Операции при экссудативных средних отитах // "Атлас оперативной оториноларингологии" / Под ред. B.C.Погосова. - М.: Медицина, 1983. - С.99-100.

3. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. - М.: Медицина, 1987 - С.171-172.

4. Ситников В.П., Кин Т.И. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок: Методические рекомендации - М., 1990. - 22 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для устранения атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите. Сущность способа состоит в ревизии барабанной полости с удалением рубцов и полипов, отграничении барабанной перепонки от структур среднего уха и укреплении атрофированного участка перепонки посредством опоры. При этом отсепаровывают мягкие ткани в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода, отслаивают меатотимпанальный лоскут, отграничивают барабанную перепонку и укрепляют ее атрофированный участок одномоментно одним элементом, а именно пластинкой из аллохряща толщиной 40-50 мкм. Один край пластинки устанавливают с опорой на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксируют кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на место, оставляя другой край ограниченно подвижным, прилегающим к внутренней поверхности барабанной перепонки и перекрывающим атрофированный участок на 0,5-1 мм. Использование данного изобретения позволяет предупредить необходимость повторного хирургического вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ профилактики формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите, включающий ревизию барабанной полости с удалением рубцов и полипов, отграничение барабанной перепонки от структур среднего уха, и укрепление ее атрофированного участка посредством опоры, отличающийся тем, что производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода, отслаивают меатотимпанальный лоскут, отграничение барабанной перепонки и укрепление ее атрофированного участка выполняют одномоментно одним элементом, а именно пластинкой из аллохряща толщиной 40-50 мкм, один край которой устанавливают с опорой на кость задней стенки наружного слухового прохода и фиксируют кожей наружного слухового прохода при укладке меатотимпанального лоскута на место, оставляя другой край ограниченно подвижным, прилегающим к внутренней поверхности барабанной перепонки и перекрывающим атрофированный участок на 0,5-1 мм.2. Способ профилактики атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки при экссудативном отите по п.1, отличающийся тем, что пластинку выполняют округлой формы.