СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГАСТРОПАРЕЗА Российский патент 2007 года по МПК A61B5/488 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к хирургической гастроэнтерологии.

В настоящее время прогноз послеоперационного гастропареза осуществляют путем анализа клинических данных или мониторинга моторной активности желудка. В силу ряда причин в послеоперационном периоде собрать достаточное количество данных для этого бывает достаточно трудно. Решение задачи прогнозирования послеоперационного гастропареза возможно на основе анализа электрических реакций желудка на тестовые воздействия.

Для желудка характерно изменять порядок следования медленных электрических колебаний в стенке в ответ на определенные внешние электрические импульсы. Известно, что если частота этих импульсов близка к частоте нормальных медленных волн, то возникает феномен навязывания ритма медленных электрических волн, заключающийся в совпадении частоты стимулирующих импульсов и медленных электрических волн. В условиях патологических изменений в стенке желудка эффект навязывания может снижаться или исчезать. Вместе с этим значимость степени навязывания ритма медленных волн в прогнозировании послеоперационного гастропареза не учитывают [D.Kumar et D.Wingate. An illustrated guide to gastrointestinal motility. // Edited by Longman Group UK Limited. - 1999. - p.727].

За аналог принят способ определения полноты ваготомии, основанный на оценке изменения электрической активности гладких мышц желудка в ответ на фармакологическую стимуляцию холинергических нейронов [Нестеренко Ю.А. и соавт. Хроническая дуоденальная непроходимость. - Москва: Медицина. - 1990. - С.162-179]. При этом электрическую активность желудка регистрируют посредством имплантированных в стенку органа стандартных электродов ПЭГ-8. В декасекундном диапазоне регистрируют колебания потенциалов гладкомышечной ткани, так называемые медленные электрические волны. Критерием полноты ваготомии считают отсутствие динамики изменения амплитуды медленного компонента MB желудка после введения убретида. Посредством этого выявляют нарушения функции холинэргических нейронов после их пересечения при ваготомии. Однако для прогноза течения атонии желудка в послеоперационном периоде необходимо оценивать состояние нервно-мышечного аппарата желудка, необходимы диагностические критерии гастростаза и конкретные методические рекомендации для данной ситуации, чего недостает в описанной выше методике.

За ближайший аналог принят способ диагностики послеоперационного гастропареза, который основан на выяснении продолжительности медленных волн. Для каждого из отделов желудочно-кишечного тракта характерна определенная продолжительность медленных волн. В норме для антрального отдела желудка она составляет 20±2,0 с - это стабильный показатель. Изменение продолжительности медленных волн как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения считают признаком нарушения моторной функции желудка [Kenneth L. Koch Electrogastrography. // Gastrointestinal motility.- ВС Decker Inc. - 2002. - P.185-203]. Однако способ не позволяет своевременно корректировать тактику ведения больного, т.к. требуется длительная регистрация электрической активности, а полученные данные не всегда позволяют оценить состояние нервномышечного аппарата желудка.

Задачи: повысить точность диагностики послеоперационного гастропареза за счет определения характера изменений электрической активности антрального отдела желудка в ответ на электрическую стимуляцию и более достоверно дать прогноз динамики восстановления моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Сущность предлагаемого способа диагностики состояния двигательной активности желудка в раннем послеоперационном периоде состоит в определении продолжительности медленных волн миоэлектрической активности стенки желудка (Т_баз). Он отличается тем, что дополнительно в секундах определяют продолжительность медленных волн после эндосерозальной электростимуляции желудка (Т_стим), и затем по формуле К_н.р.=[(Т_стим-Т_баз)/(20-Т_баз)]·100% определяют процент навязанного ритма (К_н.р.), где 20 - продолжительность медленной волны в норме, и при получении значений К_н.р. свыше 60% в первые двое суток прогнозируют благоприятное разрешение послеоперационного гастропареза в течение ближайших трех суток, а при значении К_н.р. менее 60% прогнозируют развитие продленного гастропареза. Таким образом, полученные данные отражают степень тяжести течения послеоперационного гастропареза и позволяют своевременно корректировать проводимые лечебные мероприятия. Достоверность предлагаемого способа подтверждена в ходе наших экспериментальных и клинических исследований.

Параметры медленной волны наиболее достоверно можно оценить только при непосредственной электромиографии, например, с серозной поверхности желудка при помощи имплантируемых электродов, устанавливаемых интраоперационно. Больным в завершение оперативного вмешательства на серозную поверхность желудка имплантируют электроды, например стандартные гастроэнтерологические электроды ПЭГ-8. После фиксации контактную поверхность электрода погружают в серозно-мышечный тоннель, сформированный из стенки органа, поверхность укрывают сальником. Разъем электродов выводят наружу. Регистрацию электрической активности желудка начинают с первых суток после операции и в течение 5-7 суток (до восстановления моторики желудка) ежедневно утром. Сначала регистрируют фоновые значения миоэлектрической активности за не менее чем 10-минутный интервал. Затем в течение следующих 10 минут через проксимальный электрод проводят электростимуляцию биполярными прямоугольными электрическими импульсами продолжительностью 300 мс, периодичностью 20 с и амплитудой 6 мА, а через проксимальный электрод продолжают регистрацию электрической активности желудка. Для регистрации электрической активности используют усилитель с диапазоном частот 0.03-0.5 Гц в составе программно-аппаратного комплекса на основе компьютера, что существенно облегчает последующую обработку результатов. В полученной кривой электрической активности желудка выделяют медленную электрическую волну, для каждой медленной волны определяют период. Для обработки данных используют статистический метод, определяют характер распределения периода медленной волны, его среднее значение и дисперсию. Далее определяют процент "навязывания ритма" как преобладание медленных волн с продолжительностью наблюдаемой в норме, т.е. 20 с. Используют формулу: К_н.р.=[(Т_стим- Т_баз)/(20-Т_баз)]·100%,

где К_н.р. - процент навязанного ритма;

Т_стим - средняя продолжительность медленных волн после стимуляции за 10-минутный интервал в с;

Т_баз - средняя продолжительность медленных волн до электростимуляции за 10-минутный интервал в с.

Полученные значения свыше 60% оценивают как благоприятное разрешение послеоперационного гастропареза. При значениях менее 60% наблюдается продленный гастропарез более 3-х суток. Низкий процент навязывания ритма считают показанием к продлению декомпрессии желудка и интенсивной терапии гастропареза. Увеличение процента навязывания ритма считают благоприятным прогностическим признаком и показателем эффективности проводимого лечения.

Способ апробирован у 29 больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом 3-4 степени (19 мужчин и 10 женщин возрастом от 19 до 72 лет). Двигательную активность желудка определяли манометрически через назогастральный зонд одновременно с электромиографией по собственной методике (патент РФ №2152163 от 30.03.1999). Низкий процент навязывания ритма миоэлектрических медленных волн желудка сочетался с отсутствием сократительной активности желудка и наблюдался у всех пациентов в течение 3-5 суток после операции. Увеличение процента навязывания ритма выше 59% сопровождалось появлением сократительной активности желудка на 1-2 сутки.

Типичная миоэлектрическая активность при гастропарезе в послеоперационном периоде и признаки навязывания ритма миоэлектрических волн представлена на чертеже.

Клинический пример: Больная Б., 47 лет, ИБ №1591, 2003 г. Поступила в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, снижение массы тела на 16 кг в течение полугода. Имеется выраженный дефицит массы тела. В результате проведенных исследований выявили декомпенсированный язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки. Манометрически определили декомпенсацию моторной функции желудка в виде резкого снижения амплитуды сокращений антрального отдела и грубых нарушений периодичности межпищеварительной моторики. Интраоперационно обнаружили увеличенный атоничный желудок. Выполнили дуоденопластику, установили электроды на серозную поверхность желудка. В послеоперационном периоде производили регистрацию электрической активности с электростимуляцией и манометрию желудка. В первые трое суток процент навязанных медленных волн 17-35% (чертеж А), наблюдали выраженную клинику гастростаза с отделяемым по назогастральному зонду до 1,8 л/сут. Манометрически определяли отсутствие сократительной активности желудка, что было расценено как показание к медикаментозной стимуляции. Начиная с четвертых суток больная получала прозерин в дозе 0,5 мг дважды в сутки. Манометрически и электромиографически заметной динамики не выявили, процент навязанных медленных волн не превысил 39%. Объем отделяемого по назогастральному зонду уменьшился до 1300-1500 мл. На пятые сутки на фоне гастропареза? рефракторного к проводимому лечению? назначили в/в эритромицин 100 мг совместно с электростимуляцией. На шестые сутки определили значительное увеличение процента навязывания ритма - 75%. На седьмые сутки К_н.р.=82% (чертеж Б), манометрически выявили редкие сокращения желудка сниженной амплитуды - 23-54 см. водн. ст. Рекомендовали пробу с пищевой нагрузкой ("Нутризон" 150 мл), которая показала наличие двигательной реакции желудка на прием пищи. Удалили назогастральный зонд, разрешили пероральное питание. Дальнейшее течение раннего послеоперационного периода - без особенностей. На двенадцатые сутки больная выписана домой.

Таким образом, техническим результатом предлагаемого способа является возможность быстро и точно оценить состояние нервно-мышечного аппарата желудка, что важно для достоверного прогноза гастростаза в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, в частности хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационного гастропареза. Для этого определяют продолжительность медленных волн миоэлектрической активности стенки желудка (Т_баз), а также дополнительно в секундах определяют продолжительность медленных волн после эндосерозальной электростимуляции желудка (Т_стим), и затем по формуле: К_н.р.=[(Т_стим-Т_баз)/(20-Т_баз)]·100% определяют процент навязанного ритма (К_н.р.), где 20 - продолжительность медленной волны в норме. При значениях К_н.р. свыше 60% в первые двое суток прогнозируют благоприятное разрешение послеоперационного гастропареза в течение ближайших трех суток, а при значении К_н.р. менее 60% прогнозируют развитие продленного гастропареза. Способ позволяет быстро и точно оценить состояние нервно-мышечного аппарата желудка, что важно длядостоверного прогноза гастропареза в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы. 1 ил.

1. Способ прогнозирования послеоперационного гастропареза, включающий определение продолжительности медленных волн миоэлектрической активности стенки желудка (Т_баз), отличающийся тем, что дополнительно в секундах определяют продолжительность медленных волн после эндосерозальной электростимуляции желудка (Т_стим), и затем по формуле К_н.р.=(Т_стим-Т_баз)/(20-Т_баз)·100% определяют процент навязанного ритма (К_н.р.), где 20 продолжительность медленной волны в норме и при получении значений К_н.р. свыше 60% в первые двое суток, прогнозируют благоприятное разрешение послеоперационного гастропареза в течение ближайших трех суток, а при значении К_н.р. менее 60% прогнозируют развитие продленного гастропареза.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед проведением электростимуляции, в течение 10-ти мин регистрируют миоэлектрическую активность желудка для определения Т_баз, затем производят 10-ти минутный сеанс электростимуляции с продолжительностью импульсов 300 мс, периодичностью 20 с и амплитудой 6 мА.