СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ КРОВОТОЧАЩИХ КАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.

Высокие язвенные локализации (кардия и субкардия) характеризуются обширными язвенными поражениями малой кривизны, в силу своих размеров переходящие на заднюю стенку желудка, а также изолированными локализациями на задней стенке. Зачастую их размеры превышают 2,0-2,5 см и более, что полностью подпадает под понятие - гигантские язвы желудка. Наиболее частые осложнения - это кровотечение и пенетрация, что в первом случае требует немедленного и эффективного способа хирургического вмешательства. Срочность и необходимость выбора адекватного хирургического пособия при высоких локализациях обусловлена обычно довольно интенсивными кровотечениями вследствие особенностей кровоснабжения данного отдела желудка. Существующие взгляды на выбор объема оперативного вмешательства при кровотечениях из высоких язвенных локализаций характеризуются отсутствием единства. Все оперативные вмешательства, выполняемые по поводу язвенных кровотечений, можно разделить на две основные группы: радикальные и паллиативные. К радикальным оперативным вмешательствам относятся, прежде всего, различные варианты резекции желудка, что в ряде случаев нельзя считать обоснованным ввиду весьма высокой травматичности. В подавляющем большинстве своих модификаций резекция желудка предусматривает создание полностью афизиологичных конструкций, что существенно увеличивает риск как самой операции, так и развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Применяемые же органосохраняющие оперативные вмешательства далеко не в каждом случае предусматривают радикальное удаление язвы, а также зачастую разрушают важные топографо-анатомические и функциональные образования. Необходимость использования паллиативных операций чаще всего свидетельствуют об отсутствии в арсенале хирургов оптимальных органосохраняющих технологий радикального хирургического лечения, гарантирующих надежный гемостаз и саму жизнь больного с желудочно-кишечным кровотечением при сложных высоких локализациях обширных язвенных поражений, что вынуждает ограничиваться прошиванием или кровоточащего сосуда в язве, или же самой язвы. Вполне очевидно, что данные оперативные вмешательства не могут гарантировать надежный гемостаз и существенно повышают риск рецидивного кровотечения как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки.

В качестве аналога взят “Способ лечения язвы кардиального отдела желудка” (Лубянский В.Г., Устинов Д.Н., авторское свидетельство №2159582, 97111775/14, 08.07.1997).

Способ лечения язвы кардиального отдела желудка, включающий резекцию желудка и наложение пищеводно-желудочного анастомоза конец в бок, отличающийся тем, что выкраивают культю желудка конической формы с прошиванием ее по верхнему краю, фиксируют культю желудка между ножками диафрагмы, пищеводно-желудочный анастомоз накладывают на расстоянии 40-50 см от верхнего края культи желудка, при этом выполняют боковую инвагинацию пищевода, передний край пищеводного отверстия диафрагмы подшивают к культе желудка ниже линии швов пищеводно-желудочного анастомоза.

Недостатки

1) Необоснованное удаление большей части желудка, т.е. его проксимального отдела с важными в функциональном отношении структурами: кардиальный жом и фундальный отдел желудка.

2) Закономерное повреждение при данной операции главных желудочных и блуждающих нервов.

3) Высокий риск пилороспазма.

4) Высокий риск развития рефлюкс-эзофагита вследствие гастроэзофагеального рефлюкса.

5) Значительное снижение резервуарной функции желудка.

В качестве прототипа взят “Способ лечения кровоточащих и перфоративных язв желудка” (В.И.Петров, А.П.Сытник, В.Н.Горбунов и Б.А.Наумов, авторское свидетельство №4354285/28-14, 15.04.90. Бюл. №14).

Целью изобретения является сокращение продолжительности операции и снижение частоты постваготомических расстройств, которая достигается тем, что при расположении язвы на передней стенке желудка производят гастротомию, продольно отступя 1,5 см от малой кривизны с одновременным иссечением язвы. Протяженность разреза - от кардии до угла желудка с сохранением моторных ветвей нерва Латарже. Рассеченную стенку желудка ушивают двухрядным швом, затем выполняют заднюю стволовую ваготомию и серотомию в кардиальном отделе, начиная от верхнего конца гастротомии. При локализации язвы на задней стенке желудка производят гастротомию указанным образом, язву ушивают с прошиванием и лигированием кровоточащих сосудов или иссекают.

Недостатки

1) Полностью ошибочна сама поставленная цель, т.к. любая экономия времени обратно пропорциональна качеству выполняемой операции.

2) Неадекватный выбор варианта антацидной операции, т.к. стволовая ваготомия предусматривает денервацию антрального отдела и пилоруса, а также печени и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

3) Предлагаемая технология далеко не в каждом случае предполагает удаление кровоточащей язвы, что сохраняет риск рецидивного кровотечения.

4) При данной технологии технически невозможно удаление: а) обширных язвенных дефектов; б) кардиальных язв; в) пенетрирующих язв.

5) Отсутствуют принципы прецизионности при восстановлении целостности желудка.

Задачи изобретения:

- обеспечить повышение уровня эффективности хирургического лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением при сложных кардиальных язвенных локализациях и в связи с этим обеспечить более высокое качество жизни больных с данной патологией;

- разработать комплексную органосохраняющую прецизионную технологию радикального хирургического лечения гигантских кровоточащих язв кардиального отдела желудка на основе тщательной оценки морфофункциональных изменений со стороны всего эзофагогастро-пилородуоденального сегмента с пластическим восстановлением целостности, естественной формы и резервуарной функции желудка продольно-поперечной гастропластикой;

- разработать органосохраняющую технологию прецизионной мобилизации малой кривизны желудка и пищеводно-желудочного перехода, совместив обеспечение адекватного оперативного доступа к малой кривизне и задней стенке кардиального и субкардиального отделов желудка с основными принципами селективной проксимальной ваготомии;

- обеспечить надежный гемостаз;

- полностью удалить язву, как источник возможного рецидивного кровотечения;

- сохранить все отделы желудка и его иннервацию;

- разработать принципы оптимального пластического восстановления желудочной стенки и, следовательно, естественной формы и функции желудка;

- исключить гастроэзофагеальный рефлюкс;

- сохранить антродуоденальный (пилородуоденальный) сегмент, как важнейший регуляторный механизм эвакуации из желудка;

- обеспечить противорецидивность.

Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что гигантскую кровоточащую кардиальную язву иссекают радикально, целостность, естественную форму и резервуарную функцию желудка пластически восстанавливают продольно-поперечной гастропластикой путем смещения краев дефекта желудка со стороны его задней стенки с созданием Т-образного шва: при расстоянии от кардиального жома больше 0,5 см малую кривизну восстанавливают продольным швом по средней линии малой кривизны; а при расстоянии менее 0,5 см продольный шов проксимально смещают влево и вверх на переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода, заднюю стенку желудка формируют в поперечном направлении; обеспечение доступа к малой кривизне, кардиальному отделу и пищеводно-желудочному переходу производят в объеме селективной проксимальной ваготомии; при пенетрации и распространении воспалительной инфильтрации на малый сальник для предотвращения повреждения нерва Латарже прецизионную мобилизацию производят выше и ниже инфильтрата с последующим экономным окаймляющим иссечением язвы и выведением ее из просвета желудка, кратер язвы после его обработки оставляют на малом сальнике; после выполнения гастропластики арефлюксную кардию формируют методом боковой эзофагогастроинвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса.

Детали технологии предлагаемого комплексного способа приведены на чертежах: фиг. 1 и 2.

Способ осуществляют следующим образом. Доступ осуществляют верхнесрединной лапаротомией с коррекцией его ранорасширителями М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977) и продлением разреза вверх и слева от мечевидного отростка. Данное оперативное вмешательство можно условно разделить на пять этапов последовательно связанных между собой.

Первым этапом является интраоперационная диагностика. Операцию начинают с оценки наличия крови в желудке, тонком и толстом кишечнике для определения примерного объема кровопотери, что имеет существенное значение для проведения адекватного анестезиологического пособия. Метод интраоперационной диагностики имеет весьма важное значение в качестве детального интраоперационного исследования всего эзофагогастро-пилородуоденального сегмента и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований. Производят оценку размеров язвенного инфильтрата, его расположения, наличия пенетрации, степени распространенности, а также соотношения язвенного процесса с важными топографо-анатомическими и функциональными структурами (кардиальный жом, главный желудочный нерв, блуждающие нервы). Установление точной локализации рубцово-язвенных поражений желудка относительно важнейших топографо-анатомических образований является важнейшим и необходимым условием выполнения органосохраняющей операции.

Вторым этапом обеспечивают оперативный доступ к малой кривизне и задней стенке желудка посредством прецизионной мобилизации малого сальника и абдоминального отдела пищевода полностью соответствующей принципам селективной проксимальной ваготомии, что достигают рассечением брюшины, скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и ее левой ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок.

Сосудистое и нервное сплетение над нижней третью пищевода и углом Гиса (т.е. над пищеводно-желудочным переходом), образованное ветвями переднего и заднего вагусов и ветвями восходящей артерии пищевода, остаются в рыхлой клетчатке малого сальника.

После пересечения связок низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, вагусами и их основными ветвями. При этом удлиняется пищевод, низводится кардия и угол Гиса приблизительно на 1,5-3,0 см и открываются укороченные стволы вагусов, что значительно облегчает дальнейшую работу на пищеводно-желудочном переходе, задней внебрюшинно расположенной части кардии и дне желудка.

Далее производят денервацию передней стенки пищеводно-желудочного перехода. Спереди из мобилизованной клетчатки у вершины угла Гиса формируют лоскут, что достигают отделением вершины малого сальника от стенки желудка, и после его фиксации на держалке отворачивают малый сальник, прецизионно денервируют и скелетируют пищеводно-желудочный переход, начиная от угла Гиса. Особенно тщательно на стенке желудка должна выделяться первая поперечная артерия желудка с первой ветвью нерва Латарже, самой короткой из всех его ветвей. В малом сальнике остаются отсеченные от стенки желудка веточки вагусов и сосуды. Отворачивают и натягивают лоскут, при этом почти всегда удается контролировать основные желудочные ветви вагуса. Отворачивая за лоскут малый сальник, между последним и стенкой желудочно-пищеводного перехода формируют щель, в которой тупо раздвигают клетчатку и оставляют натянутыми только сосудисто-нервные пучки. По длине выделенного пучка определяют уровень его захвата.

После пересечения кардиальных веточек подвижность лоскута малого сальника намного увеличивается. Основной ствол вагуса с малым сальником свободно отводится и хорошо открывается угол малой кривизны пищеводно-желудочного перехода. Передний листок малого сальника с сосудами и нервами рассекают вниз с пересечением первой проксимальной ветви дистальной "гусиной лапки" нерва Латарже под визуальным контролем. Пищевод на уровне кардии берут на эластичную держалку и отводят вверх и влево. Растягивается средний слой клетчатки малого сальника и поэтапным пересечением последнего завершают прецизионную мобилизацию (денервацию) пищеводно-желудочного перехода.

Возможные технические особенности данного этапа.

1. При выполнении этого этапа у больных с обширными язвенными инфильтратами необходимо учитывать возможные анатомические изменения в области пищеводно-желудочного перехода: смещение кардии вверх, укорочение пищевода и стволов вагусов, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что значительно изменяет топографо-анатомические взаимоотношения между конечными ветвями вагуса и создает опасность повреждения в этой зоне главных желудочных нервов.

2. В условиях пенетрации, при распространении воспалительной инфильтрации на малый сальник для предотвращения повреждения нерва Латарже прецизионную мобилизацию производят выше и ниже инфильтрата с последующим экономным окаймляющим иссечением язвы и выведением ее из просвета желудка. Кратер язвы после его обработки оставляют на малом сальнике, лоскут которого уже вместе с язвой отворачивают по вышеописанной технологии.

Результатом данного этапа является решение двух принципиальных задач: 1) прецизионная денервация кислотопродуцирующей зоны с высоким кислотоподавляющим эффектом на фоне сохраненной нейрогуморальной регуляции естественной эвакуаторной функции антропилородуоденального сегмента; 2) полученный хороший доступ к малой кривизне, задней стенке желудка и пищеводно-желудочного перехода, обеспечивающий полную свободу манипуляций на язвенном инфильтрате независимо от его размеров и локализации.

Третьим этапом является радикальное удаление язвы вместе с язвенным инфильтратом. Для этого по ближнему к передней стенке желудка краю язвенного инфильтрата производят экономную окаймляющую гастротомию и уже из просвета уточняют размеры и форму язвенного дефекта, признаки продолжающегося или остановившегося кровотечения. Затем после обеспечения гемостаза и необходимой асептики, заключающейся в активной аспирации возможного желудочного содержимого или крови, а также предотвращении попадания желудочного содержимого в брюшную полость под контролем зрения полностью иссекают язву вместе с инфильтратом в пределах здоровых тканей. Иссечение рубцовой ткани производится только в зоне измененных тканей, при наличии язвенного, обширного и глубокого кратера, пенетрирующего в соседние органы, последний выводят из просвета желудка, оставляют в зоне пенетрации, обрабатывают ложкой Фолькмана, спиртом и, в некоторых случаях, с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы. Смещение и расширение зоны иссечения или же сохранение рубцовой ткани может привести к деформации стенки желудка, частичной ишемии ее и, как следствие, невозможности достижения оптимального пластического эффекта гастропластики.

Непосредственным и прямым продолжением этого этапа является следующий четвертый этап - собственно гастропластика. Характер ее и сложность зависят от предыдущего этапа. Однако и предыдущий этап в не меньшей степени зависит от гастропластики, так как применение пластической прецизионной техники при выполнении гастропластики позволяет наиболее экономно иссекать рубцы и язву, независимо от сложности получаемой при этом геометрии дефекта стенки желудка. Предлагаемая гастропластика представляет собой типично пластическую операцию. Высокий пластический эффект и, как следствие, восстановление изначальной формы желудка при отсутствии деформации и деформирующей рубцовой ткани достигается применением прецизионной техники, а также необходимостью учитывать направление мышечных волокон с последующим максимальным их сопоставлением. Все это позволяет избежать локальных участков натяжения и дилатации желудочной стенки в швах при выполнении гастропластики. Следует отметить также необходимость учета особенностей кровообращения желудочной стенки в зоне гастропластики с целью предотвращения развития ишемии и, как следствие, несостоятельности. Разработанная технология пластического восстановления желудочной стенки в условиях полученного, в результате иссечения язвенного инфильтрата, обширного дефекта задней стенки и малой кривизны желудка (фиг.1А, п.1) предусматривает формирование комбинированного прецизионного желудочного шва по типу смещаемых лоскутов (фиг.1А, п.2), причем заднюю стенку желудка ушивают в поперечном направлении, а малую кривизну в продольном. Для этого сначала оценивают расстояние края желудочной раны от кардиального жома. При достаточном расстоянии - 0,5 см (фиг.1) и более накладывают мышечно-подслизистый шов-держалку (фиг.1Б, п.3) проксимально на малую кривизну строго по средней линии правой латеральной стенки пищеводно-желудочного перехода в качестве ориентира для формирования наиболее геометрически и анатомически естественного изгиба вновь создаваемой малой кривизны. Дистально накладывают также мышечно-подслизистый шов-держалку на края желудочной раны строго по середине малой кривизны (фиг.1Б, п.4). Таким образом получают протяженность передней стенки для необходимого в последующем продольного ушивания (восстановления) малой кривизны желудка (фиг.1Б, п.5). Заднюю стенку малой кривизны формируют путем смещения лоскутов краев желудочной раны со стороны задней стенки на соответствующую передней стенке длину двумя швами-держалками, наложенными на соответствующие расстояния на верхний и нижний края желудочной раны (фиг. 1Б, п.6 и п.7). После чего отдельным серозно-мышечно-подслизистым швом (фиг.1 Б, п.8) подведенные края сшивают и получают из округлого дефекта желудочной стенки Т-образную конфигурацию. Далее желудочную стенку ушивают согласно созданным направлениям: заднюю стенку в поперечном (фиг. 1В, п.9), малую кривизну в продольном отдельными узловыми однорядными швами мононитью 4-5/00 (фиг. 1В, п.10).

При непосредственной близости кардиального жома для предотвращения возможного развития нарушения его проходимости проксимальный шов-держалку смещают влево и вверх на переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода (фиг.2А, Б, п.11). Далее технология соответствует вышеописанной (фиг.2В).

Пятый этап - восстановление замыкательной функции кардии. Операцию завершают хирургической реконструкцией кардии для восстановления ее клапанной функции. С этой целью создают новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. Селективная проксимальная ваготомия должна завершаться восстановлением арефлюксной клапанной функции кардии во всех случаях, так как разрушение связочного аппарата пищевода и кардии приводит к значительному снижению ее функции, с развитием недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Оптимальные условия для регенерации адаптированных тканей комбинированного желудочного шва обеспечивают желудочно-кишечной декомпрессией и промыванием слизистой желудка. Интраоперационно в желудок до сфинктера привратника устанавливают назогастральный зонд, перфорированный дистально на протяжении 10 сантиметров. В первые сутки после операции каждые 3-4 часа проводят промывание желудка с целью эвакуации застойного желудочного содержимого. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. В течение первых 3-5 суток проводят заместительную инфузионную терапию, профилактику панкреатита. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 3 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника. Назогастральный зонд удаляют на 4-5 сутки после проведения эвакуаторной пробы.

В условиях радикального гемостаза кровезаместительную терапию проводят по стандартным показаниям.

После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8 разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (8-12 сутки) диету расширяют до стола N 15а по Певзнеру.

Профилактику послеоперационного панкреатита проводят в стандартном режиме. Рациональность проведения антиферментной терапии определяют по показателям амилазы крови в каждом конкретном случае. Средняя продолжительность профилактики 2-3 суток после операции.

Благодаря использованию прецизионной техники однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва тончайшим монофиламентным шовным материалом, мы не наблюдали несостоятельности швов. Летальных исходов не было.

В период с 1998 по 2003 г. данный способ с хорошими ближайшими и отдаленными результатами применен в хирургическом лечении 18 больных язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением из гигантских кардиальных язв.

Пример 1. Больной К., 45 лет, поступил в клинику (1-е экстренное хирургическое отделение Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи) в экстренном порядке с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения.

Объективно: состояние тяжелое, пульс 112 уд. в 1 мин, А/Д 90/60 мм рт. ст. Лабораторно: общий анализ крови: эритроциты - 2,2, Hb - 53 г/л.

Экстренная фиброгастродуоденоскопия: в желудке измененная и неизмененная кровь, по малой кривизне в субкардиальном отделе язва желудка до 3,0 см в диаметре с рыхлым “вишневым” тромбом в дне из под которого подтекает алая кровь.

Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная продолжающимся кровотечением, геморрагический шок II ст.

После устранения гиповолемии и стабилизации центральной гемодинамики (в условиях операционной) выполнена операция в экстренном порядке: продольно-поперечная гастропластика, селективная проксимальная ваготомия.

Верхнесрединная лапаротомия. Коррекция доступа ранорасширителями Сигала. В желудке, тонком и толстом кишечнике кровь. По малой кривизне желудка в кардиальном и субкардиальном отделах определяется язвенный инфильтрат размерами 3×4 см, распространяющийся на тело поджелудочной железы. Произведена прецизионная мобилизация абдоминального отдела пищевода, пищеводно-желудочного перехода и малой кривизны желудка с пересечением проксимальной ветви дистальной "гусиной лапки" нерва Латарже. Выполнена экономная гастротомия по переднему краю язвенного инфильтрата. Ревизия язвы из просвета желудка. Кратер язвы размерами до 3×2 см расположен по малой кривизне с переходом на заднюю стенку желудка. Другой патологии не выявлено. Язва частично иссечена, частично выведена из просвета желудка, обработана, оставлена на теле поджелудочной железы. Иссечены рубцовые ткани. Наложены наводящие швы-держалки на малую кривизну желудка проксимально и дистально. Задняя стенка ее сформирована смещением лоскутов краев желудочной раны задней стенки желудка также наводящим швом. Целостность желудка восстановлена комбинированным продольно-поперечным Т-образным ушиванием желудочной стенки однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами: задняя стенка ушита в поперечном направлении, малая кривизна в продольном. Произведено восстановление арефлюксности кардии формированием эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Послеоперационное патолого-гистологическое исследование препарата: хроническая прогрессирующая язва желудка с аррозированным сосудом в дне.

Больной находится на диспансерном учете, регулярно проходит контрольное обследование в послеоперационном периоде. Очередная явка на диспансерный осмотр через 3 года после операции: жалоб нет, питается сбалансировано, диеты не придерживается, набрал в весе 8 кг.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: Состояние после гастропластики с формированием арефлюксной кардии, поверхностный гастрит. При рентген-пассаже бария по желудочно-кишечному тракту: эвакуация порционная, первичная эвакуация наступила в течение 1 минуты с удовлетворительной перистальтической активностью по обеим кривизнам со средней трети желудка. Время полного опорожнения желудка от контраста 1 ч 40 мин. Признаков гастроэзофагеального рефлюкса нет. Заключение: состояние после гастропластики с хорошей эвакуаторной функцией желудка. Манометрическое исследование гастропилородуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума.

Исследование желудочной секреции: БПК - 1,15 мэкв/ч и МПК - 9,33 мэкв/ч.

Пример 2. Больная П., 67 лет, госпитализирована в клинику (1-е экстренное хирургическое отделение Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи) в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Считает себя больной около 2 месяцев, когда появились боли в области сердца. Обследование и лечение у кардиолога без существенного эффекта. Около суток назад на фоне приема кардиологических препаратов появилась общая слабость, черный стул, повторившийся затем трижды. Отмечает длительный желудочный анамнез с периодическим курсовым лечением на фоне сезонных обострений по поводу хронического гастрита.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 92 уд. в 1 мин, А/Д 145/95 мм рт.ст.

Лабораторно: общий анализ крови: эритроциты 3.05, Hb - 82 г/л. Ультразвуковое исследование: желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит.

При экстренной фиброгастродуоденоскопии: выявлена гигантская язва задней стенки кардиального отдела желудка до 5 см в диаметре с множественными тромбированными сосудами в дне, нестабильный гемостаз. Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

После дообследования на предмет выявления сопутствующей патологии и необходимой предоперационной подготовки, учитывая нестабильный гемостаз, больная оперирована в срочном порядке. Операция: продольно-поперечная гастропластика, селективная проксимальная ваготомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. В толстом кишечнике - кровь, в тонком кишечнике - следы крови. В кардиальном отделе желудка определяется обширный язвенный инфильтрат. Здесь же через переднюю стенку желудка пальпаторно выявлен глубокий кратер гигантской язвы задней стенки желудка. Произведена прецизионная мобилизация абдоминального отдела пищевода, пищеводно-желудочного перехода и малой кривизны желудка с пересечением проксимальной ветви дистальной "гусиной лапки" нерва Латарже. Выполнена экономная гастротомия со стороны малой кривизны по переднему краю язвенного инфильтрата.

Ревизия язвы из просвета желудка. Кратер язвы расположен строго по задней стенке кардиального отдела сразу же за кардиальным сфинктером размерами до 5 см в диаметре с двумя крупными тромбированными сосудами в дне. Язва вместе с рубцово-язвенными тканями иссечена полностью, причем проксимальный край желудочной раны проходит непосредственно по краю задней стенки кардиального жома. Наложены наводящие швы-держалки на малую кривизну желудка проксимально и дистально. Причем проксимальный шов формируемой малой кривизны смещен влево и вверх на переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода для профилактики нарушения проходимости кардиального жома. Задняя стенка малой кривизны сформирована смещением лоскутов краев желудочной раны задней стенки желудка также наводящим швом. Целостность желудка восстановлена комбинированным продольно-поперечным Т-образным ушиванием желудочной стенки однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами: задняя стенка ушита в поперечном направлении, малая кривизна в продольном. Произведено восстановление арефлюксности кардии формированием эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации. В желчном пузыре - конкременты. Типичная холецистэктомия. Дренаж к ложу желчного пузыря. Ревизия брюшной полости. Послойные швы на рану.

Послеоперационное патолого-гистологическое исследование препаратов: хроническая прогрессирующая язва желудка, хронический холецистит.

При обследовании через 1 год после операции: Жалоб не предъявляет. Боли в области сердца не беспокоят. Масса тела стабильна.

Рентгенисследование-пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: перистальтика желудка живая, средней глубины, эвакуация свободная. Через 1,5 часа контрастирована подвздошная кишка. Через 4 часа в синусе незначительные следы бария, контрастирована толстая кишка до нижней трети поперечно-ободочной кишки. Заключение: состояние после гастропластики. Правосторонний колоптоз.

ФГДС: Катаральный гастрит. Бульбит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.

УЗИ: печень средних размеров, обычной эхоструктуры. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь - удален. Поджелудочная железа - размеры обычные, контуры фестончатые, эхогенность повышена в области головки. Заключение: признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Исследование желудочной секреции: БПК - 0,78 мэкв/ч и МПК - 6,27 мэкв/ч.

РН-метрия - в базальном периоде кислотообразование нормальной концентрации, сниженной интенсивности.

Моторика гастродуоденалъного комплекса: нормотонический гипокинетический тип моторики желудка.

Медико-социальное значение. Разработанная комплексная органосохраняющая технология радикального хирургического лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением из гигантских кардиальных язв (продольно-поперечная гастропластика и селективная проксимальная ваготомия) радикально удаляет патологический очаг - язву, обеспечивает надежный гемостаз и эффективно снижает желудочную секрецию, обеспечивая противорецидивность, сохраняя физиологическую эвакуацию из желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, в первую очередь, связано с радикальным устранением причины, т.е. кровоточащей язвы, полным сохранением всех отделов и структур желудка. Применение оригинальной прецизионной технологии пластического восстановления желудочной стенки и, следовательно, естественной формы, резервуарных свойств и эвакуаторной функции желудка существенно улучшит ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с высокими кровоточащими язвами желудка, снизит количество послеоперационных осложнений и летальность, позволит сохранить и восстановить трудоспособность.

Значительное повышение качества их жизни будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для радикального органосохраняющего хирургического лечения гигантских кровоточащих кардиальных язв. Иссекают радикально гигантскую кровоточащую кардиальную язву. Восстанавливают целостность, естественную форму и резервуарную функцию желудка продольно-поперечной гастропластикой. Смещают края дефекта желудка со стороны его задней стенки. Создают Т-образный шов. Восстанавливают малую кривизну при расстоянии от кардиального жома больше 0,5 см продольным швом по средней линии малой кривизны; при расстоянии менее 0,5 см продольный шов проксимально смещают влево и вверх на переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода. Формируют заднюю стенку желудка в поперечном направлении. Способ позволяет сохранить все отделы желудка и его иннервацию, сохранить механизм эвакуации из желудка. 3 з.п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ радикального органосохраняющего хирургического лечения гигантских кровоточащих кардиальных язв, включающий ваготомию, отличающийся тем, что гигантскую кровоточащую кардиальную язву иссекают радикально, целостность, естественную форму и резервуарную функцию желудка пластически восстанавливают продольно-поперечной гастропластикой путем смещения краев дефекта желудка со стороны его задней стенки с созданием Т-образного шва: при расстоянии от кардиального жома больше 0,5 см малую кривизну восстанавливают продольным швом по средней линии малой кривизны; а при расстоянии менее 0,5 см продольный шов проксимально смещают влево и вверх на переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода, заднюю стенку желудка формируют в поперечном направлении.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что обеспечение доступа к малой кривизне, кардиальному отделу и пищеводно-желудочному переходу производят в объеме селективной проксимальной ваготомии.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при пенетрации и распространении воспалительной инфильтрации на малый сальник для предотвращения повреждения нерва Латарже прецизионную мобилизацию производят выше и ниже инфильтрата с последующим экономным окаймляющим иссечением язвы и выведением ее из просвета желудка, кратер язвы после его обработки оставляют на малом сальнике.4. Способ по п.1, отличающийся тем, что после выполнения гастропластики арефлюксную кардию формируют методом боковой эзофагогастроинвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса.