Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости.
По данным литературы этиологические факторы возникновения хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) можно разделить на три группы: механическая, функциональная и смешанная. В развитии механических нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) ведущая роль принадлежит артериомезентериальной компрессии (АМК), при этом нижняя горизонтальная ветвь ДПК сдавливается в треугольнике между аортой, верхней брыжеечной артерией и корнем брыжейки с развитием частичной или полной ее непроходимости. Причиной, вызывающей ХДН, может быть и высокая фиксация дуоденоеюнального перехода, встречающаяся как изолированно, так и в сочетании с АМК и существенно затрудняющая опорожнение ДПК. Высокая фиксация дуоденоеюнального перехода с образованием здесь острого угла является результатом аномалии (укорочения) связки Трейца, выраженного опущения ДПК или ее удлинения (долиходуоденум) с дополнительным петлеобразованием в нижней горизонтальной ветви.
Механические формы ХДН подлежат хирургическому лечению. Операции, выключающие ДПК из пассажа пищи, сохраняют дуоденальный стаз и приводят, как следствие, к прогрессированию заболевания. Критерии дренирующих ДПК операций четко не определены, оценка их эффективности весьма противоречива, что связано как с конструктивными, так и техническими аспектами выполняемых вмешательств. Комбинированные методики предусматривают обширную хирургическую агрессию с резекцией части органа в сочетании с отключением ДПК и созданием афизиологичных условий пищеварения, что неприемлемо в лечении столь сложной функциональной патологии, так как в дальнейшем приводит к ряду ранних и поздних послеоперационных осложнений.
В последние годы естественное развитие хирургии, как и медицины в целом, идет по пути разработки и внедрения в практику патогенетически обоснованных, органосохраняющих технологий в лечении практически любой хирургической патологии. Особенно это должно быть применимо к сложным морфофункциональным заболеваниям органов пищеварительной системы. Хирургия хронической дуоденальной непроходимости нуждается в пересмотре с позиции современного понимания патофизиологических процессов и на их основе разработке новых органосохраняющих технологий функциональной реконструкции ДПК.
В качестве аналога взят «Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости» (Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Чухран Я.В. и Барамия Н.Н., авторское свидетельство № 1214095, кл. А61В 17/00, 1986). Схематично представлен на фиг.1.
Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по латеральному контуру (фиг.1,п.1), рассекают спайки в области дуоденоеюнального перехода (фиг.1,п.2), связку Трейца (фиг.1,п.3) и низводят двенадцатиперстную кишку. Мобилизуют круглую связку печени (фиг.1,п.4) от пупочного кольца и передней брюшной стенки, рассекают между зажимами и свободный конец проводят через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Приподнимают брыжейку тонкой кишки до полного освобождения нижне-горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки от компрессии и фиксируют в этом положении под натяжением в проекции верхне-брыжеечных сосудов (фиг.1,п.5). В вершину аортомезентериального угла (фиг.1,п.6) подшивают прядь сальника.
Недостатки:
1. Отсутствие адекватной мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
2. И, как следствие, сохранение ее расположения под брыжейкой, т.е. в зоне компрессии.
3. Способ фиксации корня брыжейки тонкого кишечника из-за растяжимости круглой связки, возможного гепатоптоза и растяжимости тканей брыжейки не обеспечивает удержания брыжейки в заданном, т.е. поднятом, положении, т.е. она обязательно вернется под тяжестью птоза кишечника в свое первоначальное провисающее вертикальное положение.
4. Не указано, к какой структуре брыжейки следует фиксировать круглую связку (к брюшине, жировая ткань и т.д.).
5. Вполне естественно, что круглая связка печени и ткани брыжейки в силу своих анатомических характеристик (дилатация) не смогут обеспечить надежной фиксации такой мощной и тяжелой структуры, как тонкий кишечник, стремящийся заполнить малый таз.
В качестве прототипа нами взята операция Стронга в модификации Витебского Я.Д., техника которой описана в монографии Витебского Я.Д. «Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта». - 2-е изд., перераб. и доп., М., Медицина, 1988, с 58-59.
Цель вмешательства - выведение ДПК из области артериомезентериального угла, что должно улучшать эвакуаторную функцию, схематично представлен на фиг.2,п.1.
Рассечение связки Трейца включает четыре этапа.
Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной.
2. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки отводят. Под правую ножку связки Трейца подводят изогнутый зажим, изолируют ее и пересекают между двумя зажимами (фиг.2,п.7). Концы рассеченной ножки прошивают и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами.
3. Таким же образом пересекают левую ножку связки Трейца, расположенную левее и глубже правой. Дуоденоеюнальный угол низводят, поворачивая вниз мобилизованный участок в среднем на 4,5-5 см. Эти размеры в значительной степени зависят от тяжести патологических изменений в данной области.
4. Обнаженный участок забрюшинного пространства треугольной формы ушивают в поперечном направлении (фиг.2,п.8). Нижним швом фиксируют также край брыжейки кишки. Герметичное ушивание заднего листка брюшины нужно для профилактики инфицирования забрюшинного пространства и спаечного процесса в брюшной полости.
Недостатки:
1. Основным недостатком данной операции является полное отсутствие даже элементов выведения двенадцатиперстной кишки из зоны сдавления, т.е. это имитация выведения и, как следствие, полное сохранение явлений артериомезентериальной компрессии, что не обеспечивает улучшения качества жизни больных компрессионными формами хронической дуоденальной непроходимости.
2. Отсутствие мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Она практически остается в зоне компрессии.
3. Низведение дуоденоеюнального перехода, производимое на 4-5 см и сохранение его слева от корня брыжейки не меняет положения нижней горизонтальной петли, которая и сдавливается.
4. Данная операция не эффективна при значительной дилатации двенадцатиперстной кишки, дуоденоптозе, удлинении и провисании нижней горизонтальной ветви, а также дополнительном петлеобразовании в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Задачи изобретения:
- Обеспечить повышение уровня эффективности хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости и в связи с этим обеспечить более высокое качество жизни больных с данной патологией.
- Разработать технологию интраоперационного исследования поджелудочной железы, ДПК, дуоденоеюнального перехода, первой петли тонкой кишки, а также брыжеек тонкой и толстой кишки.
- Изучить анатомические варианты поджелудочной железы и ДПК, зоны компрессии нижне-горизонтальной петли двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюнального перехода и первой петли тощей кишки, а также варианты фиксации и расположения брыжеек тонкой и восходящего отдела толстой кишки, уровни расположения илеоцекального угла и его фиксации к забрюшинному и тазовому пространству.
- Разработать варианты радикального органосохраняющего хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости в зависимости от топографоанатомических особенностей ДПК в зоне компрессии (нижне-горизонтальной ветви ее и дуоденоеюнального перехода), на основе гарантированного полного выведения двенадцатиперстной кишки из зоны компрессии, т.е. аортомезентериального угла;
- Разработать варианты прецизионной технологии поэтапной полной (вместе с головкой поджелудочной железы) мобилизации ДПК с дуоденоеюнальным переходом для полного выведения нижнегоризонтальной ветви из зоны компрессии, т.е. из-под всей брыжейки.
- Разработать варианты создания новых топографо-анатомических и, соответственно функциональных условий для обеспечения оптимального дренирования двенадцатиперстной кишки, подведения и последующей фиксации под мобилизованные головку поджелудочной железы и корень брыжейки тонкой кишки брыжеек второй и третьей петель тонкого кишечника для заполнения и устранения ложа ДПК.
- Сохранить гастро-дуодено-энтеральную непрерывность.
- Разработать технологию оментизации перемещенных направо ДПК и петель тонкой кишки.
- Изучить морфо-функциональную эффективность устранения компрессионных нарушений дуоденальной проходимости после полного выведения двенадцатиперстной кишки.
Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что для гарантированного устранения компрессии горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией, корнем брыжейки и/или собственно брыжейкой тонкой кишки применяют комплекс прецизионных технологий, включающий полную мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы и дуоденоеюнальным переходом, корня брыжейки тонкой кишки, илеоцекального угла и восходящего отдела ободочной кишки (в зависимости от степени висцероптоза топографо-анатомических взаимоотношений ДПК, корня брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла), при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки аортой и магистральными верхнебрыжеечными сосудами и фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, после мобилизации ДПК с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, расправление дуоденоеюнального перехода, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки направо от верхнебрыжеечных сосудов с полным расправленном дуоденоеюнального перехода и низведением первой петли тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до мыса таза аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами, корнем брыжейки и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода, вертикальным низведением первой петли в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксацией илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, заполнением вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки с фиксацией ее тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, а в случае укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки дуоденоеюнальный переход укладывают нерасправленный справа от верхнебрыжеечных сосудов, при условии сохранения магистрального и сегментарного кровоснабжения и иннервации двенадцатиперстной кишки и непрерывности всех анатомо-физиологических структур гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Во всех случаях оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход и первую петлю тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника.
Детали комплекса технологий хирургического лечения ХДН приведены на фиг.10-18, хирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства показана на фиг.3-11.
Способ осуществляют следующим образом. Доступ - расширенная вверх и вниз верхнесрединная лапаротомия с коррекцией ее подъемниками реберных дуг М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977). Оперативное вмешательство начинают с поэтапного интраоперационного исследования всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (фиг.3-11). Метод интраоперационной диагностики в данном случае имеет весьма важное значение и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований на фоне препарирования ДПК и первой петли тощей кишки в пределах их клетчаточно-связочных пространств. Далее изучается нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, ее размеры, тонус, форма, наличие провисания, присутствие, степень и характер компрессии. Вначале осматриваются антральный отдел желудка, привратник и луковица ДПК, уточняется есть или отсутствует их расширение, степень смещаемости вниз, и главное, имеются или нет в зоне бульбодуоденального сфинктера перетягивающие нисходящую часть ДПК плоскостные рубцово-спаечные наслоения. При наличии таковых и без них нисходящая часть ДПК мобилизуется так, что она удерживается лишь на гепатодуоденальной связке и головке поджелудочной железы, которая также широко мобилизуется. Наличие и выраженность аортомезентериальной компрессии определяют пальцевой пробой. Для этого подводят указательный палец правой руки справа налево в аортомезентериальный угол. При аортомезентериальной компрессии (выраженном поясничном лордозе, висцероптозе) свисающая брыжейка тонкой кишки, сдавливая ДПК, плотно прижимает палец к аорте и исследователь ощущает не угол, а щель между параллельно идущими аортой и корнем брыжейки с верхнебрыжеечными сосудами. Изучают чрезвычайно сложную и вариабельную хирургическую топографию 12-перстной кишки и поджелудочной железы, особенности их фасциально-клетчаточно-связочного аппарата, а также хирургическую анатомию и варианты топографических соотношений верхней брыжеечной артерии с ее ветвями, т.е. брыжейкой тонкой кишки.
Различают три варианта компрессии горизонтальной петли ДПК аортой (позвоночником), входом в таз и полостью таза с илеоцекальной зоной, с типом фиксации илеоцекального угла и восходящего отдела толстой кишки в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений аорты, верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки, собственно всей брыжейки, позвоночника, илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки:
1. Высоко над входом в малый таз фиксированный илеоцекальный угол в подвздошной ямке (фиг.3 и 6 «А»), корень брыжейки фиксирован косо слева направо сверху вниз - зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аорто-мезентериальным углом. Компрессирующий фактор - магистральные верхнебрыжеечные сосуды. При этом обнаруживаются два крайних варианта и переходные расположения нижне-горизонтальной петли ДПК под корнем брыжейки: первый - высоко в угол до поджелудочной железы связкой Трейца подтянута ДПК и второй - петля опускается низко под брыжейкой тонкой кишки, почти или до уровня бифуркации аорты, и здесь переходит налево, поднимаясь вверх к поджелудочной железе, т.е. к фиксирующей ее связке Трейца. При этом часто между корнем брыжейки и восходящей петлей образуется брюшинный карман, как бы грыжа Трейца.
2. Илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, кишечник опущен в таз, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов (фиг.4 и 6 «Б»). Зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты. Компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и сама брыжейка тонкой кишки. Горизонтальная петля ДПК - также может иметь два крайних варианта (вышеописанные) и переходные.
3. Илеоцекальный угол прочно фиксирован связками в малом тазу, корень брыжейки (фиг.5 и 6 «В») натянут и распластан по аорте, и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса. Корень брыжейки тонкой кишки часто сращен с брыжейкой сигмы. Компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником. При этом часто брыжейка фиксирована к брюшине стенок таза очень прочными с сосудами связками.
Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. Эта клетчатка при ХДН значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.
Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков.
Весьма вариабельно взаимоотношение нижне-горизонтальной и нисходящей части ДПК (ниже бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. Крайние варианты соотношения этих анатомических образований следующие: 1) ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (фиг.7 «А»); 2) ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (фиг.7 «Б»).
Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке (фиг.8, п.9), и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис.8, п.10), они имеют свои связки, обеспечивающие им подвижность. Четко видимые связки ДПК расположены именно в этих местах. Двенадцатиперстно - панкреатическая связка - брюшина, переходящая ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера - рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободно смещаться вниз и вверх. Луковица имеет и боковые связки - это продолжение малого и большого сальников - отсюда она и кровоснабжается по типу желудка, т.е. с двух сторон. Печеночно-двенадцатиперстная связка (фиг.9, п.11) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК, являясь, по сути, главной брыжейкой ДПК и поджелудочной железы. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой, и включает важнейшие анатомические структуры ДПК - желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.
Двенадцатиперстно-почечная связка (фиг.9, п.12) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие напластания с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе - зона постбульбарного стаза.
По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.
Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейца (фиг.9, п.13). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки.
ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. В связи с чем практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, тыльная поджелудочная артерия, большая поджелудочная артерия, пограничная артерия, артерия хвоста поджелудочной железы, нижняя поджелудочная артерия). Паравазальные структуры перечисленных сосудов, образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой поджелудочной железы и ее отрогами, что формирует мощный фиксирующий аппарат.
В формировании фиксирующего аппарата также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.
Собственная фасция двенадцатиперстной кишки покрывает внебрюшинную поверхность кишки и отделяет ее от фасции Трейца. Эта фасция менее прочна, чем футляры ободочных кишок и поджелудочной железы. От корня брыжейки поперечно-ободочной кишки двенадцатиперстную кишку отделяет такая же фасция, как и на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складками брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки, находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы). Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. К этому футляру прикрепляются (вплетаются): 1 - висцеральная брюшина; 2 - фасция Toldti, т.е. целомической фасцией - которая образуется вследствие склеивания листков первичной брюшины и первичной брыжейки ободочной кишки; 3 - собственная фасция ДПК с расположенной между ней и стенкой кишки клетчаточной щелью; 4 - фасция Трейца (соединительнотканная пластинка расположенной под ДПК и поджелудочной железой); 5 - предпочечная фасция.
Собственная фасция восходящей ободочной кишки сращена с париетальной брюшиной в месте перехода ее на восходящую и слепую кишки; вверху она теряется в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки и медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, прикрывающей корень брыжейки тонкой кишки.
Собственная фасция поджелудочной железы в виде плотной, полупрозрачной пластинки охватывает со всех сторон головку поджелудочной железы. По краям головки железы фасция ее сращена с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Клетчаточная щель, расположенная между паренхимой железы и ее капсулой, заполнена мелкодольковой жировой тканью, пронизанной соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в вещество железы. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией сзади, сверху и снизу.
Позадибрыжеечные фасции представляют собой довольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками париетальной брюшины. Они достигают значительной плотности благодаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций является фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброзной тканью, хорошо развитой у места отхождения артерии от брюшной аорты. Менее выражены фасции позади сигмовидной и брыжейки поперечноободочной кишки. Позадибрыжеечные фасции замыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Она кнутри делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клетчаткой.
Проведенные нами экспериментальные и патологоанатомические исследования, а также результаты интраоперационной диагностики позволяют выделить комплекс структур, формирующих на наш взгляд еще одну, пятую связку ДПК (фиг.9 и 10, п.14). Она образуется за счет слияния предпанкреатических (фиг.9 и 10, п.15) и позадипанкреатических (фиг.9 и 10, п.16) фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) по большой кривизне нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций - в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирургии транспозиции ДПК из зоны компрессии.
Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (фиг.11). Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы, и влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди артерия идет через парааортальную клетчатку и предпочечную фасцию, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального отдела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхнего брыжеечного сплетения, капсулы которых обмениваются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии. Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его первом участке прикрепляется посредством плотной соединительной ткани заостренный край крючкообразного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии находится слева от одноименной вены и кпереди от крючкообразного отростка поджелудочной железы, который доходит позади верхней брыжеечной вены до задней стенки артерии. Следующий участок позади поджелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном четырехугольнике», ограниченном сверху - селезеночной (фиг.11, п.17), снизу - левой почечной (фиг.11, п.18), справа - верхней брыжеечной (фиг.11, п.19) и слева - нижней брыжеечной венами (фиг.11, п.20). Многочисленные соединительнотканные тяжи и отроги связывают влагалища этих вен с фасциально-клетчаточным влагалищем артерии. К передней стенке этого артериального влагалища идут отроги от капсулы поджелудочной железы. Задняя стенка его сращена с передней стенкой влагалища левой почечной вены, причем соответственно месту этого сращения имеется плотное спаяние собственного фасциального влагалища верхней брыжеечной артерии с ее адвентицией.
Второй поджелудочно-дуоденальный отдел верхней брыжеечной артерии вместе с расположенной справа от нее одноименной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вправо от дуоденоеюнального перехода. Фасциально-клетчаточное влагалище верхней брыжеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восходящей части двенадцатиперстной кишки, что вследствие различных факторов, приводящих к уменьшению аорто-мезентериального угла и натяжению самой артерии, происходит развитие компрессионной ХДН. Влагалище артерии соединяется с капсулами лимфатических узлов, лежащих в брыжейке поперечной ободочной кишки. Конечный участок верхней брыжеечной артерии окружен вместе с одноименной веной общим фасциально-клетчаточным влагалищем, которое переходит на ветви этих сосудов. Это влагалище соединительнотканными тяжами соединяется с капсулами брыжеечных лимфатических узлов, а также с соединительнотканной основой брюшинных листков.
Фасциально-клетчаточное влагалище нижней панкреатодуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной, тесно связано с задней стенкой влагалища верхней брыжеечной вены. Позади этой вены нижняя панкреатодуоденальная артерия проходит в борозде между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Артерия делится на переднюю и заднюю ветви в треугольном клетчаточном пространстве, ограниченном сверху - нижнелевым краем головки железы, снизу - верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а слева - верхней брыжеечной веной. Фасциально-клетчаточное влагалище артерии здесь связано соединительнотканными тяжами с капсулами поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, с влагалищем верхней брыжеечной вены.
Тонкокишечные артерии отходят в числе 4-24 от верхней брыжеечной артерии как бы по спирали, огибающей левую сторону ствола сверху вниз и сзади наперед. Их паравазальные структуры имеют строение, аналогичное структуре фасциально-клетчаточного влагалища ствола верхней брыжеечной артерии. Соединительнотканными тяжами, идущими от наружных пластинок фасциально-клетчаточных муфт, первые тонкокишечные артерии связаны друг с другом, с фасциальными капсулами поджелудочной железы и одноименных вен. Связанные фасциальными отрогами влагалища близлежащих тонкокишечных сосудов окутаны общими футлярами. Такие взаимоотношения паравазальных структур характерны для сегментарной формы ветвления, когда от верхней брыжеечной артерии отходят тонкие сегментарные сосуды, а в верхнюю брыжеечную вену впадают, не сливаясь, венозные стволики.
Механизм возникновения морфо-функциональных изменений ДПК при компрессионных формах ХДН обусловлен как первичным, так и вторичным поражением фасциально-связочного аппарата ДПК, паравазальных структур верхней брыжеечной артерии, а также ее ветвей. При этом рыхлые клетчаточные пространства уплотняются, срастаются непосредственно с мышечной стенкой ДПК. При тупом отделении мышечного слоя со связками происходит обнажение подслизистого слоя. Предлагаемый способ предусматривает транспозицию ДПК из зоны компрессии пересечением существующего патологического связочного аппарата и созданием нового, обеспечивающего оптимальный близкий к физиологическому пассаж пищи. В связи с чем следует еще раз подчеркнуть особую важность тщательной интраоперационной диагностики, направленной на правильную идентификацию фасциально-связочного аппарата ДПК, корня брыжейки с определением индивидуальных особенностей строения верхней брыжеечной артерии, что является ключевым моментом данной операции. Варианты верхней брыжеечной артерии могут быть объединены в следующие группы: 1) артерия представлена крупным стволом, начинающимся от передней поверхности аорты (1-3 см ниже чревного ствола); 2) отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии, когда обычные для нее ветви отходят от аорты и чревного ствола; 3) удвоение ствола верхней брыжеечной артерии; 4) отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с чревным; 5) наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Так, в случае определения варианта 2 или 4 выполнение данной операции может привести к некомпенсированному нарушению кровообращения корня брыжейки. В остальных случаях радикальное выведение ДПК из зоны компрессии и создание сальникового футляра вокруг нее через восстановление подвижности мышц стенок ДПК после их оментизации определяет высокую эффективность способа.
Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижне-горизонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.12). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК, представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК, что имеет принципиальное значение, т.к. сохранение ее фасциального футляра («рубашки») в условиях вновь созданного связочного аппарата с дренирующим положением кишки в последующем позволит сохранить физиологическую перистальтику нисходящей и нижней горизонтальной ветви. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.13). В результате обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.
Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажаются нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.
Далее слева направо, сверху вниз по ходу прикрепления корня брыжейки с учетом вариантов ее ангиоархитектоники рассекают париетальную брюшину и тупым, и острым путем производят мобилизацию корня брыжейки с пересечением позади брыжеечных фасций до илеоцекального угла в зависимости от варианта компрессии (фиг.14-16). Продолжая мобилизацию, вправо формируют окно справа от брыжеечных сосудов. При первом варианте компрессии мобилизуется корень брыжейки ниже бифуркации аорты (фиг.14), при втором - до илеоцекального угла (фиг. 15), при третьем - полная мобилизация корня с правой половиной ободочной кишки (фиг.16).
После оценки особенностей расположения сосудистых магистралей, сдавливающих нижнюю горизонтальную ветвь ДПК, прецизионно отделяют верхние брыжеечные сосуды от передней поверхности кишки путем тупого разъединения рыхлой клетчатки и фасциальных отрогов между собственной фасцией ДПК и фасциальными влагалищами верхнебрыжеечных сосудов.
После этого ДПК и дуоденоеюнальный переход остаются фиксированными лишь сосудами, проходящими в брыжейке тонкой кишки и в «брыжейке» нижней горизонтальной ветви, образующейся за счет сосудов передней и задней панкреатодуоденальных дуг, которые стазовая, птозная ДПК увлекает за собой в каудальном направлении. Мобилизованную таким образом ДПК вместе с дуоденоеюнальным переходом проводим вниз и вправо через описанное ранее окно под корнем брыжейки, приподняв последний вверх и вперед, таким образом, мы выводим нижнюю горизонтальную ветвь вместе с дуоденоеюнальным углом из зоны компрессии.
В зависимости от степени (варианта) компрессии, подвижности брыжейки нижней горизонтальной петли и дуоденоеюнального перехода, обусловленной вариантами ангиоархитектоники начальных отделов тонкокишечной брыжейки, степенью выраженности брыжейки нижней горизонтали, что зависит, в первую очередь, от степени выраженности и давности существования висцероптоза (дуоденоптоза), возможны варианты в расположении и укладке выведенной ДПК, а также в формировании дополнительного антикомпрессионного аппарата.
1. При первом варианте компрессии, высоком ветвлении верхнебрыжеечной артерии на уровне или на 1-2 см ниже уровня кишки (т.е. при рассыпном строении верхней брыжеечной артерии), а также при отсутствии выраженного висцероптоза, мы выполняем следующий вариант выведения - полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полное расправление дуоденоеюнального перехода и низведение первой петли тощей кишки ниже бифуркации аорты через ранее сформированное окно под корнем брыжейки. ДПК оказывается полностью расправленной и лишенной всех механических факторов, препятствующих пассажу по кишке, первая петля тощей кишки являет собой продолжение ДПК без изгибов и располагается на уровне бифуркации аорты или чуть ниже на правых подвздошных сосудах (фиг.17) в зоне, где в брыжейке проходят лишь сосудистые терминали, не вызывающие компрессию. Двенадцатиперстная кишка оментизируется предварительно мобилизованной правой половиной большого сальника (фиг.18). Окно под корнем брыжейки над низведенной кишкой заполняется сальником и ушивается, чем предотвращается возможное возвращение кишки в зону компрессии.
2. При второй степени (варианте) компрессии, магистральной форме строения брыжеечных сосудов, умеренном висцероптозе - илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты, компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и корень брыжейки тонкой кишки с отвесно, параллельно аорте, расположенной брыжейкой, которая приведет к развитию брыжеечной компрессии после выведения ДПК на всем протяжении вплоть до бифуркации аорты, а в некоторых случаях до мыса таза, мы применяем следующий вариант. Полная мобилизация корня брыжейки до илеоцекального угла с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода. Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз над подвздошными сосудами (фиг.20). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. При оментизации заполняется и ниже щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли. Сальник надежно фиксируется.
3. В случае, когда илеоцекальный угол фиксирован в малом тазу, корень брыжейки распластан по аорте и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса, компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником, - применяют следующий вариант операции - полная мобилизация корня брыжейки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода (фиг.21). Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз. Создание высокой фиксации илеоцекального угла. Заполнение вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки, которую фиксируют тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки: за связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы, за парааортальные фасции, за основание корня брыжейки ободочной кишки на уровне тела поджелудочной железы (фиг.19). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. Подведение брыжейки первых 2 или 3 петель тощей кишки под корень брыжейки для заполнения аорто-мезентериального угла, т.е. устранения зоны возможной повторной компрессии с фиксацией брыжейки.
4. В случае, когда укороченная брыжейка 1 петли не позволяет полностью расправить дуоденоеюнальный переход, он нерасправленный укладывается справа от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.22). В остальном ход операции повторяет предыдущий вариант.
Разработанная технология полного разворота и выведения двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки предусматривает манипуляции непосредственно у поджелудочной железы и вблизи брыжеечных сосудов. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов являются необходимым условием органосохраняющей операции и составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-, над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом. Наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.
Восстановление моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника обеспечивают подконтрольной интраоперационной установкой назогастрального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эвакуаторной функции (3-5 суток). Наличие застойного желудочного содержимого является показанием к эвакуации его и промыванию желудка каждые 3-4 часа, начиная с первых суток после операции. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5-7 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника и в большинстве случаев зависело от исходного (дооперационного) состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Соответственно больным в стадии декомпенсации требуется более длительная желудочная декомпрессия. Назогастральный зонд удаляют только после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (8-12 сутки) диету расширяют до стола № 15а по Певзнеру.
В период с 1990 по 2002 г. данная органосохраняющая технология прецизионной хирургической коррекции компрессионной хронической дуоденальной непроходимости применена у 127 больных. Благодаря использованию прецизионной техники клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. В 2 случаях гиперферментемия сохранялась в течение 4 и 5 суток. У 5 больных потребовалась более длительная (5-7 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника применялись только в 3 случаях при его длительном (свыше 5 суток) парезе и заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 10 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что предлагаемый комплексный способ органосохраняющего хирургического лечения компрессионной хронической дуоденальной непроходимости обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.
На фиг.23 и 24 приведены рентгенограммы: до операции (фиг.23, п.24, п.25) и после операции (фиг.23, п.26, п.27); результаты манометрического исследования антро-пилоро-дуоденального комплекса: до операции (фиг.23, п.28) и после операции (фиг.24, п.29).
Пример 1. Больной Ч., 32 лет, поступил в РЦФХГ (март 1997 г.) с жалобами на боли в верхних отделах живота, умеренного характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи, выраженную изжогу, похудание. Из анамнеза установлено, что болеет в течение полутора лет. Последний месяц отмечает резкое ухудшение, проявляющееся усилением болевого синдрома, появлением рвоты, снижением массы тела на 8 кг. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастростаз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Артериомезентериальная компрессия. Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия субкомпенсации. Порция бария задерживается в двенадцатиперстной кишке около 3 мин. Фиброгастродуоденоскопия: Недостаточность кардии. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Зияющий пилорус, отсутствие замыкательной функции пилоруса 2 степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки умеренного гастростаза, уменьшения аортомезентериального расстояния. Расширение двенадцатиперстной кишки с «маятникообразной» перистальтикой, Диффузные изменения поджелудочной железы.
Манометрическое исследование гастродуоденалъного комплекса: неполная антро-дуоденальная координация, гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума, гипотонически-гипокинетический тип моторики ДПК, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты, большое количество несимметричных сокращений, снижение продолжительности фазы. Сниженная пропульсивная способность ДПК.
РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности. Дуоденогастральный рефлюкс.
Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма, обусловленная артериомезентерильной компрессией, субкомпенсированная стадия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Эрозивный дуоденит.
Выполнена операция: разворот и полное выведение ДПК из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Под эндотрахеальным наркозом выполнены верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка, аппаратная коррекция доступа ранорасширителями РСК-10. Интраоперационное исследование: двенадцатиперстная кишка гипотонична, значительно расширена. Желудок несколько увеличен. Пищеводное отверстие диафрагмы свободно пропускает 2 пальца. Имеется выраженная артериомезентериальная компрессия со значительной надстенотической дилатацией кишки. Произведена мобилизация нижней горизонтальной петли со стороны дуоденоеюнального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. «Окно» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки продолжено вниз до уровня мыса, т.е. ниже бифуркации аорты. Выполнена мобилизация вертикальной и горизонтальной ветвей справа вместе с поджелудочной железой. Двенадцатиперстная кишка выведена из-под корня брыжейки и перемещена вправо от корня брыжейки, а первая петля тощей кишки укладывается вниз по ходу в таз. Аорто-мезентериальный угол заполнен брыжейкой второй петли тонкой кишки для исключения рецидива компрессии тонкой кишки.
Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, кардия, перевязаны и пересечены 2 коротких сосуда. Мобилизована малая кривизна желудка. Задний Латерже проконтролирован через окно в желудочно-ободочной связке. Малая кривизна перитонизирована. Одним швом-связкой ушиты ножки диафрагмы, восстановлена арефлюксная кардия. Оментизация. Брюшная полость ушита послойно наглухо.
Больной находился на диспансерном учете, неоднократно проходил контрольное обследование в послеоперационном периоде.
Во время последнего контрольного обследования (март 2002 г.) жалоб не предъявляет. Получены следующие результаты контрольного обследования:
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия: Поверхностный гастрит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Проходимость двенадцатиперстной кишки не нарушена, петля ДПК не расширена, выведена из-под корня брыжейки, порция бария проходит в тощую кишку за 20 секунд. Состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирования арефлюксной кардии. Гастрит.
Манометрическое исследование гастродуоденального комплекса: при сравнении с дооперационным исследованием отмечается положительная динамика в виде увеличения продолжительности третьей фазы в 2 раза, повышение амплитуды и частоты сокращений, снижение количества ассиметричных сокращений.
Пример 2. Больной В., 38 лет, поступил в РЦФХГ (июль 1999 г.) с жалобами на выраженную изжогу, ощущение тяжести в эпигастрии после приема пищи, боли в правом подреберье и околопупочной области, эпизодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Снижение массы тела. Из анамнеза известно: болеет с 1992 г., когда впервые почувствовал изжогу и дискомфорт в эпигастрии после еды. Постепенно присоединились боли в правом подреберье. В течение 6 лет симптомы нарастали, выраженное ухудшение состояния почувствовал две недели назад, когда усилился болевой синдром, присоединилась рвота. При обследовании:
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Эвакуация в положении стоя из желудка отсутствует, антростаз, эвакуация из ДПК замедлена, умеренное расширение нижней горизонтальной ветви, дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия, дуоденогастральный рефлюкс.
Фиброгастродуоденоскопия: Катаральный гастрит, недостаточность замыкательной функции пилоруса, эрозивный бульбит.
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дуоденостаза, артериомезентериальной компрессии. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, смешанная форма (обусловленная артериомезентериальной компрессией, рубцовым перидуоденитом и гипотонически-гипокинетическим типом моторики двенадцатиперстной кишки), стадия субкомпенсации. Нефиксированная аксиальная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, катаральный, фундальный с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Эрозивный бульбит.
Выполнена операция: выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии, устранение спаечного процесса.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка и двусторонней аппаратной коррекции доступа ранорасширителями РСК-10. Перидурально и парапанкреатически введено 60 мл 0,5% раствора новокаина. В спаечный процесс вовлечены большой сальник, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка. Конгломерат органов располагается глубоко в подпеченочном пространстве по направлению к позвоночному столбу, прочно спаиваясь с нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и участвуя в образовании хронической дуоденальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка расширена до 5-6 см в диаметре. Имеет место артериомезентериальная компрессия. Мобилизация верхнегоризонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из спаечного конгломерата. Мобилизация горизонтальной петли со стороны дуоденального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. В связи с натяжением брыжейки за счет низкой фиксации корня в тазу вследствие рубцово-спаечного процесса брыжейка мобилизована полностью вместе с илеоцекальным углом. Двенадцатиперстную кишку выводим полностью из-под корня, смещаем максимально вправо, расправляем и она уходит в таз справа. Оментизация правой половиной сальника перемещенной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Вся мобилизованная правая половина толстой кишки с илеоцекальным углом уложена поверх выведенной и оментизированной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Произведена мобилизация дна желудка. Поэтапно мобилизована задняя стенка кардиального отдела желудка, пересечены кардиальные веточки переднего и заднего главных желудочных нервов. Сформирован арефлюксный эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстановление связочного аппарата арефлюксной кардии при помощи вшивных швов связок из цветного лавсана. Ревизия брюшной полости.
При контрольном обследовании (декабрь 2001 г.) предъявлял жалобы на эпизодическую отрыжку воздухом, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастрии после погрешности в диете.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: гастрит, эвакуация из желудка свободная, контраст покидает двенадцатиперстную кишку не более чем за 20 секунд, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия: катаральный гастрит, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума, пропульсивная способность двенадцатиперстной кишки более выражена, чем до операции.
Медико-социальное значение. Разработанная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости эффективно устраняет дуоденальный стаз, создает условия для восстановления оптимальной эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, в первую очередь, связано с радикальным устранением причины, т.е. компрессии, с полным сохранением всех отделов и структур двенадцатиперстной кишки. Применение оригинальной прецизионной органосохраняющей хирургической технологии существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью, снижает количество послеоперационных осложнений и летальность, позволяет сохранить и восстановить трудоспособность. Значительное повышение качества жизни больных будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной компрессией нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой. Пересекают связку Трейца. При фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступя 1,5-2 см от ее стенки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход с сохранением непрерывности структур гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку и расправленный дуоденоеюнальный переход. При фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов дополнительно мобилизуют илеоцекальный угол и низводят первую петлю тощей кишки. При фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки в малом тазу дополнительно мобилизуют восходящую ободочную кишку и фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов. При фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, а также укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки дополнительно укладывают нерасправленный дуоденоеюнальный переход справа от верхнебрыжеечных сосудов. Способ позволяет радикально лечить компрессионные формы хронической дуоденальной непроходимости в зависимости от топографоанатомических особенностей двенадцатиперстной кишки в зоне компрессии. 4 н.п. ф-лы, 24 ил.
| ВИТЕБСКИЙ Я.Д | |||
| Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта | |||
| - М.: Медицина, 1988, 58-59 | |||
| Способ лечения дуоденостаза | 1984 |
|
SU1214095A1 |
| СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕЕ УШИТЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ НИЗКИХ РЕЦИДИВНЫХ И/ИЛИ НЕЗАЖИВАЮЩИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ | 2003 |
|
RU2239370C1 |
| YLRNEN P | |||
| et al | |||
| Sperior mesenteric artery syndrome | |||
| Устройство для электрической сигнализации | 1918 |
|
SU16A1 |
| Clin | |||
| Gastroenterol., 1989, 11(4), 386-391. | |||
