СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКУЛОРЕТИНОПАТИИ Российский патент 2007 года по МПК A61K31/405 A61P27/02 A61F9/00 A61N5/67 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для применения у больных с отечной формой диабетической макулоретинопатии, наблюдающейся в 75% случаев у пациентов, заболевших сахарным диабетом второго типа в возрасте после 40 лет. Это осложнение часто является основной причиной неизлечимой слепоты как у данной категории больных, так и при сопутствии любым другим изменениям глазного дна, свойственным сахарному диабету. По данным литературы причиной отечной макулоретинопатии являются множественные фокусы гипоксии ткани, вызывающие патологическую проницаемость через поврежденный эндотелий капилляров, нарушение внутреннего гематоофтальмического барьера, вследствие чего развивается локальный или диффузный макулярный отек. Сетчатка в этой зоне истончается, что часто приводит к ее разрывам, последствием которых являются грубые рубцовые изменения макулы. Единственным эффективным способом лечения диабетической макулоретинопатии на сегодняшний день является лазеркоагуляция сетчатки, однако она не всегда приводит к ожидаемым позитивным результатам. В ряде случаев отмечаются очень сложные ситуации: 1. Лазеркоагуляция затруднена или даже невыполнима, так как отек макулярной области вызывает настолько выраженное утолщение сетчатки, что лазерные коагуляты "тонут" в его поверхности и эффект коагуляции отсутствует. 2. Интесивный отек захватывает практически всю площадь внутри сосудистой аркады. Это исключает проведение коагуляции и требует качественной медикаментозной подготовки. 3. В ряде случаев проведение массивной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки осложняется отеком макулярной области, сопровождающимся резким болевым синдромом как во время проведения лазеркоагуляции, так и в последующие сутки после нее (болевой синдром особенно резко выражен при использовании диодного лазера, в связи с этим осложнением в ряде зарубежных клиник производят превентивную ретробульбарную анестезию). У больных с диабетической макулоретинопатией увеличение макулярного отека со значительной потерей остроты зрения происходит практически всегда.

"Уровень техники" Источником информации при проведении данной работы послужила научная монография "Индоколлир" // Bausch &Lomb., - 2001, - р.2-38, отражающая способы лечения кистозных отеков макулярной области, возникающих после экстракции катаракты. В монографии рассматривается положительное влияние препарата индоколлира на процесс рассасывания послеоперационных кистозных отеков, а также уменьшение болевого синдрома, возникающего после фоторефракционных операций (см. стр.24 монографии "Индоколлир"). О применении препарата индоколлир в лечении диабетической макулоретинопатии источники информации нами не обнаружены. В целях получения позитивных результатов при проведении лазеркоагуляции у больных с отечной формой макулоретинопатии необходимо средство, устраняющее причины возникновения макулярного отека, а также обладающее аналгезирующим эффектом.

Отечная форма диабетической макулоретинопатии, протекающая как заболевание или возникающая вследствие панретинальной лазеркоагуляции, относится к разряду тяжелейших осложнений ретинопатии. Практически ни один из применяемых ранее медикаментозных препаратов не приводил к полному рассасыванию отека и ощутимому состояния комфортности зрения. При выявлении макулярного отека чаще всего назначают эмоксипин - антиоксидант, уменьшающий проницаемость капилляров, или дексазон - глюкокортикоид (В.Э.Танковский "Тромбозы вен сетчатки", 2000 г., стр.254). Эти препараты резорбируют отек только при инъекционном применении, достаточно болезненны при введении, осложняются гематомами. К тому же дексазон вызывает колебания гликемического профиля с последующим увеличением макулярного отека, появлением геморрагии, что недопустимо при сахарном диабете.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование диуретика диакарба из группы ингибиторов карбоангидразы (Видаль специалист, офтальмология, издание №2, 2005 г., стр.124-126). Диакарб при продолжительном использовании не всегда хорошо переносится даже соматически здоровыми людьми, так как вызывает метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящую гематурию и глюкозурию, в связи с чем при сахарном диабете, осложненном нефропатией, его использование вообще нежелательно.

Известен препарат 0,1% раствор индоколлира, использующийся в виде инстилляций в глаз в целях профилактики кистоидного отека макулы и уменьшения болевого синдрома после экстракции катаракты и фоторефракционных операций. В качестве превентивного средства при проведении лазеркоагуляции у больных с макулярным диабетическим отеком, а также для лечения отека макулы и болевого синдрома, возникающих вследствие лазеркоагуляции сетчатки, никогда ранее не применялся (См. стр.24, монографии " Индоколлир").

"Раскрытие изобретения" Задачей предлагаемого способа лечения является усовершенствование проведения лазеркоагуляции сетчатки при отечной форме диабетической макулоретинопатии.

Основной причиной возникновения и прогрессирования отечной формы диабетической макулоретинопатии является повышение проницаемости внутреннего гематоофтальмического барьера, возникающее вследствие нарушения функционирования эндотелиальных клеток сосудов сетчатки. Причинами развития и прогрессирования макулярного отека после проведения интенсивной панкоагуляции сетчатки могут быть выраженная болезненная реакция глазного яблока, нарушение ретинальной циркуляции как ответ лабильных перифовеолярных капилляров на посткоагуляционное воспаление с выбросом и накоплением простагландинов. В связи с этим предлагается рассматривать позитивное воздействие индоколлира на эти процессы с учетом способности этого препарата ингибировать простагландины, восстанавливать гематоофтальмический барьер и тем самым препятствовать возникновению болезненной реакции и макулярного отека, а также участвовать в его рассасывании при проведении лазеркоагуляции сетчатки.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов лазеркоагуляции сетчатки при отечной форме диабетической макулоретинопатии, повышение комфортности и улучшение качества жизни на фоне улучшения зрительных функций и вследствие уменьшения болевого синдрома как в процессе проведения лазеркоагуляции, так и в последующие сутки после нее.

Технический результат достигается за счет локального использования 0,1% раствора индоколлира в определенном режиме до и после лазеркоагуляции сетчатки у больных с отечной формой диабетической макулоретинопатии.

Глазные капли индоколлир являются нестероидным противовоспалительным средством и представляют собой индометацин 0,1%, производится фирмой Bausch and Lomb. Индометацин - основное вещество из производных соединений индолуксусной кислоты, уже в 1965 году введенное в противовоспалительную терапию в качестве очень мощного ингибитора синтеза простагландинов путем блокирования циклооксигеназы. Это активное вещество используется в качестве эталона при тестировании новых веществ из группы нестероидных противовоспалительных или противоревматических средств. Как показали наши исследования, благодаря мощному противовоспалительному и аналгезирующему эффекту индоколлир в каплях способен восстанавливать нарушенный гематоофтальмический барьер, а также уменьшать болевой синдром, возникающие в процессе и после лазеркоагуляции сетчатки у больных с отечной формой макулоретинопатии.

Нами в клинических исследованиях были подобраны режимы введения препарата индоколлир 0,1% при лазеркоагуляции сетчатки у больных с отечными формами диабетической макулоретинопатии. Был отобран наиболее оптимальный режим, цель которого состояла в том, чтобы: 1. Уменьшить или полностью резорбировать макулярный отек в целях выполнения полноценной лазеркоагуляции сетчатки. 2. Не допустить развития или уменьшить распространение макулярного отека при выполнении панретинальной лазеркоагуляции у больных с диабетической макулоретинопатией. 3. Уменьшить или полностью устранить болевой синдром, возникающий как во время проведения лазеркоагуляции, так и в последующие сутки после нее.

Осуществление изобретения. Способ осуществляют следующим образом. Терапию индоколлиром проводят за 7-10 дней до начала операции и осуществляют в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4 раза в день. В день операции непосредственно перед лазеркоагуляцией раствор индоколлира 0,1% инстиллируют 4 раза с интервалом в 15 минут. Сразу же после лазеркоагуляции производят еще одну инстилляцию и продолжают терапию по 1 капле 4 раза в день в течение 7-10 дней после лазеркоагуляции. Затем курс лечения определяется индивидуально. То есть при необходимости, в зависимости от наличия отека и болевого синдрома послеоперационный курс повторяют через 7-10 дней.

Пример: 1. Больная П., 54 лет. Диагноз: отечная форма экссудативной непролиферирующей макулоретинопатии обоих глаз. Сопутствующие: сахарный диабет второго типа, гипертоническая болезнь.

Исходная острота зрения: правый глаз=0,4 не коррегирует; левый глаз=0,2 не коррегирует. На глазном дне обоих глаз: диски зрительных нервов розовые, границы четкие; вены расширены, застойны, извиты; артерии уплотнены, склерозированы; Salus 1-11. Множество твердых экссудатов вокруг макулярной области (слева их больше); преретинальные геморрагии размером в 1\2 ДЗН; в макулярной и парамакулярной областях выраженный отек, сетчатка значительно утолщена. При флуоресцентной ангиографии отмечается массивное просачивание в указанных зонах обоих глаз, с накоплением красителя в поздних стадиях. При проведении диодной лазеркоагуляции сетчатки на левом "худшем" глазу возник резко выраженный болевой синдром при попытке нанесения коагулятов в парамакулярной области. Лазеркоагуляцию сетчатки по методике "решетка" в центральной области также провести не удалось из-за массивного отека. В связи с необходимостью снятия отека больной проведено лечение раствором индоколлира 0,1% по 1 капле 4 раза в день в оба глаза в течение 7 дней. После проведенного курса терапии, непосредственно перед лазеркоагуляцией произведены инстилляции 0,1% раствором индоколлира в конъюнктивальный мешок 4 раза через каждые 15 минут. Запланированная лазеркоагуляция левого глаза произведена в полном объеме, так как отек уменьшился в достаточной степени для ее выполнения. Больная практически не ощущала боли даже при работе в парамакулярной зоне, которая очень болезненна практически всегда. После выполнения лазеркоагуляции однократно инсталлирован раствор 0,1% индоколлира. Инсталляции продолжены по 1 капле 4 раза в день дома в течение 7 дней. Через 2 дня, т.е. через 9 дней введения индоколлира по такой же схеме, успешно и практически безболезненно произведена лазеркоагуляция сетчатки правого глаза. Послеоперационное применение индоколлира проводилось в том же режиме, что и на левом глазу, т.е. однократная инсталляция непосредственно после лазеркоагуляции с последующим продолжением лечения дома в течение 7-ми дней. При контрольном осмотре после курса лечения: острота зрения правого глаза=0.5 не корр.; левого глаза=0,2 не корр. Пациентка отмечает повышение комфортности зрения, появление возможности чтения. При биомикроскопии глазного дна: коагуляты частично пигментированы, отек макулярной области в значительной степени уменьшился. Терапия раствором 0,1% индоколлира в том же режиме продолжена еще на 10 дней.

Пример 2. Пациент Р., 52 лет. Пролиферирующая диабетическая макулоретинопатия обоих глаз. Сопутствующее: сахарный диабет 2-го типа. Жалобы на резкое понижение остроты зрения после произведенной панретинальной лазеркоагуляции на правом глазу с 0,5 до 0,04 (интенсивная панкоагуляция была произведена в течение 3 дней без интервалов 1 неделю тому назад).

Острота зрения правого глаза=0,04 не коррегирует; острота зрения левого глаза=0,7 не коррегирует. Глазное дно правого глаза: диск зрительного нерва бледен, вены расширены, артерии уплотнены и извиты, твердые экссудаты окружают резко отечную макулярную зону, отек распространяется практически на всю область внутри сосудистой аркады. Фиброзные изменения сетчатки в виде "пленок" размером в 1\2 диаметра ДЗН. Крайняя и средняя периферия сетчатки покрыта множественными частично пигментированными лазерными коагулятами. Глазное дно левого глаза: диск зрительного нерва без патологии. Вены расширены, артерии уплотнены, извиты. Внутри сосудистой аркады твердые экссудаты, небольшой отек макулярной области. Участки фиброза в парамакулярной зоне и по периферии в виде многочисленных "ростков".

Больному назначили раствор индоколлира 0,1% в правый глаз по 1 капле 4 раза в вдень с целью рассасывания отека макулярной области, возникшего после интенсивной панретинальной лазеркоагуляции. От проведения показанной ему панретинальной лазеркоагуляции на левом глазу больной отказался. При контрольном осмотре через неделю на правом глазу зарегистрирована острота зрения=0,2. При биомикроскопии сетчатки: отек макулярной области уменьшился в значительной степени, что позволило произвести дополнительную лазеркоагуляцию внутри сосудистой аркады. Инстилляции 0,1% раствором индоколлира были продолжены еще на одну неделю, в течение которой строта зрения повысилась еще на 0,1. В дальнейшем после 7-10-дневного перерыва терапия правого глаза раствором индоколлира была продолжена.

После проведенного лечения правого глаза пациент согласился на панретинальную лазеркоагуляцию на левом глазу. В целях превентивной подготовки к лазеркоагуляции проводили инсталляции раствором индоколлира 0,1% в течение 7 дней. Непосредственно перед операцией проводилась стандартная подготовка, включающая инстилляции 0,1% индоколлира через каждые 15 минут в течение часа, после чего был произведен первый сеанс панретинальной коагуляции сетчатки, который прошел безболезненно, несмотря на нанесение коагулятов на крайнюю периферию глазного дна (обычно крайне болезненная зона вмешательства). После сеанса инстиллировали препарат еще один раз, с последующим назначением его по описанной схеме. На фоне применения 0,1% раствора индоколлира была произведена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки полностью безболезненно и с приростом остроты зрения на 0,1. При биомикроскопии сетчатки было зарегистрировано уменьшение даже существующего до лазеркоагуляции макулярного отека, осложнений в виде его прогрессирования, как на правом глазу, благодаря использованию индоколлира не произошло.

Предлагаемый способ лечения до настоящего времени был использован у 22 больных с отечной формой диабетической макулоретинопатии. Во всех случаях получен положительный результат, ни в одном случае не выявлено побочных эффектов или осложнений.

Таким образом, описанный способ лечения диабетической макулоретинопатии позволяет улучшить результаты лазеркоагуляции, с улучшением качества жизни пациентов на фоне повышения зрительных функций и уменьшения болевого синдрома как в процессе лазеркоагуляции, так и после нее.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с отечной формой диабетической макулоретинопатии. Для этого за 7-10 суток до лазеркоагуляции и в течение 7-10 суток после нее в конъюнктивальную полость инстиллируют 0,1% раствор индоколлира по 1 капле 4 раза в день. Непосредственно перед лазеркоагуляцией раствор индоколлира инстиллируют 4 раза с интервалом в 15 минут. Сразу после лазеркоагуляции раствор индоколлира инстиллируют однократно. Способ позволяет улучшить зрительные функции при данной паталогии за счет восстановления нарушенного гемоофтальмического барьера благодаря мощному противовоспалительному и аналгезирующему эффекту индоколлира. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения отечной формы диабетической макулоретинопатии, отличающийся тем, что сначала в течение 7-10 суток в конъюнктивальную полость инстиллируют 0,1%-ный раствор индоколлира по 1 капле 4 раза в день, затем проводят лазерокоагуляцию сетчатки с предварительным введением индоколлира непосредственно перед воздействием 4 раза с интервалом 15 мин и однократным введением после лазерокоагуляции, после чего введение индоколлира продолжают в течение 7-10 суток по 1 капле 4 раза в день.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии отека и болевого синдрома послеоперационный курс лечения повторяют в течение 7-10 дней.