Способ профилактики прогрессии диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом Российский патент 2024 года по МПК A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и эндокринологии, и предназначено для профилактики прогрессии диабетической ретинопатии (ДР) у беременных с сахарным диабетом (СД).

Согласно данным статистики, микрососудистые осложнения СД регистрируются у трети пациентов в течение жизни, причем ДР является основной причиной необратимой слепоты у лиц репродуктивного возраста (Klein В.Е., Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophthalmic Epidemiol. 2007; 14 (4): p. 179-183). Функциональная перестройка гемодинамики глаза во время беременности, сопровождающаяся локальным сужением сосудов сетчатки (Мустафина Г.А. и др., Особенности кровотока в центральной артерии сетчатки при неосложненной беременности, Эхография, 2003; 4 (1), с. 103-105), создает условия для прогрессирования ДР во время беременности и в течение 12 месяцев после ее окончания вплоть до потери зрительных функций, зачастую необратимой (Morrison J.L. et al., Diabetic retinopathy in pregnancy: a review. Clin. Exp. Ophthalmol., 2016; 44 (4), p. 321-334; Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial, Diabetes Care, 2000; 23 (8), p. 1084-1091).

Как показал опубликованный метаанализ доступных обсервационных исследований 1996-2020 гг., общая распространенность любой ДР (Widyaputri F. et al., Global estimates of diabetic retinopathy prevalence and progression in pregnant women with preexisting diabetes: a systematic review and meta-analys, JAMA Ophthalmol. 2022; 140 (5), p. 486-494) на 100 беременных с СД в первом триместре достигает 52,3 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 41,9-62,6; p<0,001), а в послеродовом периоде - 57,8 (95% ДИ 45,0-70,2; p<0,001), пролиферативной ДР на 100 беременностей в первом триместре - 6,1 (95% ДИ 3,1-9,8; p<0,001), а в послеродовом периоде - 8,2 (95% ДИ 4,3-12,9; p<0,001). Однако приведенные данные не отражают в глобальном масштабе распространенность и прогрессирование ДР у беременных, поскольку исследования в основном проводились в высокоразвитых странах, где возможности контроля СД и получения высококвалифицированной офтальмологической помощи до наступления и во время беременности выше (Goldenberg R.L. et al., Diabetes during pregnancy in low- and middle-income countries. Am. J. Perinatol. 2016; 33 (13), p. 1227-1235).

В подавляющем большинстве обзоров изучается распространенность ДР у беременных с СД 1-го типа, единичные публикации посвящены распространенности ДР у беременных с СД 2-го типа (McCarthy Е.А. et al., Pregnancy outcomes for women with pre-pregnancy diabetes mellitus in Australian populations, rural and metropolitan: a review. Aust. NZ J. Obstet. Gynaecol. 2019; 59 (2), p. 183-194.). Поскольку СД 2-го типа становится все более распространенным среди беременных, требуются дополнительные исследования, так как текущие данные о распространенности и прогрессировании ДР ограниченны и не отражают глубины проблемы.

Данные о распространенности диабетического макулярного отека (ДМО) во время беременности скудны и противоречивы - 5-25 и 4-12% у пациентов с СД 1-го и 2-го типов соответственно (Lee R. et al., Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis. 2015; 2, p. 17). У 33-80%) пациентов фиксируется билатеральный характер поражения (Elaraoud I. et al., Case series investigating the efficacy and safety of bilateral fluocinolone acetonide (IluvienR) in patients with diabetic macular edema. Ophthalmol. Ther., 2016; 5 (1), p. 95-104; Giocanti-Auregan A. et al., Estimation of the need for bilateral intravitreal anti-VEGF injections in clinical practice, BMC Ophthalmol. 2016; 16, p. 142). Существует мнение, что формирование ДМО в первом триместре служит значительным фактором риска прогрессирования ДР во время беременности (Westgaard М. et al., Vision-threatening pregnancy-induced diabetic retinopathy in women with type 1 diabetes mellitus, Diabetes Med, 2010; 27 (4), p. 431-435). Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов, в том числе затруднению ведения домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности (Cavan D. et al., The diabetic retinopathy barometer study: global perspectives on access to and experiences of diabetic retinopathy screening and treatment, Diabetes Res. Clin. Pract, 2017; 129, p. 16-24).

Так, в уровне техники известен способ лечения препролиферативной ДР в сочетании с диабетическим макулярным отеком (патент RU 2765602 С1, опубл. 01.02.2022 г.), включающий лазеркоагуляцию сетчатки, при этом проводят лазеркоагуляцию сетчатки в три этапа, с интервалом между этапами 10 дней, при этом первым этапом осуществляют пороговую лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в пределах зоны отека размером пятна 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 0,08 с, мощностью 60 мВт до появления коагулятов I степени по классификации L'Esperance, вторым этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в средней периферии сетчатки диаметром пятна 300 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,4 с, мощностью 120 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L'Esperance, третьим этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в крайней периферии сетчатки диаметром пятна 500 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 400 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,8 с, мощностью 140 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L'Esperance. Недостатками данного способа является то, что очень трудно оценить дозированное лазерное воздействие на отечной сетчатке, поскольку после данной процедуры возникающие рубцы в макулярной зоне сетчатки постепенно увеличиваясь в размере, могут привести к вторичному снижению зрительных функций за счет развития ползучей атрофии и субретинального фиброза. Наличие признаков выраженной геморрагической активности на глазном дне, грубый фиброз сетчатки и тракционный витрео-макулярный синдром также рассматриваются как противопоказание к проведению лазеркоагуляции в макуле.

Также из уровня техники известен способ профилактики прогрессии ДР у беременных с СД (патент RU 2710498 С1, опубл. 26.12.2019 г., с. 5), включающий проведение оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-ангиография) сетчатки беременным женщинам с СД 1 типа трижды на 10-12 неделе, 20-22 неделе, 30-32 неделе беременности и оценивают следующие параметры: площадь фовеальной аваскулярной зоны, общую площадь зон неперфузии в заднем полюсе, общую сосудистую плотность и фовеальную сосудистую плотность. Если при втором или третьем обследовании в сравнении со значениями параметров, полученных при любом из предыдущих обследований, выявляют увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны на 10% и более, увеличение общей площади зон неперфузии в заднем полюсе на 23% и более, уменьшение общей сосудистой плотности на 10% и более, уменьшение фовеальной сосудистой плотности на 10% и более, как по каждому параметру изолированно, так и в их сочетании, диагностируют высокий риск развития пролиферативной ДР и принимают решение о проведении лазеркоагуляции сетчатки в течение двух недель. Недостатками данного способа является, то, что проведение исследования раз в триместр может привести к несвоевременному выявлению прогрессии ДР, и, соответственно, к необоснованному назначению лечения у беременных пациенток.

Кроме того, в уровне техники известен способ профилактики прогрессии ДР у беременных с СД (Помыткина Н.В., Диабетическая ретинопатия и беременность, Офтальмология, 2018;15(2S), с. 268-272), включающий проведение ангио-ОКТ сетчатки, а также увеличение кратности офтальмологических осмотров по результатам обследования и профилактическое лечение, включающее панретинальную лазеркоагуляцию, Недостатками данного способа является длительность выполнение процедуры т.к. в 33-80% пациенток фиксируется билатеральный характер поражения, согласно опубликованным данным. Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни пациенток, в том числе затруднению ведения домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности. Риск осложнений прямо пропорционален количеству сеансов лечения и чаще встречается при грубой коагуляции. По данным Балашевича Л.И. с соавт. результаты лазеркоагуляции при диффузном и смешанном типах макулопатии, показали неудовлетворительные результаты: в отдаленном периоде полный регресс ДМО был отмечен только у каждого десятого обследованного. Тяжелая потеря зрения (0,025 и ниже) зарегистрирована в 3,9% лазерных вмешательств.

Таким образом, существует потребность в способе профилактики прогрессии ДР у беременных с СД, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности профилактики прогрессии ДР у беременных с СД за счет своевременного выявления объективного прогностического критерия риска прогрессии ДР, адекватной кратности последующих осмотров, что, в свою очередь, позволяет провести максимально стабильную компенсацию СД с интенсивной инсулинотерапиеи и уменьшить риски прогрессирования ДР на 63%, развития пролиферативной ДР - на 47%, развития ДМО - на 26%, а необходимость в лазеркоагуляции сетчатки уменьшить на 51%.

Для достижения указанного технического результата в способе профилактики прогрессии ДР у беременных с СД, включающем проведение оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, а также увеличение кратности офтальмологических осмотров по результатам обследования и профилактическое лечение, включающее панретинальную лазеркоагуляцию, предлагается оптическую когерентную томографию осуществлять в проекции цилиарного тела с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба, исследование проводят на 3 и 9 ч, и при выявлении увеличения толщины сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в 1 и более точках по сравнению с первоначальным исследованием, увеличивают кратность осмотров до 1 раза в месяц, а также проводят профилактическое лечение.

При этом при наличии диабетического макулярного отека дополнительно до проведения панретинальной лазеркоагуляции однократно интравитреально предлагается вводить препарат Озурдекс не ранее второго триместра беременности.

Фиг. 1-12 иллюстрируют нижеприведенные клинические примеры (пример 1 - фиг.1-4, пример 2 - фиг.5-9, пример 3 - фиг.10-13).

Способ осуществляют следующим образом.

Беременную пациентку с установленным ранее и подтвержденным документально диагнозом СД1 или СД2 направляют на комплексное офтальмологическое обследование, включающее проведение визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ), тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза (фенилэфрин) с высокодиоптрийной линзой (78-90D), ОКТ переднего и заднего (А-ОКТ) отрезков глаза.

До инсталляции мидриатиков проводят ОКТ переднего отрезка глаза (мы использовали Swept Source ОКТ с мультимодальной визуализацией глазного дна DRI OCT Triton) с использованием специальной насадки (Anterior segment attachment kit AA-1) для исследования переднего отрезка глаза. Режим сканирования «line» позволяет получить детализированные сканы с большим разрешением. (ОСТ с частотно-модулируемым источником, способным менять длину волны в пределах 100 нм. Благодаря оптимизации длины волны сканирующего света (1050 нм) обеспечивается проникновение в глубокие слои глаза, на глубину до 3 мм). ОКТ осуществляют с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба. Исследование проводят на 3 и 9 ч, на правом глазу (OD) 3 ч соответствует внутреннему отделу сосудистого слоя ЦТ, 9 ч- наружному отделу, и, соответственно, на левом глазу (OS) -9 ч соответствует внутреннему отделу сосудистого слоя ЦТ, 3 ч - наружному отделу.

Оценивают толщину сосудистого слоя цилиарного тела.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании в следующем триместре беременности при выявлении увеличения сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в 1 и более точках прогнозируют развитие прогрессии ДР и увеличивают кратность последующих осмотров до 1 раза в месяц.

Также в случае прогнозирования прогрессии ДР проводят профилактическое лечение, а именно панретинальную лазеркоагуляцию по стандартной методике (мы использовали офтальмологический лазер Topcon Pattern Laser Pascal Synthesis 577 nm). При наличии диабетического макулярного отека дополнительно до проведения панретинальной лазеркоагуляции однократно интравитреально вводят препарат пролонгированного действия - имплантат Озурдекс - в сроки не ранее второго триместра беременности. Глюкокортикоиды (ГК) являются естественными биологически активными веществами, регулирующими метаболические процессы и иммунологическую реактивность организма. Они обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими и иммуносупрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ. Глюкокортикоиды подавляют выработку медиаторов воспаления, снижают экспрессию фактора роста VEGF и уменьшают проницаемость гематоретинального барьера Интравитреальное введение глюкокортикоидов позволяет эффективно устранять макулярный отек и улучшать остроту зрения, особенно полезно при высоком отеке сетчатки и в случаях резистентности отека к лазерному лечению.

Достигнутое таким способом уплощение сетчатки позволяет провести отсроченную по времени лазеркоагуляцию более деликатно. Такая комбинированная терапия улучшает функциональные результаты лазерного лечения, уменьшает потребность в повторных вмешательствах.

Пример 1. Больная Г., 26 лет. Страдает СД 1-го типа в течение 15 лет. Наблюдается по поводу аутоиммунного полигландулярного синдрома 3 типа: сахарного диабета 1 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина <6,0%); первичного гипотиреоза (как исход аутоимунного тиреоидита), медикаментозная компенсация, диабетической полинейропатии (дистального типа, сенсорной формы), головной боли напряжения, хронического фарингита. Обратилась в 12 недель беременности. Уровень гликированного гемоглобина составил 8,5%. До беременности диабетическая ретинопатия не диагностирована.

Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 1.0, Visus OS = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 25 мм рт.ст., OS = 25 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия (Фиг. 1 - фундус-изображение глазного дна): OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, артерии и вены не изменены, калибр 2:3; OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, на средней периферии единичные микро- и макроаневризмы (до 5 в каждом квадранте), артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 36 мкм, в наружном отделе 37 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 35 мкм, в наружном 37 мкм (Фиг. 2); ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Рекомендована консультация эндокринолога, осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии на 21-22 неделе беременности.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки во втором триместре на 22 неделе беременности: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 1.0, Visus OS = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 23 мм рт.ст., OS = 23 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия (Фиг. 3 - фундус-изображение глазного дна): OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, артерии и вены не изменены, калибр 2:3; OS ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, на средней периферии единичные микро- и макроаневризмы (до 5 в каждом квадранте), артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 35 мкм, в наружном отделе 36 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 35 мкм, в наружном 37 мкм (Фиг. 4); ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Данные прогнозируют отсутствие прогрессии диабетической ретинопатии.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки в третьем триместре на 33 неделе беременности: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 1.0, Visus OS = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 22 мм рт.ст., OS = 22 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, артерии и вены не изменены, калибр 2:3; OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, на средней периферии единичные микроаневризмы (до 5 в каждом квадранте), артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 36 мкм, в наружном отделе 37 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 36 мкм, в наружном 38 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Динамические показатели сосудистого слоя ЦТ в различные триместры беременности у данной пациентки представлены в табл.1

Увеличение сосудистого слоя ЦТ составило менее 10%. Прогноз подтвержден.

Таким образом, пример данной пациентки подтверждает точность прогнозирования риска прогрессии ДР с помощью предлагаемого способа.

Пример 2. Больная Т., 33 года. Страдает СД 1-го типа в течение 19 лет. Наблюдается по поводу аутоимунного полигландулярного синдрома 3 типа: сахарного диабета 1 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6.0%); первичного гипотиреоза (в исходе АИТ, компенсация), диабетической полинейропатии (сенсорная форма, дистальный тип), вправляемой пупочной грыжи, железодефицитной анемии легкой степени тяжести. Уровень гликированного гемоглобина составил 10,0%. До беременности диагностирована непролиферативная дииабетическая ретинопатия обоих глаз.

Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0, Visus OS = 0.5 sph (-1.5D) - 1.0. Результаты тонометрии: OD = 22 мм рт.ст., OS = 22 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка, на средней периферии микроаневризмы (во всех квадрантах не более 5). Между нижними темпоральной и назальной аркадами ИРМА. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 28 мкм, в наружном отделе 28 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 27 мкм, в наружном 29 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Непролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.

Рекомендована консультация эндокринолога, осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии на 19-20 неделе беременности.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 19 недел: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0, Visus OS = 0.5 sph (-1.5D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 23 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка, на средней периферии микро- и макроаневризмы (во всех квадрантах не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области единичные микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. В верхне-наружном отделе на средней периферии мягкий экссудат.По ходу нижне-височной аркады ИРМА. При проведении А-ОКТ обоих глаз были выявлены единичные микро- и макроаневризмы (Фиг. 8). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 30 мкм (Фиг. 5), в наружном отделе 31 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 32 мкм, в наружном 34 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 30 неделе: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0, Visus OS = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD-ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, ИРМА в области fovea, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. С носовой стороны на средней периферии интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. На средней периферии микро- и макроаневризмы (не более 10 в каждом квадранте). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. По ходу нижне-височной аркады и верхне-височной аркады ИРМА. Парафовеолярно с носовой стороны интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 38 мкм (Фиг. 6), в наружном отделе 34 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 39 мкм, в наружном 30 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

При динамическом комплексном офтальмологическом обследовании данной пациентки на 35 неделе: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0, Visus OS = 0.3 sph (-1.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие, на ДЗН фиброваскулярная пролиферация (менее 1/3 с1ДЗН). В макулярной области рефлекс сохранен, ИРМА в области fovea, по ходу нижнетемпоральной аркады фиброваскулярная пролиферация (менее 1/3 dДЗН), в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. С носовой стороны на средней периферии интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. На средней периферии микро- и макроаневризмы (не более 10 в каждом квадранте). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, в парафовеолярной области микроаневризмы и макроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. По ходу нижне-височной аркады и верхне-височной аркады ИРМА. Парафовеолярно с носовой стороны интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно» (не более 5). Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 44 мкм (Фиг. 7), в наружном отделе 36 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 37 мкм, в наружном 29 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

При проведении А-ОКТ обоих глаз в сравнении с исследованием, проведенным на 19-й неделе, увеличилось количество микро- и макроаневризм, была выявлена папиллярная и ретинальная неоваскуляризация (показано стрелкой) (Фиг. 8 - А-ОКТ на 19-й неделе, фиг.9 - А-ОКТ на 35-й неделе).

Установлен диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.

Динамические показатели сосудистого слоя ЦТ в различные триместры беременности у данной пациентки представлены в табл.2

Пациентке проведена панретинальная лазеркоагуляция на правом глазу в два этапа через неделю после постановки диагноза. Данные осмотра через 1 месяц после ПРЛКС.

Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 sph (-1.25D) = 1.0, Visus OS = 0.6 sph (-0.75D) = 1.0. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. Регресс новообразованных сосудов. В макулярной области рефлекс сохранен. В парафовеолярной области микроаневризмы. В области экватора отсутствуют сосуды 3 порядка. Визуализируются пигментированные лазеркоагуляты в панретинальном объеме. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен. На средней периферии отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 29 мкм, в наружном отделе 23 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 28 мкм, в наружном 25 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия в стадии регрессии после ПРЛКС правого глаза. Данных за диабетическую ретинопатию на левом глазу нет.

Данный пример демонстрирует динамические изменения в сосудистом слое ЦТ, которые прогнозируют прогрессию ДР.

Пример 3. Больная И., 27 лет. Страдает СД 1-го типа в течение 20 лет. Наблюдается по поводу анемии средней степени, хронического гастрита в стадии ремиссии сахарного диабета 1 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина <6,0%);. Обратилась в 13 недель беременности. Уровень гликированного гемоглобина составил 9,5%. До беременности диабетическая ретинопатия не диагностирована.

Данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.7 sph (-0.25D) = 1.0, Visus OS = 0,9 н/к. Результаты тонометрии: OD = 23 мм рт.ст., OS = 23 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, на средней периферии единичные микро- и макроаневризмы (до 5 в каждом квадранте), артерии и вены не изменены, калибр 2:3; OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,3, границы четкие. В макулярной области рефлекс сохранен, единичные микроаневризмы, на средней периферии единичные микро- и макроаневризмы (до 5 в каждом квадранте), артерии и вены не изменены, калибр 2:3. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 35 мкм (Фиг. 11); в наружном отделе 34 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 33 мкм, в наружном 34 мкм; ОКТ заднего отрезка глаза без особенностей.

Установлен диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Рекомендована консультация эндокринолога, осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии на 25 неделе беременности.

На 23 неделе беременности при плановом осмотре у акушера-гинеколога был поставлен диагноз истмико-цервикальная недостаточность. Установлен акушерский пессарий с дополнительным наложением швов. Было рекомендовано соблюдение постельного режима, из-за чего пациентка пропустила запланированный профилактический офтальмологический осмотр.

При осмотре на 30 неделе беременности: данные визометрии с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.09 н/к, Visus OS = 0.1 н/к. Результаты тонометрии: OD = 25 мм рт.ст., OS = 25 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,1, границы нечеткие в нижнем отделе за счет выраженного отека ДЗН. В макулярной зоне сетчатка бледная, множественные кисты, большое количество кровоизлияний по типу «точка-пятно» более 25, рядом с нижне-темпоральной сосудистой аркадой неоваскуляризация, занимающая 1/3 dДЗН, на средней периферии множественные интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно», расположены в каждом квадранте в количестве более 30, в каждом квадранте ИРМА, мягкие экссудаты. В зоне экватора и крайней периферии сетчатка бледная, отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии сужены, вены полнокровны, четкообразные, калибр 1:3. OS - ДЗН бледно-розовый, экскавация 0,1, границы нечеткие в нижнем отделе за счет выраженного отека ДЗН, неоваскуляризация на ДЗН, занимающая 1/3 dДЗН. У нижне-темпоральной аркады преретинальное кровоизлияние размером 1/2 dДЗН. В макулярной зоне сетчатка бледная, множественные кисты, мягкие экссудаты, большое количество кровоизлияний по типу «точка-пятно» более 25. На средней периферии множественные интраретинальные кровоизлияния по типу «точка-пятно», в каждом квадранте более 30, в каждом квадранте ИРМА, мягкие экссудаты. В зоне экватора и периферии сетчатка бледная, отсутствуют сосуды 3 порядка. Артерии сужены, вены полнокровны, четкообразные, калибр 1:3. ОКТ заднего отрезка: выраженные диффузно-кистозные изменения на уровне нейроэпителия с отслойкой нейроэпителия в фовеолярной зоне, максимальная высота отека на правом глазу достигала 1051 мкм, vol. 16.13 мм³, на левом глазу максимальная высота отека 822 мкм, vol 14.28 мм³. (Фиг. 10). ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 76 мкм (Фиг. 12), в наружном отделе 65 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 65 мкм, в наружном 52 мкм;

Установлен диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия с макулярным отеком обоих глаз. Было принято решение в кратчайшие сроки провести интравитреальное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс) на обоих глазах с последующим выполнением панретинальной лазеркоагуляции. Данные манипуляции были проведены в течение месяца.

Через месяц на 35,5 неделе беременности было проведено обследование, в ходе которого были получены данные: визометрия с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ): Visus OD = 0.5 н/к, Visus OS = 0.6 н/к. Результаты тонометрии: OD = 24 мм рт.ст., OS = 24 мм рт.ст. Биомикроскопия переднего отрезка глаза без особенностей. При офтальмоскопии определялся частичный регресс новообразованных сосудов с уменьшением геморрагической активности и резорбцией отека, лазерные аппликаты на средней и крайней периферии в стадии пигментации. ОКТ переднего отрезка глаза по предлагаемому способу: OD толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 40 мкм (Фиг. 13); в наружном отделе 45 мкм; OS толщина сосудистого слоя ЦТ во внутреннем отделе 42 мкм, в наружном 35 мкм. ОКТ заднего отрезка: уменьшение кистозного отека на уровне нейроэпителия, отслойка нейроэпителия в фовеолярной зоне отсутствует, максимальная высота отека на правом глазу достигала 472 мкм, vol 10.77 мм³, максимальная высота отека на левом глазу 463 мкм, vol 10.44 мм³.

Динамические показатели сосудистого слоя ЦТ в различные триместры беременности у данной пациентки представлены в табл.3.

Таким образом, пример данной пациентки демонстрирует динамические изменения в сосудистом слое ЦТ, которые подтверждают, что отсутствие осмотра и своевременно начатого лечения, в данном случае, привело к выраженной прогрессии заболевания. Проведенное профилактическое лечение, в частности ИВВ препарата Озурдекс с последующей ПРЛК позволило стабилизировать агрессивное течение диабетической ретинопатии, что демонстрирует офтальмоскопическая картина и количественные характеристики толщины цилиарного тела.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и эндокринологии, и может быть использовано для профилактики прогрессии диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом. Проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза в проекции цилиарного тела с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба. Исследование проводят на 3 и 9 ч. При выявлении увеличения сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в 1 и более точках по сравнению с первоначальным исследованием увеличивают кратность осмотров до 1 раза в месяц, а также проводят панретинальную лазеркоагуляцию. Способ позволяет повысить эффективность профилактики прогрессии диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом за счет своевременного выявления объективного прогностического ОКТ-критерия риска прогрессии диабетической ретинопатии. 1 з.п. ф-лы, 13 ил., 3 табл., 3 пр.

1. Способ профилактики прогрессии диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом, включающий проведение оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, а также увеличение кратности офтальмологических осмотров по результатам обследования и профилактическое лечение, включающее панретинальную лазеркоагуляцию, отличающийся тем, что оптическую когерентную томографию осуществляют в проекции цилиарного тела с направлением сканирующего луча перпендикулярно в 3 мм от лимба, исследование проводят на 3 и 9 ч, при выявлении увеличения сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в 1 и более точках по сравнению с первоначальным исследованием увеличивают кратность осмотров до 1 раза в месяц, а также проводят профилактическое лечение.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии диабетического макулярного отека дополнительно до проведения панретинальной лазеркоагуляции однократно интравитреально вводят препарат Озурдекс не ранее второго триместра беременности.