СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ ВИРУСНОЙ, БАКТЕРИАЛЬНОЙ И СМЕШАННОЙ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Российский патент 2007 года по МПК A61K39/02 A61P37/02 

Изобретение относится к медицине, к педиатрии и отоларингологии и может быть использовано для лечения заболеваний лор-органов вирусной, бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии у детей и подростков с ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время имеет место пандемия ВИЧ-инфекции. По данным ВОЗ к 2000 году вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) инфицировано более 42 млн человек. Каждый день инфицируется 8500 человек. За годы эпидемии от СПИДа умерли около 10 миллионов человек, среди которых подавляющее большинство составляют люди трудоспособного возраста и дети (РАХМАНОВА А.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение. СПб., 2000, 367 с.).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов (Retroviridae). Вирусная частица представляет собой ядро, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты - обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. При попадании ВИЧ в клетку РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы - копии РНК-вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок - гликопротеид gp120, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор - белок CD4.

В настоящее время известны 2 типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные отличия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается преимущественно в Западной Африке.

Как все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью. Многие специалисты считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция от менее вирулентного к более вирулентному варианту.

Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ в стадии как бессимптомного вирусоносительства, так и развернутых клинических проявлений болезни. Вирус обнаруживают в крови, сперме, спинно-мозговой жидкости, грудном молоке, менструальной крови, влагалищном и цервикальном секретах, в биоптатах различных тканей, которые являются факторами передачи инфекции. В слюне, слезной жидкости, моче вирус находится в небольшом количестве, недостаточном для заражения.

Пути передачи инфекции - половой, парентеральный, вертикальный. Половой путь передачи инфекции реализуется при гетеро- (мужчины и женщины) и гомосексуальных (с лицами одного пола) половых контактах. Мужчины и женщины заражаются с одинаковой частотой. Наиболее подвержены инфицированию так называемые группы риска: гомо- и бисексуалисты, имеющие много половых партнеров (промискуитет). Вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов.

Парентеральный путь инфицирования ВИЧ-инфекцией встречается в основном среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Факторами передачи ВИЧ в данном случае могут быть как общие шприцы и иглы, так и сам наркотик, в который добавляют кровь с целью «очистки». Инфицирование возможно при переливании зараженной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), а также использование медицинских инструментов: шприцов, внутрисосудистых катетеров, гинекологических зеркал, боров, шпателей, эндоскопов, различных хирургических инструментов и перчаток, не прошедших специальную обработку.

Кроме того, факторами передачи вируса иммунодефицита человека могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации

Если женщина заражена ВИЧ, то вероятность инфицирования плода составляет около 50%. Ребенок может быть инфицирован до, во время и после родов (пре-, интра- и постнатально).

С учетом всего вышеизложенного наиболее актуальной на сегодняшний день является профилактика и лечение ВИЧ-инфекции у детей и подростков, поскольку дети грудного возраста инфицируются в основном перинатально, а дети старшего возраста - преимущественно гемотрансфузионным путем.

Группой риска по инфицированию ВИЧ являются также подростки с их беспорядочными половыми связями, увлечением наркотиками, отсутствием страха к СПИДу. Высокая половая активность современной молодежи во многом определяют переход ВИЧ-инфекции из групп риска в основную популяцию и обусловливают темп развертывания пандемии. Этим определяется то обстоятельство, что каждый пятый двадцатилетний молодой человек инфицировался ВИЧ еще в подростковом возрасте.

Проникнув в организм человека, вирус с помощью гликопротеида оболочки gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор - белок CD4. Рецепторы CD4 имеют, главным образом, Т-лимфоциты - хелперы (Т4), играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и пр. Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде вируса пожизненно. При активации провируса в зараженной клетке идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых.

Свободный белок gp120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т4 - лимфоцитов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами (убийцами). Причиной гибели CD4 клеток могут быть биологически активные вещества - цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин 1. Кроме того, инфицированные ВИЧ Т-хелперы приобретают способность образовывать массивные скопления - синцитии, в результате чего резко снижается их количество.

Зараженные ВИЧ Т4 клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, при этом В клетки перестают синтезировать специфические антитела и начинают производить большое количество неспецифических иммуноглобулинов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции последней на чужеродный агент. Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в том числе и перед такими, которые не представляют угрозы для жизни неинфицированного ВИЧ человека. При этом злокачественные опухоли получают своеобразный "толчок" для своего развития.

В патологический процесс почти всегда вовлекается нервная система, куда ВИЧ проникает с инфицированными моноцитами. Поражение клеток нейроглии приводит сначала к функциональным, а затем и к органическим поражениям нейронов и ткани мозга, что в свою очередь приводит к нарушению мозговой деятельности и в конечном итоге к развитию слабоумия (СПИД-деменции).

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции составляет, как правило, 2-3 недели, но может затягиваться и до 3-8 месяцев, иногда и больше. Вслед за инфицированием у многих пациентов появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадкой, лимфаденопатией, эритематозно-макулезной сыпью на лице, туловище и иногда на конечностях, миалгией, артральгией. Реже встречаются другие симптомы, такие как: диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение селезенки и печени. Неврологические симптомы встречаются у 12% больных и характеризуются развитием менингоэнцефалига или асептического менингита и другими симптомами и синдромами.

Острая ВИЧ-инфекция чаще всего остается нераспознанной из-за сходства ее проявлений с симптомами гриппа или других распространенных инфекций. Кроме того, у части больных она протекает бессимптомно.

Для подтверждения острой ВИЧ-инфекции целесообразно определять РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на антиген р24. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться, они появляются позже, спустя 1-3 месяца после заражения.

Острая ВИЧ-инфекция, как правило, переходит в бессимптомную. Начинается следующий период - вирусоносительство, продолжающийся от 1 до 8 лет, иногда более, когда человек считает себя здоровым, ведет обычный образ жизни, являясь в то же время источником инфекции.

Гораздо реже после острой инфекции начинается стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), которая характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых) и сохраняется не менее 3 месяцев. Чаще всего увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные лимфоузлы. На этой стадии больные, как правило, к врачам не обращаются, и заболевание выявляется при случайном обследовании по другому поводу.

Вслед за этими стадиями, общая продолжительность которых может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ, которая характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой или смешанной этиологии, протекающими благоприятно и купируемыми обычными терапевтическими средствами.

В этот период чаще всего возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей: отиты, синуситы, трахеобронхиты и пр.

Затем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный затяжной характер.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - этиологически разнородная группа инфекционных болезней, имеющих сходные эпидемиологические и клинические характеристики. Типичная клиническая картина ОРЗ характеризуется воспалением слизистых оболочек респираторного тракта с гиперпродукцией секрета и активацией защитных реакций дыхательного эпителия с последующим удалением избытка секрета. Выделяют острые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) - воспаление слизистых оболочек, расположенных выше голосовых связок (ринит, синусит, тонзиллит, отит) и острые заболевания нижних дыхательных путей (НДП) - поражение дыхательного тракта ниже голосовых связок (ларингит, трахеит, бронхит и пневмония).

ОРЗ вызываются большим числом возбудителей, и с учетом отдельных серотипов их насчитывается около 300. Значительная часть микробной флоры постоянно вегетирует в верхних отделах дыхательных путей, вызывая заболевание при попадании в более глубокие отделы дыхательного тракта или при инфицировании новым для человека серотипом. Большинство ОРЗ возникает под влиянием экзогенной инфекции у ребенка, не имеющего антител к возбудителю, хотя некоторые вирусы способны персистировать в организме, вызывая заболевание при ослаблении защитных сил организма (переохлаждение, вторичные иммунодефицитные состояния (ИДС).

Спектр вирусных возбудителей представляют: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-сентициальный вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы. Вирусные инфекции, нарушая деятельность цилиарного аппарата, создают условия для попадания персистирующей в верхних дыхательных путях микробной флоры в другие обычно стерильные отделы: полость среднего уха, параназальные синусы, легкие с развитием в них воспалительного процесса, такого как: острые синуситы, острый средний отит, пневмония. Этому способствует депрессия иммунных реакций различной этиологии.

Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей. Наибольшее значение имеют: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. При этом Staphylococcus aureus, Neisseria sp. и Moraxella catarrhalis вызывают ОРЗ у больных, леченных антибиотиками. Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и другие представители кишечной флоры обычно являются возбудителями внутрибольничных пневмоний. В ряде случаев ОРЗ вызываются внутриклеточными микробами, называемыми атипичными, к числу которых относятся микоплазмы и хламидии. К категории редких относится грибковая инфекция, дыхательных путей, практически наблюдаемая только у детей с клеточным иммунодефицитом. Чаще других этиологическим фактором является Candida albicans. Pneumocystis camii считается представителем примитивных грибов, у иммунокомпрометированных лиц пневмоцисты вызывают пневмонию.

Понимание роли местного иммунитета в защите организма от различных патогенных факторов обуславливает пристальный интерес к проблеме «эксплуатации» мукозальной иммунологической системы при оральной, назальной и других видах непарентеральной вакцинации против инфекционных агентов. Необходимость вовлечения местных иммунологических реакций наиболее очевидна при инфекционных заболеваниях, при которых «входными воротами» инфекции служат верхние дыхательные пути (ОРЗ), где обеспечение защитного противомикробного барьера в первую очередь приходится на слизистые носоглотки. Обеспечение достаточного уровня специфических антител в слюне может на начальном этапе препятствовать проникновению возбудителя и развитию заболевания.

Таким образом, лица часто и длительно болеющие различными инфекциями, в том числе вирусными заболеваниями, являются группой риска для инфицирования ВИЧ, поскольку у них наблюдается снижение защитных резервов организма.

В последние годы для наиболее успешного лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией была разработана так называемая комбинированная противовирусная терапия, которая предусматривает совместное использование ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы в различных сочетаниях. В зарубежных источниках информации можно встретить упоминание такой терапии как: Highly Active Therapy (HAART), что в переводе означает: высокоактивная антиретровирусная терапия.

И хотя эта терапия не позволяет радикально исцелить от ВИЧ-инфекции, тем не менее ее использование продлевает жизнь пациентов, улучшает ее качество, предупреждает усугубление иммунодефицита и развитие тяжелых оппортунистических инфекций, замедляя тем самым переход болезни в хроническую фазу с поражением различных органов и систем.

Однако такая терапия длительна по времени, требует достаточно больших финансовых затрат и участия квалифицированного медперсонала.

Еще одним наиболее известным направлением в области профилактики и лечения ВИЧ-инфицированного контингента населения, в том числе и детей, является введение им препаратов иммуномодулирущего действия, в частности интерферонов или их индукторов. Для этого ВИЧ-инфицированным пациентам вводят низкомолекулярные индукторы эндогенного интерферона, например циклоферон, в различных фармацевтических формах.

Так, известен способ лечения острого ринита и синусита у детей путем применения 5% линимента циклоферона в виде инстилляций последнего в полость носа или в виде аппликаций на слизистую оболочку носа 1-2 раза в день в течение 3 дней (Азнабаева Л.Ф. и др. Циклоферон в терапии. СПб., 2000, стр.19-21).

В указанном выше способе лечения применение линимента циклоферона 5% высокоэффективно в случае первичных, острых заболеваний лор-органов вирусной этиологии, особенно при использовании его в первые дни заболевания. Назначение 5% линимента циклоферона в первые дни острых заболеваний лор-органов способствует сокращению сроков заболевания, однако не способствует созданию стойкого иммунитета и уменьшению частоты обострении хронических заболеваний лор-органов, особенно если эти обострения вызваны смешанной вирусно-бактериальной флорой.

Известен способ лечения ВИЧ-инфицированных детей и подростков, которым вводили циклоферон в таблетированной форме по 2 таблетки перорально 1 раз в сутки до еды на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 20 день и далее 1 раз в 5 дней по 2 таблетки в течение 5 месяцев. При этом курс лечения составил 6 месяцев (Циклоферон. Применение в комплексной терапии ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний у детей. Методическое пособие под ред. А.Г.Рахмановой. СПб., 2003, 72 с.).

Приведенный способ лечения ВИЧ-инфицированных детей и подростков способствовал стабилизации клинический проявлений и улучшению общего самочувствия пациентов только на начальных стадиях проявления ВИЧ-инфекции, однако на более поздних стадиях (IIIБ и IIIB) применение циклоферона в таблетированной форме по указанной схеме терапевтического эффекта не оказывало.

При этом такая терапия длительна по времени, часто приводит к повторным рецидивам заболевания, что в свою очередь требует дополнительного применения антибактериальных препаратов, нежелательных для данной категории больных.

Известен также способ лечения синдрома приобретенного иммунодефицита путем трансплантации больному иммуногенной клеточной суспензии (Патент РФ №2105310 от 20.02.1998. Патентообладатель Ткаченко В.В.).

Указанный способ лечения не приводит к стойкой стабилизации клиники у пациентов с ВИЧ-инфекцией; не всем пациентам указанной медицинской категории его можно проводить; требует участия высококвалифицированного медицинского персонала, а также достаточно больших финансовых затрат.

Известен способ лечения ВИЧ-инфицированных больных путем применения в течение трех месяцев препарата гидросульфат углеродного-ртутного комплекса (ГУРК) и селеновое фосфолипогликопротеинововое вещество (СФГПВ) и/или селеновое каротинопротеиновое вещество (СКПВ); при этом ГУРК вводят перорально по 0,05 мл в течение 1-2 дней, а СФГПВ или СКПВ вводят парентерально в дозе 0,2-0,4 мл на физиологическом растворе (Патент РФ №2237484 от 10.10.2004. Петентообладатель Новицкий М.Ю.).

Указанный способ лечения ВИЧ-инфицированного контингента населения не всем показан из-за возможных осложнений аллергического и интоксикационного генеза, к тому же он не обеспечивает, с нашей точки зрения, длительный период ремиссии при наличии хронических заболеваний лор-органов, обусловленных смешанной вирусно-бактериальной флорой.

Целью настоящего изобретения является уменьшение частоты и продолжительности рецидивов хронических заболеваний лор-органов вирусной, бактериальной или смешанной этиологии у ВИЧ-инфицированных детей и подростков за счет адекватно подобранной терапии.

Заявленный способ предназначен для коррекции недостатков указанных выше аналогов, а также для повышения эффективности лечения обострении хронических заболеваний лор-органов, вызванных неспецифической бактериальной, вирусной или смешанной флорой, что приводит в свою очередь к урежению этих обострений за счет полноценной санации, указанных выше, органов.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в разработке критерия адекватности проводимой терапии обострений хронических заболеваний лор-органов у ВИЧ-инфицированных детей и подростков, что в свою очередь способствует индивидуальному подбору адекватной терапии, а это в свою очередь способствует предупреждению рецидивов хронических заболеваний.

Указанный выше технический результат достигается тем, что в слюне ВИЧ-инфицированных детей и подростков определяют секреторные иммуноглобулины А и G (sIgA, sIgG) и по их динамическим изменениям до и после проводимой терапии судят об эффективности или, наоборот, о неэффективности последней, что служит показанием для ее последующей коррекции.

Для этого в заявленном способе ВИЧ-инфицированным детям и подросткам на начальном этапе терапии вводят интраназально иммуномодулятор «ИРС 19» (производства фармацевтической компании «Солвей Фарма», Франция) по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней. После чего определяют уровень секреторных иммуноглобулинов: sIgA и sIgG.

Препарат «ИРС 19» содержит детерминанты антигенов наиболее частых возбудителей респираторных инфекций и инфекций среднего уха (см. аннотацию). Эти антигенные детерминанты абсолютно не патогенны, в то же время на слизистой оболочке они инициируют защитные иммунные реакции, идентичные реакциям, вызываемые самими исходными возбудителями.

«ИРС-19» предназначен для ингаляционного введения. Путь введения через слизистую оболочку верхних дыхательных путей был выбран нами с учетом специфических особенностей последней.

Так слизистая оболочка в этой области имеет большую поверхность, интенсивно кровоснабжается и пронизана лимфатическими сосудами. Она служит входными воротами для большинства возбудителей инфекции и является местом их сбора в случае врожденной или приобретенной иммунной недостаточности. «ИРС 19» благодаря вышеуказанным анатомическим и физиологическим условиям может быстро проникать через слизистую оболочку, вызывая мобилизацию защитных механизмов в слизистой оболочке и запуская эффективную продукцию антител.

Интраназальное применение вакцин, «ИРС 19» в частности, вызывает иммунологический ответ и системных, и мукозальных сайтов и в дальнейшем может предотвращать не только инфекционные заболевания, но и препятствовать последующей колонизации слизистых патогенными агентами. Местная аппликация антигенов способствует локальной продукции антител и формированию иммунологической памяти. Кроме того, применение препарата в форме аэрозоля позволяет создавать равномерный слой препарата на слизистой оболочке, что в свою очередь создает оптимальные условия для всасывания. При этом интраназальное введение препарата очень удобно и прекрасно переносится детьми.

Для оценки параметров местного иммунитета нами отдано предпочтение такому объекту, как слюна. Слюна является одной из наиболее доступных биологических жидкостей организма, т.к. методы ее сбора, как правило, не требуют специального оборудования или особенных профессиональных навыков. Наряду с этим информация, которую можно получить при определении некоторых параметров в слюне, играет существенную роль в оценке состояния слизистых носоглотки, желудочно-кишечного тракта и ротовой полости. Поэтому состояние мукозального иммунитета имеет такую высокую диагностическую ценность при различных патологических состояниях.

Иммуномодулятор «ИРС 19» ранее применялся в качестве монотерапии у детей с пониженной резистентностью к бактериальным инфекциям, локализованным в респираторном тракте и прилежащих к нему лор-органах, в частности, с диагнозами: хронический тонзиллит, хронический риносинусит, рецидивирующий бронхит (Маркова Т.П. и др. Применение топических иммуномодуляторов в группе часто и длительно болеющих детей. Иммунокоррекция в педиатрии. М., 2001, стр.91-99). Указанный источник принят нами в качестве прототипа заявленного способа.

В прототипе иммуномодулятор - «ИРС 19» вводили по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней в стадии ремиссии или реконвалесценции. Клиническое и лабораторное обследование проводили дважды до лечения и через 3 месяца после окончания курса. Лабораторное обследование включало в том числе определение концентрации в сыворотке крови иммуномоглобулинов классов А, М, G.

Такое применение иммуномодулятора «ИРС 19» способствовало снижению количества и длительности рецидивов хронических инфекций верхних дыхательных путей; уменьшению степени их тяжести за счет активации местных факторов защиты, а также сокращению, а у некоторых детей даже отмене курсов антибактериальной терапии.

Однако в указанном способе монотерапии «ИРС 19» отсутствует индивидуальный подход к оценке эффективности проведенной терапии, что приводит к несвоевременной коррекции терапии, в частности назначению антибактериальных препаратов, а это, в свою очередь к обострению хронических заболеваний лор-органов.

В нашем способе были выбраны две группы детей и подростков по 30 человек в каждой:

I гр. - ВИЧ-инфипированные пациенты (стадии 2Б-3А) в количестве 30 человек в возрасте от 3 до 16 лет (ср. возраст 14,87±0,63 лет). С сопутствующей патологией лор-органов вирусной, бактериальной или смешанной этиологии, которым назначали «ИРС 19» по заявленной схеме.

II гр. - контрольная группа детей, имеющих патологию лор-органов вирусной, бактериальной или смешанной этиологии, не получавших препарат "ИРС 19".

Иммуномодулятор «ИРС 19» назначали, как и в прототипе, интраназально по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней.

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции базировалась на сочетании данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра и лабораторных исследований, включавших:

- обнаружение в сыворотке крови суммарных антител к ВИЧ I и ВИЧ II методом ИФА;

- выявление специфических антител к структурным белкам ВИЧ I и ВИЧ II в первично положительной сыворотке крови методом иммунного блоттинга;

- выявление провирусной ДНК ВИЧ методом ПНР.

При постановке диагноза у детей старшего возраста и подростков ограничивались выявлением суммарных антител к ВИЧ и проведением иммунного блоттинга.

В оценке состояния больных использовались анамнестические, клинические данные и данные лабораторных исследований, проводимых до назначения «ИРС 19», через 7 дней, 1, 3, и 6 месяцев после проведенного лечения.

Клинический метод обследования. При клиническом осмотре оценивались жалобы пациента, физическое развитие, состояние кожных покровов, слизистых оболочек носа и зева, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Каждый ребенок осмотрен отоларингологом и стоматологом: до назначения «ИРС 19», затем через 7 дней, 1 и 3, 6 месяцев после проведения лечения:

- проводился осмотр полости носа методом передней риноскопии: оценивалось состояние слизистой оболочки, кровенаполнение носовых раковин, состояние носовой перегородки;

- проводилось пальпаторное исследование носоглотки для оценки степени аденоидальный разрастании;

- при осмотре полости рта и ротоглотки обращали внимание на цвет слизистой оболочки и, состояние десен и зубов, языка, подъязычной области, твердого и мягкого неба, передних и задних дужек, небных миндалин и задней стенки глотки.

Физическое развитие и его гармоничность оценивались центильным методом с использованием двухмерных центильных номограмм.

Лабораторные методы исследования. Лабораторные исследования включали в себя общие анализы крови, оценку местных факторов иммунитета слизистых оболочек зева и ротовой полости: секреторные иммуноглобулины классов А и G (sIgA, sIgG); общих показателей гуморального иммунитета: сывороточные IgM, IgG, IgA, IgE и циркулирующие иммунные комплексы и клеточного иммунитета: лимфоциты и их субпопуляции - CD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆, CD₁₉, CD_HLA-DR); определение уровня специфических иммуноглобулинов классов М и G к возбудителям оппортунистических инфекций (питомегаловирусу, вирусу простого герпеса, микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям, токсоплазмам); определение фагоцитарной активности макрофагов и микробиологическое исследование микрофлоры носа, зева и ротовой полости.

Забор крови для исследования производили с согласия родителей с соблюдением всех правил асептики и антисептики в процедурном кабинете одноразовым инструментарием в стерильные пробирки. У пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, забор крови осуществлялся не ранее чем через 7-10 дней после последнего введения наркотика.

ПЦР диагностика ВИЧ. Определение провирусной ДНК ВИЧ проводили качественным методом ПЦР с применением тест-системы АмплиСенс ДНК-ВИЧ-96 (ЦНИИ эпидемиологии, г.Москва).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-тест ОП 280).

Уровень ЦИК измеряли на спектрофотометре при 280 нм и выражали в единицах оптической плотности.

Нормальные значение показателя до 130 У.Е. (усл. ед.)

Солидарные иммуноглобулины определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре «Дифко» по Манчини с использованием диагностических моноспецифических сывороток («ИМБИО», г.Нижний Новгород; ТОО «Микрофлора» при НИИЭМ им. Г.Н.Габричевского). Название прибора - програмно-аппаратный комплекс для учета результатов радиальной иммунодиффузии, состоящий из анализатора иммуноактивных объектов "Иматест 01" и программного обеспечения (ГНЦ-Институт иммунологии (г.Москва) и Институт аналитического приборостроения РАН (Санкт-Петербург).

Сывороточные иммуноглобулины определяли также методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини в модификации Е.В.Чернохвостовой.

Возрастные нормы сывороточных иммуноглобулинов в ME и г/л (см. табл.1)

Таблица 1.ВозрастIgGIgAIgMПуповинная сыворотка15012,05150,21650,554-6 мес.806,43901,28800,681-2 года13010,451001,421201,015-6 лет13010,451001,421201,017-8 лет15012,051001,421401,1813-14 лет16012,861301,851401,18

Определение общего количества лимфоцитов и субпопуляционного состава лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлуориметрии на цитометре BECKMAN COULTER epics XL (Швейцария) с использованием конъюгированных с флуорохромами моноклональных антител к поверхностным лейкоцитарным рецепторам CD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆, CD₁₉, CD_HLA-DR.

Нормальные показатели лимфоцитов и их субпопуляций приведены в таблице 5.

Таблица 2.Нормальные показатели клеточного иммунитетаПодклассы лимфоцитов%Абс. × 10/лCD₃ (Общие Т-клетки)60-800,800-2,200CD₄ (Т-хелперы)30-500,500-1,200CD₈ (Т-супрессоры)20-250,300-0,600CD₁₆ (NK-клетки)8-180,100-0,600CD₁₉ (В-лимфоциты)10-200,150-0,600

Специфические иммуноглобулины к возбудителям оппортунистических инфекций определяли методом ИФА.

Определение фагоцитарной активности макрофагов оценивали по индексу активации синтеза активных форм кислорода в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест). В норме индекс активации должен быть >3.

Качественный и количественный состав микрофлоры носа, зева и ротовой полости проводили культуральным методом. Материал на микробиологическое исследование брали сухим стерильным ватным тампоном со слизистых носовых ходов, щек, десен, поверхности языка, слизистой небных миндалин. Материал из носа и ротовой полости брали разными тампонами. Идентификацию бактерий и грибов осуществляли при помощи классических питательных сред (5% кровяной агар, желточно-солевой агар, «шоколадный» агар, среда «Эндо», среда «Сабуро»). Количественное содержание микроорганизмов на слизистой ротовой полости определяли с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон, по методике, изложенной в приказе МЗ ССР №535 от 22.04.1985 г.

В соответствии с методическими рекомендациями были приняты следующие нормативы: Staphilococcus aureus 10¹-10²;

Streptococcus haemolyticus 10³-10⁴;

Enterococcus 10¹-10²;

Escherichia coli 10¹-10²;

Candida albicans 10¹-10²;

Klebsiella 10¹-10²;

Staphilococcus saprophyticus 10¹.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0, непараметрических критериев статистической значимости различий двух выборок, общепринятыми методами статистической обработки данных.

При этом нами впервые установлено следующее: если после введения иммуномодулятора "ИРС-19" в указанной дозе и режиме введения отмечается значительный рост sIgA на фоне снижения sIgG, то можно делать вывод об эффективности проведенной терапии, и в таком случае, можно ограничиться только монотерапией иммуномодулятором и прогнозировать отсутствие обострении хронических заболеваний лор-органов, вызванных неспецифической бактериальной, вирусной или смешанной флорой, по крайней мере, в течение полугода; если же после введения иммуномодулятора "ИРС 19", сохраняется высокий уровень sIgG или наблюдается его рост на фоне снижения sIgA или отсутствия изменений со стороны последнего, то с большей степенью вероятности можно утверждать о неэффективности монотерапии иммуномодулятором и в этом случае целесообразно подключать к терапии антибиотики широкого спектра действия в возрастных дозировках и общеизвестных режимах введения, поскольку хаотичное введение антибиотиков широкого спектра действия данной категории больных нежелательно из-за отрицательного влияния последних на микрофлору кишечника и иммунную систему в том числе.

Ниже приведенный пример реализации заявленного способа подтверждает достижение назначения.

Пример 1.

Ребенок Саша Д. Возраст 14 лет. Диагноз: Вич-инфекция 3 А стадия. Хронический тонзиллит в фазе обострения. Хронический ринит в фазе обострения. Хронический необструктивный бронхит в фазе неполной ремиссии. Полинаркомания, ремисия 6 месяцев.

Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, 2-х срочных родов. Вскармливание грудное до 6 месяцев. Масса при рождении 2,85 кг. В детстве редко болел вирусными инфекциями.

У больного отягощена наследственность - отец страдает хроническим обструктивным бронхитом, у деда и дяди по материнской линии - онкологические заболевания. Родители ребенка страдают алкоголизмом.

Социально-бытовые условия неудовлетвортельные.

Мальчик болен ВИЧ-инфекцией с 2002 года. Путь заражения инъекционный (наркотический). В последний год отмечает ухудшение состояния в виде слабости, сонливости, повышенной утомляемости, частых ОРЗ до 6 раз в год, сопровождающихся рецидивами герпетической инфекции и обострением хронического бронхита. Лечение: антибактериальное и симптоматическое, антиретровирусную терапию не получал.

На момент осмотра состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Температура 36,5°С. Жалобы на периодическую заложенность носа, першение и боль в горле. Лимфоузлы: подчелюстные до 0,5 см, шейные до 0,8 см, паховые до 0,8 см, единичные, подвижные, с кожей и подкожной клетчаткой не спаяны. Кожные покровы чистые, бледные. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизисто-серозное. Аденоиды увеличены до 1-2 степени. В зеве гиперемия, миндалины увеличены до 2 степени, налетов нет, т.е. в рото- и носоглотке выявлены признаки катарального воспаления.

В легких жесткое дыхание, в верхних отделах выслушиваются проводные хрипы. ЧДД (частота дыханий) 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не увеличена. Сиптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования показали наличие умеренных воспалительных изменений: в крови СОЭ 17 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоциты 4,0×10⁹ /л. При исследовании культуральным методом количественного и качественного состава микрофлоры носа, зева и ротовой полости (Методика указана в Приказе МЗ СССР за №535 от 22.04.1985 г.) были выявлены: Streptococcus pyogenes 1,4×10³; Neisseria ssp 5×10⁵; Candida 2×10²; Staphill. Saprophius 1×10³.

При исследовании секреторных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Манчини выявлен повышенный уровень последних: sIgG=103×10^-3 г/л, sIgA=365,4×10^-3 г/л.

С согласия родителей мальчику проведен интраназальный курс препарата «ИРС 19» по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней. В течение первых двух дней отмечалась быстро проходящая заложенность носа, возникающая непосредственно после вспрыскивания «ИРС 19». В период приема «ИРС 19» пациент другие лекарственные препараты не принимал и не употреблял наркотики.

При исследовании спектра микрофлоры через 7 дней после курса «ИРС-19» выявлено: Candida 1×10¹ г/л, в слюне: sIgG=50,0×10^-3 г/л, (N) sIgA=850,0×10^-3 г/л (отмечается увеличение IgA). Общее состояние и самочувствие пациента удовлетворительные. Жалоб нет.

При объективном исследовании носо- и ротоглотки выявлено: носовое дыхание свободное, отделяемого нет, гиперемии зева нет, миндалины увеличены до 1 ст., чистые, т.е. признаки воспаления в носо- и ротоглотке не выявлены.

Обследование через 3 месяца: в посеве выявлен Staphillococcus saprophitis 2×10²; в слюне: sIgG=0, sIgA=300,0×10^-3 г/л (N).

Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб нет.

При объективном обследовании признаки воспаления в рото- и носоглотке не выявлены.

По истечении 6 месяцев после первоначального обследования пациент 1 раз перенес в легкой форме ОРВИ. При этом обострении хронических заболеваний органов дыхательной системы и лор-органов: хронического тонзиллита, хронического риносинусита и хронического бронхита не наблюдалось.

Пример 2.

Владимир А., Возраст 16 лет. Диагноз: ВИЧ-инфекция 3A стадия. Хронический двухсторонний отит, период ремиссии. Хронический бронхит, период ремиссии. Полинаркомания, ремиссия 5 месяцев.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 2-х срочных родов. Вскармливание искусственное с рождения. Масса при рождении 3000 г. В детстве частые ОРЗ, до 5 раз в год.

Семейный анамнез не известен. Ребенок находится в детском доме.

Мальчик болен ВИЧ-инфекцией с 2002 года. Путь заражения инъекционный (наркотический). В последний год отмечает ухудшение состояния в виде слабости, сонливости, повышенной утомляемости, частых: до 6 раз в год, ОРЗ, сопровождающихся рецидивами герпетической инфекции и обострением хронических очагов инфекции (бронхит, тонзиллит, отит). Лечение антибактериальное и симтоматическое, антиретровирусную терапию не получает. На момент осмотра состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Температура 36,7°С. Жалобы на частичное снижение слуха после перенесенного 1 месяц назад отита, периодическую заложенность носа, першение в горле. Лимфоузлы: подчелюстные до 0,8 см, шейные до 0,8 см, аксиллярные до 0,8 см, паховые до 0,8 см, единичные, подвижные, плотные, с кожей и подкожной клетчаткой не спаянные. Кожные покровы с элементами вульгарной угревой сыпи, бледные. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое. Аденоиды увеличены до 2 ст. В зеве гиперемия, миндалины увеличены до 2 степени, налетов нет. Язык обложен густым, белым налетом.

В легких жесткое дыхание, единичные проводные хрипы. Частота дыхания 16 в минуту.

Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Лабораторное обследование:

СОЭ=7 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоциты 4,1×10⁹ /л - умеренные изменения.

При исследовании культуральным методом качественного и количественного состава микрофлоры носа, зева и ротовой полости были выявлены: Candida 8×10⁴, Staphil. Saprophitis - 1,2×10⁴, Staphil. Aureus - 3,6×10⁴.

При исследовании секреторных иммуноглобулинов в слюне методом радиальной иммунодиффузии по Манчини выявлен уровень sIgG=50,5x10^-3 г/л, sIgA=248,1×10^-3 г/л.

Введен иммуномодулятор «ИРС 19» интраназально по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней.

При исследовании спектра микрофлоры через 7 дней после введения «ИРС 19» выявлено: Neisseria ssp. - 4×10⁴, Candida - 2×10², Staphil. Saprophitis - 7,5×10³. В слюне: IgG=60,2×10^-3 г/л (увеличение по сравнению с исходными данными), sIgA=230,0×10^-3 г/л. (нижняя граница нормы).

Антибиотики не назначались

Состояние и самочувствие пациента удовлетворительные.

Жалобы на умеренную заложенность носа и боль в горле. В зеве гиперемия, миндалины увеличены до 2 степени, налетов нет.

Через 3 месяца в посеве: Neisseria ssp. - 4×10⁴, Candida - 1,2×10³, Staphil. Saprophitis - 7,5×10³. В слюне: IgG=50,0×10^-3 г/л, sIgA=230,0×10^-3 г/л (уровень sIgA не изменился).

Состояние и самочувствие пациента удовлетворительные.

Жалобы на умеренную заложенность носа и першение в горле. Признаки умеренного воспаления в носоглотке: отек и гиперемия слизистой оболочки и миндалин.

В течение 6 месяцев после первоначального обследования пациент однократно перенес обострение двухстороннего среднего отита, ОРЗ 4 раза с обострением герпетической инфекции 2 раза, обострение хронического бронхита с госпитализацией. Во время стационарного лечения больному вводились антибактериальные препараты.

Вышеуказанные примеры свидетельствуют о высокой восприимчивости ВИЧ-позитивных детей и подростков к вирусно-бактериальной флоре, вызывающей обострение хронических заболеваний лор-органов, которые имеют тенденцию к затяжному течению, что определяет целесообразность включения в терапию локальных.

Таким образом, нами впервые доказано, что наиболее информативными показателями эффективности или неэффективности проводимой терапии обострении хронических заболеваний лор-органов у ВИЧ-инфицированных детей и подростков является уровень секреторных иммуноглобулинов: sIgG и sIgA. При этом нами было показано, что начинать терапию обострений указанных хронических заболеваний необходимо с введения иммуномодулятора нового поколения "ИРС-19" интраназально по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней, поскольку именно такое введение указанного иммуномодулятора влияет на уровень секреторных иммуноглобулинов sIgG и sIgA, изменения которых позволяют четко и грамотно корригировать терапию, что в дальнейшем способствует урежению обострений за счет полноценной санации очагов воспаления.

Заявленным способом нами было успешно пролечено 30 ВИЧ-инфицированных детей и подростков, имеющих хроническую патологию лор-органов, вызванную бактериальной, вирусной и смешанной бактериально-вирусной флорой.

Заявленный способ лечения может быть рекомендован для лечения ВИЧ-инфицированных детей и подростков, имеющих хроническую патологию лор-органов, обусловленных вирусной, бактериальной и смешанной вирусно-бактериальной флорой, в амбулаторных условиях.

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, отоларингологии и инфекционным болезням, и может быть использовано для лечения хронических заболеваний лор-органов смешанной вирусно-бактериальной этиологии у ВИЧ инфицированных детей и подростков. Для этого определяют в слюне уровень секреторных иммуноглобулинов sIgG и sIgA до введения иммуномодулятора «ИРС 19» и повторно через 7 дней после его введения. При увеличении sIgA на фоне снижения sIgG антибактериальную терапию не назначают. Если же отмечают увеличение sIgG на фоне снижения sIgA или отсутствия изменений со стороны последнего, то назначают антибиотики широкого спектра действия в возрастных дозировках и общепринятых схемах введения. Такой дифференцированный подход, базирующийся на разработанном критерии адекватности проводимой терапии, обеспечивает достижение длительной и стойкой ремиссии при минимальных побочных эффектах. 2 табл.

Способ лечения хронических заболеваний лор-органов смешанной вирусно-бактериальной этиологии у ВИЧ-инфицированных детей и подростков, включающий лабораторное обследование, введение имуномодулятора «ИРС 19» интраназально по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней, отличающийся тем, что определяют в слюне уровень секреторных иммуноглобулинов sIgG и sIgA до введения иммуномодулятора «ИРС 19» и повторно через 7 дней после его введения, и при увеличении sIgA на фоне снижения sIgG антибактериальную терапию не назначают, если же отмечают увеличение sIgG на фоне снижения sIgA или отсутствия изменений со стороны последнего, то назначают антибиотики широкого спектра действия в возрастных дозировках и общепринятых схемах введения.