СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ, ПРИ НАЛИЧИИ ВЫСОКИХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ Российский патент 2007 года по МПК A61B3/135 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций.

Авторам неизвестен способ определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций.

Задачей изобретения является создание способа определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций с целью стабилизации глаукомного процесса.

Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций, определяется в ходе биомикроскопического исследования при расширенном зрачке наличие псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, и если выявляется наличие псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, то считают операцию показанной.

Известно, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является проявлением системного эластозиса особенно повреждающего эластомикрофибриллы и базальные мембраны тканей организма, таких как: кожа, сердце, легкие, паренхима печени, почки, оболочки мозга и желчный пузырь, аневризмы аорты, а в органе зрения это преимущественно: передняя капсула хрусталика, пигментный эпителий радужной оболочки, а также сосуды радужной оболочки, непигментный эпителий ресничного тела, эндотелий цинновых связок и другие. ПЭМ напоминает амилоид и гистологически имеет общие признаки с микроволокнистым компонентом эластических волокон, ассоциированным с гликопротеидами (Н.И.Курышева, Е.В.Ратманова, Л.В.Лебедева, М.В.Кизеев, А.И.Деев, Е.В.Долгина. Псевдоэксфолиативная глаукома: особенности патогенеза и клинических проявлений. Сборник Глаукома, 2004, стр.102-105, H.M.Nizankowska, Jaskra-Wspylczesne zasady rozpoznawania, Gyrnicki Wydawnictwo Medyczne, Wroclaw 2001).

В связи с хроническим прогрессивным течением заболевания ПЭМ активно образуется и накапливается эпителием передней капсулы хрусталика, ресничного тела, цинновой связкой, клетками радужки, и т.д. Присутствие патологических отложений ПЭМ индуцирует прогрессирование изменений в переднем отрезке глаза и проявляется:

- нарастающей слабостью цинновых связок, что приводить в итоге к подвывиху хрусталика и ирирофакоденезу,

- нарушением барьера кровь - внутриглазная жидкость (ВПК) и накоплением во влаге передней камеры ПЭМ и несвойственных ей белков и тиндализации ВПК (pseudouveitis), что способствует возникновению экссудативной реакции в послеоперационном периоде,

- нарушением стенки сосудов радужной оболочки, что выражается в тенденции к операционному кровотечению и вызывает более частое развитие операционных и послеоперационных осложнений у этой категории больных по сравнению с обычной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и приводит к избыточному рубцеванию путей оттока ВПК в послеоперационном периоде,

- накоплением ПЭМ в виде тонкой, тусклой с сероватым оттенком пленки с волнистыми краями на передней поверхности хрусталика, что провоцирует развитие катарактальных изменений,

- постоянным выбросом пигмента в переднюю камеру при реакции зрачка на свет и аккомодацию за счет контакта задней поверхности радужки с дистрофически измененной шероховатой поверхностью передней капсулы хрусталика и отложении ПЭМ и пигмента в дренажной зоне, что в свою очередь блокирует отток ВПК, приводит к подъему внутриглазного давления (ВГД) и прогрессированию глаукомы.

- накоплением ПЭМ в виде серо-белых отложений по линии атрофии зрачкового края, что приводит к атрофии сфинктера зрачка, пигментного эпителия каймы радужки, вялой реакции зрачка на свет и мидриатики, а иногда к образованию задних синехий, что может привести к формированию иридокапсулярного блока с последующим развитием закрытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомы,

- накоплением ПЭМ в виде серо-белых отложений на эндотелии роговицы, что индуцирует потерю и изменения эндотелиальных клеток роговицы, вызывает их повышенную чувствительность к операционной травме.

Известно, что независимо от вида проведенного лечения прогноз в псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) хуже, чем в ПОУГ за счет выраженных суточных колебаний ВГД и его высоких исходных значений (в среднем на 3-4 мм рт.ст.), с трудом компенсируется медикаментозно, что особенно неблагоприятно сказывается на состоянии зрительного нерва и приводить к быстрой потере поля зрения. (Н.И.Курышева, Е.В.Ратманова, Л.В.Лебедева, М.В.Кизеев, А.И.Деев, Е.В.Долгана. Псевдоэксфолиативная глаукома: особенности патогенеза и клинических проявлений. Сборник Глаукома, 2004, стр.102-105.)

Известно, что причиной возникновения и прогрессирования глаукомной нейропатии в этом виде глаукомы является чрезмерное откладывание пигмента и ПЭМ в дренажной зоне угла передней камеры. Подчеркивается корреляция между степенью пигментации и развитием глаукомы. (Jacek J.Kansky, James A. Mc Allister, John F.Salomon Jaskra-Kolorowy podręcznik diagnostyki i terapii. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner Wroclaw 1998 str.68-71).

Поэтому очевидным является устранение контакта пигментного эпителия радужки с передней капсулой хрусталика. Раннее удаление хрусталика при ПЭГ позволяет частично ликвидировать основной источник образования ПЭМ патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика методом переднего кругового капсулорексиса и, что главное - устранить контакт между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки, что препятствует выбросу пигмента и его откладыванию в дренажной зоне угла передней камеры.

Раннее удаление катаракты позволяет уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений и способствует стабилизации глаукомного процесса.

Поэтому целесообразной является разработка способа определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций. Предлагаемый способ базируется на анализе биомикроскопической картины переднего отрезка глаза и выявлении наличия ПЭМ, а в частности передней капсулы хрусталика и самого хрусталика. В случае определения изменений в этой зоне мы предлагаем проведение комбинированного хирургического лечения.

Способ осуществляется с помощью щелевой лампы путем биомикроскопического исследования переднего отрезка глаза при фармакологическом мидриазе с выявлением ПЭМ на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, и если в ходе биомикроскопического исследования выявляется наличие ПЭМ в переднем отрезке глаза, то это является показанием для одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом при наличии высоких зрительных функций.

Пример 1.

Пациентка: П. 69 лет

Диагноз ОД - Открытоугольная глаукома II-в стадии, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения до операций: 0,1 с-2,0 Д=0,7

Офтальмометрия: 179 град. 44,50 дптр., 89 град. 45,00 дптр.

ВГД без капель = 28-30 мм рт.ст. Топография: Ро=22,5, С=0,12 F=1,51 Ро/С=187.

Поле зрения: сужение на 15 град. с носовой стороны, единичные абсолютные и относительные скотомы в зоне Бейррума.

Угол передней камеры - открыт, широкий 30 град, пигментация 3 степени задней части трабекулярной зоны более выражена в нижнем сегменте глаза с наличием ПЭМ в дренажной зоне и у корня радужки. Отмечается тонкая фестончатая полоска пигмента (линия Сампаолези), вдоль кольца Швальбе и кпереди нее.

Биомикроскопическое исследование:

Роговица прозрачная. На эндотелии роговицы пигментные отложения в виде веретена Крукенберга. Влага передней камеры прозрачная. На передней поверхности радужки дисперсия пигмента. Отмечается вялая реакция зрачка на свет и мидриатики. Атрофия радужной ткани по краю зрачка, особенно выражена в нижней его части (на 6-ти часах). Определяется эффект трансилюминации (розовый рефлекс с глазного дна) в области атрофических изменений зрачкового края радужки. По линии атрофии зрачкового края видны серо-белые отложения. На передней поверхности хрусталика видна тонкая круглая пленка в ее центральной части и серая полоска в виде кольца, расположенная в предэкваториальной части хрусталика, а также рассеянная пигментация (хрусталиковая «пыль»). В хрусталике выявляются переднекапсульные и ядерные помутнения.

Биомикроскопическая картина подтверждает наличие ПЭМ. Комбинированное хирургическое лечение было произведено в плановом порядке через неделю. Была выполнена одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной интраокулярной линзы AcrySof и микроинвазивной непроникающей глубокой склероэктомией.

Операционный и послеоперационный период прошли без осложнений. Острота зрения в послеоперационном периоде равнялась ОД=0,8 cyl-0.75D ax 110=1.0, ВГД=12,0 мм рт.ст. Поле зрения расширилось с носовой стороны, скотомы исчезли.

Угол передней камеры - открыт, широкий 30 град. На 12-ти часах хорошо определяется зона операций. Отмечено уменьшение пигментации задней части трабекулярной зоны до 2 степени. Пациентка результатом хирургического лечения довольна. Сроки нетрудоспособности, медицинской и социальной реабилитации сокращены до минимума.

Пример 2.

Пациент: О. 78 лет

Диагноз ОС - Открытоугольная глаукома I-а стадии, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения до операций: 0,3 с-1,0 Д=0,6

Офтальмометрия: 164 град. 43,25 дптр., 74 град. 43,00 дптр.

ВГД на каплях (Арутимол 0,5% - 2 р/д) = 24 мм рт.ст. Топография: Ро=22,4; С=0,13; F=1,64; Ро/С=172.

Поле зрения: сужение на 10 град. с носовой стороны, единичные абсолютные и относительные скотомы в зоне Бейррума.

Угол передней камеры - открыт, широкий 35 град., пигментация 2 степени задней части трабекулярной зоны более выражена в нижнем сегменте глаза с наличием ПЭМ в дренажной зоне и у корня радужки.

Биомикроскопическое исследование:

Роговица прозрачная. На эндотелии роговицы единичные пигментные отложения. Влага передней камеры прозрачная. На передней поверхности радужки начальная дисперсия пигмента. Отмечается относительно вялая реакция зрачка на свет и мидриатики. По краю зрачка видны серо-белые отложения ПЭМ и начальные атрофические изменения радужной ткани. При расширенном зрачке на передней поверхности хрусталика видна тонкая круглая пленка в ее центральной части и серая полоска в виде кольца, расположенная в предэкваториальной части хрусталика, а также рассеянная пигментация.

В хрусталике выявляются переднекапсульные и ядерные помутнения.

Биомикроскопическая картина подтверждает наличие ПЭМ. Комбинированное хирургическое лечение было произведено в плановом порядке через 2 недели. Была выполнена одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной интраокулярной линзы Rumex и микроинвазивной непроникающей глубокой склероэктомией.

Операционный и послеоперационный период прошли без осложнений. Острота зрения в послеоперационном периоде равнялась ОД=0,9 cyl-0.5D ax 152=1.0, ВГД=11,0 мм рт.ст. Поле зрения расширилось с носовой стороны, скотомы исчезли.

Угол передней камеры - открыт, широкий 35 град. На 12-ти часах хорошо определяется зона операций. Отмечено уменьшение пигментации задней части трабекулярной зоны до 1 степени.

Пациент результатом хирургического лечения доволен. Сроки медицинской и социальной реабилитации сокращены до минимума.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом при наличии высоких зрительных функций. В ходе биомикроскопического исследования при расширенном зрачке выявляют наличие псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки. При наличии псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки считают операцию показанной. Способ позволяет раньше удалить катаракту, уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений и способствует стабилизации глаукомного процесса.

Способ определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом при наличии высоких зрительных функций, включающий определение в ходе биомикроскопического исследования, при расширенном зрачке наличия псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, и, если выявляется наличие псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, то считают операцию показанной.