КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Российский патент 2007 года по МПК A61N5/67 A61K31/14 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.

Глоточная миндалина (аденоиды) является составной частью лимфоэпителиального кольца Вальдейера-Пирогова и относится к одному из периферических органов иммунитета с собственной иммунорегуляторной областью, контролирующей мукозальный иммунитет. На фоне сниженной реактивности организма ребенка, возникающей в результате перенесенных воспалительных заболеваний глотки, детских инфекционных и респираторно-вирусных болезней, аллергоза, эндокринных нарушений, гиповитаминоза, неблагоприятных социально-бытовых условий жизни и т.п. развивается гипертрофия глоточной миндалины. Сохраняя свою функцию, гиперплазированная лимфоидная ткань носоглотки может быть причиной развития патологических изменений, носящих как местный характер (синуситы, отиты, риниты и т.д.), так и общий (нарушение обмена веществ, замедленный рост ребенка, гипоксия, задержка полового развития, изменение лицевого скелета, энурез и т.д.).

Различают "истинную" и "ложную" гипертрофию глоточной миндалины. "Истинная" гипертрофия обусловлена гиперплазией лимфоидной ткани, возникшей в результате вышеперечисленных факторов, и подразделяется на 3 степени: I степень - миндалины прикрывают верхнюю треть сошника; II степень - прикрывают половину сошника; III - прикрывают сошник полностью, доходя до уровня заднего конца нижней носовой раковины [4]. В этом случае ребенку показано хирургическое лечение: аденотомия. Аденотомия выполняется как классическим способом с помощью специального инструмента - аденотома Бэкмана, который соответственно величине носоглотки бывает пяти размеров [8], так и эндоскопически под наркозом [5, 9] и хирургическим лазером (лазерная деструкция) [1, 6].

"Ложная" гипертрофия глоточной миндалины характеризуется отеком лимфоидной ткани носоглотки, угнетением мукоциллиарной системы респираторного тракта, активацией условно патогенной флоры, т.е. развитием хронического аденоидита. При этом глоточная миндалина увеличена в размерах и ошибочно принимается оториноларингологами за "истинную" гипертрофию. В связи с чем производится необоснованная аденотомия, тогда как можно сохранить этот иммуннокомпетентный орган носоглотки, проведя курс консервативного лечения.

На сегодняшний день существуют ряд способов консервативного лечения хронического аденоидита в детском возрасте. Наиболее известным является метод Проетца [3], модифицированный Цыглином А.А. и соавт. [10]. Данный метод предусматривает закапывание и последующие промывание полости носа и носоглотки методом перемещения различных лекарственных средств. Причем ребенок должен принимать активное участие в процедуре.

Недостатком этого способа является отсутствие стойкого лечебного эффекта, большой объем медикаментозного лечения, возможные аллергические реакции на вводимые препараты, негативное отношение детей к проводимым манипуляциям.

Известен также способ лечения аденоидита, предусматривающий использование способа ультразвукового орошения слизистой носоглотки раствором фурацилина в разведении 1: 5000 мл, подогретого до 40°С [2].

Недостатком этого способа является наличие противопоказаний для использования ультразвука, длительный курс лечения, отсутствие стойкого клинического лечебного эффекта.

Наиболее близким прототипом заявленного способа лечения является способ лечения аденоидитов, который осуществляется путем ирригационного промывания носоглотки растворам лактоглобулина в соотношении 1 г сухого вещества на 40,0 мл физиологического раствора [7].

Недостатком этого способа является отсутствие визуального контроля за введением лекарственного вещества, которое при промывании вместе со слизисто-гнойным отделяемым носоглотки может попасть в слуховые трубы, что, в свою очередь, может привести к развитию острого или экссудативного среднего отита, евстахиита и т.п. При этом не учитывается характер микрофлоры отделяемого носоглотки до и после проведенного курса лечения.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения хронического аденоидита у детей старшего школьного возраста (10-15 лет) при "ложной" гипертрофии аденоидных вегетаций, предупреждение осложнений и обострений данного заболевания и сохранение глоточной миндалины как иммунного органа.

Поставленная цель достигается тем, что в комбинированном способе лечения детей старшего школьного возраста с хроническим аденоидитом проводится эндоскопическое орошение глоточной миндалины антисептическим препаратом (0,01%-ным раствором мирамистина, разведенного дистиллированной водой в соотношении 1:2) с последующим воздействием фактором, отличительной особенностью является то, что в качестве фактора используется лазеротерапия. Терапевтическое лазерное излучение стимулирует регенераторные и обменные процессы, местный иммунитет, оказывает противовоспалительное, противоотечное и десенсибилизирующие действие, нормализует трофику.

Перед описанием способа следует отметить, что представленный способ лечения рекомендуется проводить детям старшего школьного возраста (10-15 лет). Обусловлено это тем, что у детей младшего возраста в большинстве случаев возникает негативное отношение к этой процедуре, поэтому проводить ее трудно. Перед проведением процедуры ребенку проводится оториноларингологическое, рентгенологическое, эндоскопическое, бактериологическое (исследуется патологическое отделяемое из носоглотки и выявляется характер ее инфицирования) обследования. При этом необходимо уделить должное внимание сбору анамнеза заболевания, особо выяснив характер заложенности носа (постоянный или периодический).

Исключив сопутствующие ЛОР заболевания, способ осуществляется следующим образом.

К жесткому риноскопу РнЖ-ВС "ЭНДОСКАМ" 2,7 мм 0° или 30° 180 мм фиксируется резиновый мочевой катетер для новорожденных Д-1,5 мм. Катетер фиксируется таким образом, чтобы округлая часть его на несколько миллиметров была впереди тубуса риноскопа [1], а сам катетер располагался внизу его [2]. В катетер вводится канюля [3], в канюлю - стеклянный шприц объемом 10,0 мл. [4] (фиг.1). После поверхностной местной анестезии слизистой оболочки полости носа с обеих сторон Sol.Lidocaini 10%, в положении лежа ребенку через общий носовой ход одной половины носа вводится тубус риноскопа с фиксированным катетером до носоглотки, через который проводится орошение глоточной миндалины 0,01% раствором мирамистина, разведенным дистиллированной водой в соотношении 1:2, в объеме 10,0 мл смеси. В другую половину носа вводится катетер отсоса, через который одновременно с промыванием производится отсасывание промывной жидкости. Данные риноскопии с помощью видеокамеры фиксируются на мониторе, что не позволяет допустить попадания промывной жидкости в слуховые трубы. Затем после удаления тубуса риноскопа и катетера отсоса на глоточную миндалину воздействует расфокусированным когерентным монохроматическим красным светом лазера (λ=6328 Å) мощностью 10 МВт/см² с помощью гибкого световода, который попеременно вводится в каждую половину носа до носоглотки на 5 мин. Процедура проводится ежедневно, 1 раз в день, в течение 5-7 дней.

Лечение по предлагаемой методике проведено у 17 детей с хроническим аденоидитом в возрасте 10-15 лет. Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим параметрам:

- состояние носового дыхания;

- функциональное состояние слизистой оболочки полости носа;

- количество отделяемого из полости носа и носоглотки;

- частота ОРВИ;

- бактериологическое исследование флоры носоглотки;

- размеры аденоидных вегетаций.

Положительный клинический эффект получен у всех больных: улучшилось носовое дыхание; восстановилось функциональное состояние слизистой оболочки полости носа; прекратилось отделяемое из носа, ранее носящее слизисто-гнойный характер; при повторном бактериологическом исследовании микрофлоры носоглотки отмечалось отсутствие патогенных видов ее; дети стали реже болеть ОРВИ; уменьшилась степень аденоидных вегетации. При катамнестическом наблюдении через 1, 3 и 6 мес обострении не отмечалось. Осложнений не было.

Пример 1. Больная А., 10 лет, поступила в ЛОР отделение для проведения плановой аденотомии. При поступлении родители девочки предъявляли жалобы на: частые ОРВИ (5-6 раз в течение года); затрудненное носовое дыхание и слизисто-гнойное отделяемое из носа, которые носят периодический характер; кашель, в основном во время сна. В поликлинике по месту жительства девочка неоднократно получала консервативное лечение по - поводу хронического аденоидита. Однако эффект от проводимой терапии был кратковременный, в связи с чем девочка и была направлена в стационар для проведения аденотомии. При осмотре ЛОР органов: нос - наружная форма носа не изменена, носовая перегородка по средней линии, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, носовые раковины средних размеров, в общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое; носоглотка - аденоиды I степени, с явлениями хронического аденоидита (рентгенологически и эндоскопически); ротоглотка - слизистая задней стенки глотки гиперемирована, по ней из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое, миндалины средних размеров, без патологических изменений; уши - AS и AD в пределах возрастной нормы. При бактериологическом исследовании микрофлоры отделяемого из носоглотки выделен Streptococcus pneumoniae. Ребенку проведено рентгенологическое исследование околоносовых пазух (патологии не выявлено) и аудиологическое обследование (слух в пределах возрастной нормы). В стационаре ребенку поставлен диагноз: аденоиды I степени, хронический аденоидит. С целью сохранения глоточной миндалины как иммунокомпетентного органа носоглотки решено воздержатся от аденотомии и провести курс комбинированного лечения хронического аденоидита по описанной выше методике в течение 5 дней. Состояние ребенка улучшилось: носовое дыхание свободное, слизистая оболочка полости носа розовая, отек ее уменьшился; отделяемое в полости носа и носоглотки отсутствует; при повторном бактериологическом исследовании флоры из носоглотки рост ее не выявлен; аденоидные вегетации I степени, без признаков хронического аденоидита (эндоскопическое исследование); кашель в ночное время прекратился; задняя стенка глотки приобрела естественный физиологический вид. Ребенок был осмотрен повторно через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара. Клинических данных за обострение хронического аденоидита и роста аденоидных вегетаций не выявлено.

Пример 2. Больной И., 14 лет, поступил в ЛОР отделение на плановую аденотомию с диагнозом: Аденоиды III ст. При поступлении предъявлял жалобы на: затрудненное носовое дыхание, носящие периодический характер; слизисто-гнойное отделяемое из носа; ОРВИ до 4 раз в год; заложенность в области слуховых труб. Заложенность в области слуховых труб проходила при нормализации носового дыхания. При осмотре: нос - носовое дыхание затруднено, слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, в общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое; носоглотка - аденоиды III ст. с явлениями хронического воспаления (рентгенологически и эндоскопически), а также эндоскопически отмечается отек тубарных миндалин, которые прикрывают устья слуховых труб; ротоглотка - слизистая задней стенки глотки гиперемирована, зернистая, миндалины средних размеров без патологических изменений; уши - AS и AD: слуховые проходы широкие, отделяемого нет, барабанные перепонки бледные, втянуты. Ребенку проведено аудиологическое обследование: на аудиограмме - слух в пределах возрастной нормы, при импедансометрии - тимпанограмма тип С. При бактериологическом исследовании микрофлоры отделяемого из носоглотки высеяно Haemophilius influenziae. В стационаре ребенку поставлен диагноз: Аденоиды III ст., хронический аденоидит, дисфункция слуховых труб. После проведенного курса лечения по предлагаемой методике в течение 7 дней у больного восстановилась носовое дыхание, аденоидные вегетации сократились до I ст., отек тубарных миндалин купировался, симптомы хронического аденоидита отсутствовали (подтверждено эндоскопически). При повторном бактериологическом исследовании микрофлоры носоглотки отмечалось отсутствие патогенных видов ее. Тимпанограмма - тип А. Катамнестическое наблюдение через 1, 3 и 6 мес показало отсутствие патологии со стороны ЛОР органов.

Таким образом, применение предлагаемого комбинированного способа лечения хронического аденоидита у детей старшего школьного возраста позволяет полностью восстановить носовое дыхание, получить стойкий лечебный эффект, предотвратить возникновение осложнений и обострений данного заболевания, избежать оперативного вмешательства (аденотомия), травмирующего детскую психику, тем самым сохранить глоточную миндалину как иммунный орган, а также сократить сроки лечения выше упомянутой патологии.

Источники информации

1. Агеева С.А., Армичев А.В., Елесеенко В.И., Кутовой B.C., Минаев В.И. Способ лечения аденоидных вегетаций. Патент на изобретение РФ №2242947.

2. Архандеев А.В., Кофанов Р.В., Теплова С.Н. Способ лечения аденоидита. Патент на изобретение РФ №2159136.

3. Богатищев В.И. О консебрвативном лечении детей, страдающих синуситами и аденоидами. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1983. - №3. - С.35-38.

4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М.: ГЭОТАР - МЕД., 2001. - С.265.

5. Вахрушев С.Г., Зырянов М.М., Бурянков Г.И. Способ хирургического лечения аденоидных вегетаций. Патент на изобретение РФ №2161452.

6. Коренченко С.В. Способ лечения гипертрофии глоточной миндалины лазерной деструкции. Патент на изобретение РФ №2071372.

7. Помухина А.Н., Трофиченко С.Л., Химичева Е.В. Способ лечения аденоидитов. Патент на изобретение РФ №2098123.

8. Руководство по оториноларингологии // Под ред. И.Б.Солдатова. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1977.

9. Русецкий Ю.Ю., Времена Н.В. Способ хирургического лечения аденоидов. Патент на изобретение РФ №2212197.

10. Цыглин А.А., Филиппов Л.Ф., Коценко Т.М. Иммунокоррекция ринитов в сочетании с хроническим аденоидитом // Всероссийский симпозиум "Проблемы иммунологии в ЛОР". - СПб., 1994. - С.45.

Проводят эндоскопическое орошение глоточной миндалины 10 мл 0,01% раствора мирамистина, разведенным дистиллированной водой в соотношении 1:2. Одномоментно отсасывают промывную жидкость. Дополнительно воздействуют расфокусированным когерентным монохроматическим красным светом лазера λ=6328 Å, мощностью 10 мВт/см². Световод вводят в каждую половину носа до носоглотки на 5 мин, ежедневно, 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Способ позволяет полностью восстановить носовое дыхание, предотвратить возникновение осложнений, избежать оперативного вмешательства, сохранить глоточную миндалину. 1 ил.

Способ лечения хронического аденоидита у детей старшего школьного возраста, включающий проведение эндоскопического орошения глоточной миндалины 10 мл 0,01%-ного раствора мирамистина, разведенным дистиллированной водой в соотношении 1:2 с одномоментным отсасыванием промывной жидкости, отличающийся тем, что дополнительно воздействуют расфокусированным когерентным монохроматическим красным светом лазера λ=6328 А°, мощностью 10 мВт/см², который вводят в каждую половину носа до носоглотки на 5 мин, ежедневно, 1 раз в день, в течение 5-7 дней.