Способ хирургического лечения хронического аденоидита, сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины, путем холодноплазменной коблации с применением приема диссекции Российский патент 2023 года по МПК A61B18/12 A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, конкретнее - к оториноларингологии.

Глоточная (носоглоточная) миндалина расположена по средней линии в своде носоглотки. Миндалина изрезана лакунами (бороздами), разделяющими лимфоидную ткань миндалины на валики (дольки), идущие в сагиттальном направлении параллельно друг другу и сходящиеся сзади в нижнем полюсе миндалины. Самая глубокая лакуна располагается по средней линии.

Глоточная миндалина состоит из 4-6 долек (Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР органов: уч. пос. для студентов / сост.: Н.А. Арефьева и др. Уфа, 2013; http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib536.pdf), но может содержать более шести долек.

Являясь периферическим индуктивным органом иммунной системы и частью глоточного лимфоидного кольца, глоточная миндалина вместе с небными миндалинами участвует в регуляции дифференцировки и созревания Т- и В-лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов, в частности - секреторного иммуноглобулина А.

Лимфоидная ткань находится в дольках миндалины, а также под лакунами (Болезни уха, горла и носа/Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Свифт; пер. с анг.- 2-е изд.- М.: МЕД-пресс информ, стр. 412, рис. 3.9).

В отличие от разветвленных лакун небных миндалин, ответвления которых врезаются в дольки, лакуны глоточной миндалины прямые (Князьков В.Б. Лазерная хирургия заболеваний глоточного лимфатического кольца, 2016. Рис. 163. https://bstudy.net/847533/meditsina/glotochnaya_mindalina?ysclid195bg2hdaw844778139). Кроме того, в глоточной миндалине отсутствует собственная псевдокапсула на задней ее поверхности, прилегающей к заглоточной фасции, покрывающей мышцы глотки со стороны заглоточного пространства.

Длина и ширина глоточной миндалины в норме соответствует ширине и высоте свода носоглотки ребенка, толщина миндалины зависит от возраста ребенка и степени ее гипертрофии. У детей 4-6 лет толщина миндалины максимальная и может достигать 2-3 см, нормой при этом считается тот размер, при котором не возникает нарушения функции носоглотки. У детей 12-18 лет обычно толщина миндалины не превышает 3-7 мм, протяженность 25-35 мм.

При гипертрофии глоточную миндалину называют аденоидами. Воспаление глоточной миндалины называют «аденоидитом».

По данным исследований Рязанской А.Г., максимальный объем аденоидной ткани у обследованных 180 детей в возрасте от 23 месяцев до 15 лет 11 мес.с гипертрофией глоточной миндалины составил 32,6±0,81 см³ (Рязанская А.Г. Клинико-морфологическая характеристика гипертрофии глоточной миндалины на фоне применения иммуномодулирующей терапии у детей: дис. на соиск. уч. степ. к.м.н., 2021 г., стр. 72).

Особенностью патогенеза хронического аденоидита является то, что глоточная миндалина при клинике хронического аденоидита сохраняет свою иммунную функцию, но ее интралакунарная патогенная микрофлора способствует рецидивам и хронизации синусита и среднего отита.

При неэффективности консервативной терапии хронического аденоидита для лечения используется хирургическое устранение глоточной миндалины (аденоидэктомия), а при отсутствии технических средств на практике иногда выполняется аденотомия - хирургическое уменьшение размера глоточной миндалины, которое не исключает риск рецидива аденоидита.

1. Классическая аденотомия осуществляется с применением аденотома, представляющего собой металлическую прямоугольную снаружи рамку с режущим краем внутри верхней грани (аденотом Бекмана), или корзинчатого аденотома подобной конструкции. После осмотра носоглотки инструмент проводят к миндалине по средней линии, поднимают вверх и вперед до основания носовой перегородки. Аденотом прижимают к куполу носоглотки, при этом увеличенная миндалина входит в его окно. Аденотом быстрым движением проводят вперед и вниз. При этом срезается лимфоидная ткань, а внешний прямоугольный силуэт рамки должен страховать от чрезмерно глубокого врезания в мягкие ткани, опасного для ранения заглоточной фасции (https://nikio.ru/%D1%83%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2/?ysclid=14wgj7bvk2809948995).

Описанный способ имеет недостаток - отсутствие зрительного контроля и ориентиров, определяющих границы удаления ткани глоточной миндалины, вследствие чего остается много функциональной ткани (иногда почти вся), что ведет к высокой частоте рецидива гипертрофии миндалины и сохраняет клинически значимый очаг инфекции, поскольку остаются концевые участки лакун, прилегающие к основанию миндалины.

2. В статье «Defining the Surgical Limits of Adenoidectomy so as to Prevent Recurrence of Adenoids» авторов Vikas Agrawa, Pranay Kumar Agarwal, Aniruddh Agrawal (Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2019, volume 68, pages 131-134) показано, что рецидива аденоидов можно избежать, если выполнить полную аденоидэктомию, соблюдая примененные авторами хирургические границы. У 83-х пациентов аденоиды были удалены сверху до надкостницы над телом клиновидной кости; сзади до глоточно-базилярной фасции; латерально до ямки Розенмюллера в задней части и до torus tubarius в передней части; и ниже до гребня Пассаванта. Указанные ориентиры позволяют, согласно авторам, исключить рецидив аденоидов.

Аденоидэктомия по вышеописанному способу приводит к полному удалению лимфоидной ткани в своде носоглотки. Но при аденоидэктомии существует опасность проникновения в заглоточное пространство, т.к. толщина мягких тканей в этом месте совсем небольшая - 1-5 мм. Аденоидэктомия сопряжена с риском тяжелого и опасного для жизни кровотечения, эмфиземы средостения, развития носо-небной недостаточности, с патогенетически неоправданным уменьшением доли функциональной иммунной ткани носоглотки.

3. R. Shapiro (Shapiro R.S. Partial adenoidectomy // Laryngoscope. 1982. Vol. 92. №2. P. 135-139) впервые начал осуществлять преднамеренное неполное удаление лимфаденоидной ткани носоглотки. Он назвал такую операцию «парциальной аденоидэктомией». Парциальная аденоидэктомия осуществлялась для предотвращения небно-глоточной недостаточности (нарушения нормального физиологического взаимодействия структур небно-глоточного кольца) в послеоперационном периоде. Однако количество оставляемой функциональной ткани определялось не конкретными анатомическими ориентирами, а субъективной оценкой хирургом операционного поля. Операция указанным методом выполнялась детям с длительной назальной обструкцией из-за гипертрофии глоточной миндалины, то есть глоточная миндалина не являлась очагом хронической инфекции. В этих условиях автор мог относиться к миндалине как к единому блоку и оставлять парциально функциональную ткань, содержащую дольки и лакуны. В случае хронического аденоидита данный метод оперативного лечения неприемлем из-за сохранения анатомического локуса персистенции патогенной микрофлоры.

Ниже описаны различные варианты физических методов хирургического воздействия на глоточную миндалину и применения силового инструментария (хирургическая диатермия, ультразвуковая и лазерная аблация, эндоскопическая шейверная аденотомия, холодноплазменная аблация), имеющих ряд существенных достоинств и позволяющих частично или полностью удалить ткань глоточной миндалины.

4. Удаление аденоидов лазером - это воздействие на разросшуюся ткань миндалин с помощью сфокусированного светового пучка. В изобретении по патенту РФ №2628060 (14.08.2017) «Катетер-проводник для лазерной аденотомии трансоральным доступом, набор катетеров-проводников и способ выполнения лазерной аденотомии трансоральным доступом» осуществляют лазерную вапоризацию аденоидных вегетаций, удаляя лимфоидную ткань снизу вверх, используя набор катетеров-проводников, описанных в данном изобретении.

Удаление аденоидов лазером под контролем эндоскопа позволяет удалить лимфоидную ткань, как сказано в описании данного изобретения, без воздействия на здоровые ткани носоглотки. Лазерный луч в режиме коагуляции прижигает мелкие сосуды, что делает лазерную аденотомию практически бескровной операцией (https://abia.ru/metodyi-udaleniya-adenoidov#first_text). Однако визуально оценить глубину проникновения лазерного излучения в мягкие ткани в ходе операции невозможно, поэтому техника операции подразумевает вапоризацию в направлении от поверхности - вглубь миндалины.

Метод предназначен для лечения гипертрофии глоточной миндалины без сопряженного аденоидита, поэтому авторы используют внешние анатомические ориентиры здоровых структур носоглотки, гарантируя полную проходимость носоглотки для носового дыхания. При хроническом аденоидите для ребенка важно гарантированно оставлять часть функциональной ткани ввиду ее важной роли в индукции иммунного ответа и выработке секреторного иммуноглобулина А.

5. При эндоскопической шейверной аденоидэктомии (https://abia.ru/metodyi-udaleniya-adenoidov#first_text) в качестве режущего инструмента используется шейвер-микродебридер, который измельчает и засасывает аденоидные разрастания. Главный действующий элемент шейвера - режущая насадка, внутри которой есть аспирационный канал для отсоса крови и удаляемых тканей. Шейвер соединен с аспиратором (отсосом), поэтому удаленные ткани не попадают в просвет дыхательных путей, в результате чего снижается опасность аспирации.

Эндоскопическая шейверная органосохраняющая аденотомия заключается в частичном удалении аденоидов с помощью шейвера под контролем эндоскопа. Данная методика позволяет восстановить носовое дыхание и в то же время сохранить иммунную функцию глоточной миндалины. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Эндоскопический контроль помогает удалить аденоидную ткань и остановить кровотечение, избежать травмы окружающих структур (https://nczd.ru/hirurgicheskoe-lechenie/).

Указанный метод рекомендован для хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины, а не хронического очага инфекции (хронического аденоидита), поэтому нет детализации в методике выполнения оперативного вмешательства с опорой на анатомические ориентиры внутри миндалины. Сохранение функциональной ткани проводится при наличии такой возможности по усмотрению хирурга после достижения свободной проходимости носоглотки для воздушного потока при акте дыхания, опираясь на внешние анатомические ориентиры носоглотки и полости носа.

6. Холодноплазменная хирургия глоточной миндалины основана на применении устройства (холодноплазменного коблатора), которое позволяет рассекать и разрушать ткани при температуре до 55°С при помощи узкофокусированного (50-100 мкм) облака натриевой плазмы, которое формируется на рабочей поверхности электрода в среде NaCl (изотонического физиологического раствора). Напряженность облака плазмы достаточна для мгновенного расщепления различных типов мягких тканей и хряща. В то же время за пределами активной зоны температура не превышает нормальную. Холодноплазменная хирургия глоточной миндалины рекомендуется для лечения гипертрофии глоточной миндалины, а также для хирургии на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.

6.1. Использование холодноплазменной аблации (коблации) описано для лечения хронического гиперпластического ларингита (патент РФ №2658479, 21.06.2018, изобретение Дайхеса Н.А. и соавт.«Способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции»), при эндоназальной дакриоцисториностомии (патент РФ №2729714, 11.08.2020, изобретение Школьника С.Ф. и соавт. «Способ холодно-плазменного испарения мягких тканей при эндоназальной дакриоцисториностомии»).

Хирургические приемы лазерной и плазменной аблации тканей подобны и отличаются только техническими характеристиками излучения, определяющими глубину и объем разрушения ткани в точке касания при одинаковой продолжительности касания.

6.2. Известен способ холодноплазменной коблации миндалин, описанный на указанном ниже сайте:

https://diseases.medelement.com/disease/0/oD1%85%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE-%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%83%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BA%D0%B0-%D0%B3%D0%BB%D0%BE%Dl%82%D0%BA%D0%B8-2018/1612l?ysclid=151zo32vw9583778021

Перед проведением аденотомии и удалением доброкачественных образований носоглотки обеспечивают хороший обзор и удобный доступ. Перед началом аденотомии оттягивают мягкое небо и оценивают размер аденоидов и их расположение, а именно, положение нижнего края аденоидов, отверстие евстахиевой трубы и перегородки на средней линии. При выполнении аденотомии электрод коблатора перемещают снизу-вверх, из стороны в сторону небольшими зачерпывающими движениями от зеркала к носу. Каждый подход позволяет снимать около 1 мм ткани, при этом необходимо избегать контакта с задней частью мягкого неба и отверстием евстахиевой трубы. Движения продолжаются до хоаны. Для ускорения процесса рассечения и удаления фрагментов аденоида производится разрез между лимфатической тканью аденоида и задней стенкой глотки при аденоидэктомии и недалеко от основания глоточной миндалины (на усмотрение хирурга) при аденотомии. При работе с труднодоступными местами рекомендуется слегка согнуть электрод. При необходимости, провести коагуляцию (прототип).

В описанном выше способе коблатор используется в режиме выпаривания тканей. Движением электрода снизу-вверх, из стороны в сторону ткань выпаривается послойно в общем направлении «снаружи -вглубь».

В прототипе и других описанных выше способах не указывается, на какие анатомические ориентиры опирается хирург для определения достаточности тканевой деструкции миндалины.

После испарения ткани миндалины раневая поверхность покрыта толстым слоем карбонизата белого цвета, который не позволяет интраоперационно визуально оценить не только сохранность функциональной ткани базилярной части глоточной миндалины, но и сохранение целостности заглоточной фасции. Гистологически выявить чрезмерный радикализм операции нельзя, так как ткань испарена.

Физическое (тепловое/электрическое/ультразвуковое/лазерное/плазменное) воздействие на заглоточную фасцию может ее повредить (толщина фасции неравномерна и может составлять доли миллиметра) во время операции или отсроченно - при отхождении ожогового струпа, что формирует осложнение - эмфизему средостения, так как заглоточное пространство переходит ниже в заднее средостение. Клинически это проявляется болями в грудной клетке, могут быть воспалительные, в том числе, серьезные изменения (эмфизема средостения, сопровождающаяся загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди.

Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности).

Чрезмерный радикализм операции (которому способствует то, что сторона глоточной миндалины, обращенная к стенке носоглотки, не имеет своей фасции, и, следовательно, четкой границы) может проявляться также в непреднамеренном удалении вместе с носоглоточной миндалиной тканей слюнных желез, мышечных волокон и сухожилий, повреждении фрагментов стенок крупных сосудов слизистой оболочки, находящихся вблизи от верхней и задней стенки носоглотки.

В статье Русецкого Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. «10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии» (Российская ринология. 2012. №3. С. 4-8) имеются клинические данные, подтверждающие возможность непреднамеренного удаления тканей, не принадлежащих глоточной миндалине, и нарушение целостности глоточной фасции при выполнении аденоидэктомии: «Наиболее частым осложнением явилось послеоперационное кровотечение, которое зарегистрировано у 2,3% детей. У 8 детей потребовалось проведение задней тампонады, и у 1 ребенка - переливание компонентов крови. Из других серьезных осложнений в 1 наблюдении зарегистрирована эмфизема средостения, симптомы которой были купированы в течение 1 сут., подвывих первого шейного позвонка у 1 ребенка».

Проведение аденоидэктомии с помощью других физических факторов деструкции ткани миндалины (шейверная, лазерная и т.д.) имеет те же недостатки.

С другой стороны, при частичном сохранении ткани глоточной миндалины между остатками долек миндалины сохраняются концевые участки лакун (прилежащие ко дну), что может привести к их неполному рубцеванию и образованию псевдокист, абсцессов, к рецидиву аденоидита и необходимости повторной операции.

Раскрытие сущности изобретения

Определение понятий

Базальная, или базилярная, часть глоточной (носоглоточной) миндалины - часть миндалины, прилегающая к своду носоглотки и заглоточной фасции. Содержит лимфоидную, ретикулярную и истинную лимфатическую ткань.

Долька (валик) - структурный элемент глоточной миндалины, в котором находится лимфоидная ткань.

Верхний и нижний полюсы дольки - части (концы) дольки, находящиеся соответственно на верхнем и нижнем полюсах миндалины

Лакуна - борозда между дольками.

Центральная лакуна - лакуна, идущая по средней линии глоточной миндалины. Она самая глубокая. Борозда центральной лакуны на поверхности миндалины - тоже самая глубокая, разделяет ткань миндалины на две практически равные части.

Дно лакуны - область лакуны, под которой проходит базальная часть глоточной миндалины.

Центральные дольки - две дольки, ограничивающие центральную лакуну (прилегающие к ней).

Парацентральные лакуны, парацентральные дольки, боковые лакуны, боковые дольки-лакуны и дольки, идущие последовательно от центральных долек к противоположным периферийным сторонам глоточной миндалины, что может быть пояснено следующей иллюстрацией:

БД-БЛ-ПД-ПЛ-ЦД-ЦЛ-ЦД-ПЛ-ПД-БЛ-БД, где ЦЛ - центральная лакуна, ЦД - центральные дольки, ПЛ - парацентральные лакуны, ПД - парацентральные дольки, БЛ - боковые лакуны, БД - боковые дольки.

Крайние боковые дольки - боковые дольки, находящиеся наиболее латерально по отношению к центральным долькам, т.е. на периферии глоточной миндалины.

Аблация (абляция) - удаление или разрушение ткани путем ее выпаривания (или другими способами) натриевой плазмой.

Коблация (кобляция) - аблация, выполненная коблатором.

Сущность предлагаемого способа хирургического лечения сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины хронического аденоидита путем холодноплазменной коблации состоит в следующем.

Под визуальным контролем с помощью универсального электрода холодноплазменного коблатора, перемещаемого по лакуне, прилегающей к удаляемой дольке с ее латеральной стороны, приемом диссекции последовательно по одной отсекают дольки от базальной части глоточной миндалины по основанию долек на уровне дна лакун.

Удаление долек осуществляют в следующем порядке: центральные дольки, парацентральные дольки, боковые дольки.

При удалении дольки рабочая поверхность (рабочий конец) электрода направлена медиально, т.е. к удаляемой дольке.

При удалении центральных долек электрод перемещают по парацентральным лакунам; при удалении парацентральных долек - по боковым лакунам; при удалении боковых долек, если они не являются крайними (т.е. миндалина содержит более 6 долек) - по боковым лакунам, прилежащим к данным боковым долькам с латеральной стороны; при удалении крайних боковых долек - с латеральной стороны крайних боковых долек между периферией глоточной миндалины и боковыми валиками глотки.

Технические результаты

1. Предлагаемый способ позволяет исключить опасность непреднамеренного проникновения хирургического инструмента или потока натриевой плазмы в заглоточное пространство, а также исключить чрезмерный радикализм операции - непреднамеренное удаление вместе с носоглоточной миндалиной тканей, находящихся вблизи от верхней и задней стенки носоглотки.

Некоторые из описанные выше известных способов предлагают находящиеся вне глоточной миндалины анатомические ориентиры для полной аденоидэктомии, позволяющей исключить рецидив аденоидов. В других способах, например, в прототипе, отсутствуют анатомические ориентиры для определения границы удаления ткани глоточной миндалины, по причине чего хирург не может зрительно оценить глубину суммарной коагуляции ткани.

И в тех, и в других способах существует опасность повреждения заглоточной фасции и проникновения инструмента в заглоточное пространство, что ведет к риску тяжелых послеоперационных осложнений, таких как эмфизема средостения, кровотечение из крупных сосудов, носо-небная недостаточность.

Непреднамеренное удаление части сухожилия верхнего констриктора глотки может привести к боли в мышцах шеи в послеоперационном периоде.

При осуществлении предлагаемого способа хирург имеет четкий анатомический ориентир для определения границы удаления ткани глоточной миндалины. Указанный ориентир находится внутри самой миндалины и представляет собой дно лакун между валиками.

Кроме того, в предлагаемом способе для удаления ткани миндалины используется другой прием, т.е. не срезание ткани миндалины, например, аденотомом, и не послойное выпаривание ткани миндалины движением электрода снизу-вверх, из стороны в сторону в общем направлении «снаружи - вглубь» (прототип).

В предлагаемом способе ткань миндалины удаляется путем диссекции долек по одной в их основании (нижней части долек) на уровне дна лакун, результатом чего является отделение дольки от базальной части миндалины.

Использование в предлагаемом способе нового анатомического ориентира (дна лакуны), а также нового приема удаления ткани глоточной миндалины (холодноплазменной диссекции) помогает избежать проникновения инструмента в заглоточное пространство и связанных с ним вышеуказанных тяжелых осложнений, а также исключить чрезмерный радикализм операции.

2. Предлагаемый способ позволяет сохранить часть функциональной ткани глоточной миндалины, избежав риска рецидива аденоидита.

В ряде описанных известных способов хирург, стремясь избежать повреждения заглоточной фасции, оставляет при аденотомии много функциональной ткани, концевые остатки лакун глоточной миндалины, что приведет впоследствии к возобновлению клиники хронического аденоидита. В других способах, чтобы избежать рецидива аденоидита, хирург удаляет глоточную миндалину полностью. Такое кардинальное устранение функциональной иммунной ткани носоглотки физиологически не оправдано.

Отсечение долек миндалины на уровне дна лакун согласно предлагаемому способу позволяет сохранить часть функциональной ткани в базальной части миндалины, избежав при этом рецидива аденоидита.

3. Предлагаемый способ исключает риск проксимальной окклюзии лакун глоточной миндалины, устраняет условия для сохранения клинически значимого очага инфекции и рецидива гипертрофии миндалины.

В ряде описанных выше известных способов после аденотомии остаются нижние части долек, что ведет к рубцеванию остатков лакун с образованием почти замкнутых полостей с эпителиальной выстилкой -псевдокист по типу кист Торнвальдта - анатомической зоны местонахождения и размножения планктонных форм бактерий.

Удаление долек на уровне дна лакун исключает окклюзию проксимальных участков лакун и другие условия для развития планктонных форм бактерий - тканевую складчатость между глоточной миндалиной, боковыми валиками глотки, тубарными валиками, которая образуется в результате гипертрофии глоточной миндалины.

4. Диссекция долек по предлагаемому способу сопровождается образованием слоя карбонизата на раневой поверхности толщиной не более 1 мм, в отличие от прототипа, где слой карбонизата достигает 2-3 мм.

При заживлении в послеоперационном периоде отторжение толстого слоя карбонизата сопровождается резким гнилостным запахом. При большой площади карбонизированной ткани операционного поля могут наблюдаться мышечные боли в шее.

Диссекция долек по предлагаемому способу сильно уменьшает или исключает полностью гнилостный запах от раневой поверхности в послеоперационном периоде. Мышечных болей в шее не наблюдается.

5. Предлагаемый способ дает возможность гистологически исследовать ткань удаляемых долек.

Обычно ткань глоточной миндалины, удаленную известным способом холодноплазменной аблации, в основе которого лежит прием выпаривания ткани глоточной миндалины в направлении от поверхности - вглубь, гистологически исследовать невозможно ввиду отсутствия (полного испарения) удаленной ткани.

Осуществление изобретения

Способ осуществляют под визуальным эндоскопическим контролем. Используют Coblator 2 (коблатор) компании ArthroCare - бинарный радиочастотный электрохирургический прибор для проведения ЛОР-хирургических операций. Прибор предназначен для прецизионного удаления (разрушения), рассечения (диссекции, резекции), аблации и коагуляции мягких тканей и гемостаза кровеносных сосудов в ходе ЛОР-операций.

Предлагаемый способ хирургического лечения хронического аденоидита, сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины, путем парциального субтотального удаления глоточной миндалины диссекцией долек на уровне дна лакун с помощью холодноплазменной коблации осуществляют как описано ниже.

Дольки удаляют по одной, начиная с центральных долек, после чего последовательно и симметрично удаляют по одной дольке с каждой стороны в направлении к периферии: парацентральные и боковые дольки, сколько бы их ни было. Электрод при этом движется по соседней с удаляемой долькой лакуне, прилегающей к дольке с латеральной (периферической) стороны.

При удалении дольки электрод направлен рабочей поверхностью к удаляемой дольке.

Дно лакуны, по которой перемещается электрод, хирург ощущает тактильно, а зрительно ориентируется на уровень дна центральной лакуны, чтобы не опустить рабочий конец электрода ниже этого уровня.

Под визуальным контролем механически выделяют (мобилизуют) одну из двух центральных долек миндалины (берут дольку пинцетом или отгибают электродом в отключенном режиме), осматривают и/или тактильно исследуют центральную и парацентральную лакуны для визуального и тактильного определения глубины и уровня дна лакун.

Рабочий конец универсального электрода холодноплазменного коблатора (загнутый рабочий конец электрода, где находятся возвратный и активный контакты электрода) подводят к визуальной границе глоточной миндалины со стороны мягкого неба, устанавливают у нижнего полюса центральной дольки (условно - первая центральная долька), на уровне дна прилегающей к ней (условно - первой) парацентральной лакуны. Рабочая поверхность электрода обращена медиально (к вышеуказанной первой центральной дольке). Для увеличения мобильности дольки выполняют аблацию ее нижнего полюса.

Корпус электрода перемещают по первой парацентральной лакуне в направлении от нижнего полюса дольки к ее верхнему полюсу, при этом натриевая плазма направляется в толщу первой центральной дольки у ее основания, параллельно поверхности носоглотки, к которой крепится миндалина (а не в сторону носоглотки, как при традиционном приеме аблации, например, в прототипе). Рабочим концом электрода диссекцией от нижнего полюса дольки к верхнему отделяют дольку от глоточной миндалины на уровне дна парацентральной и соседней центральной лакун.

Точное визуальное определение границы глубины допустимого удаления ткани миндалины - на уровне дна лакун - предотвращает проникновение рабочего конца электрода глубже дна указанных лакун, что обеспечивает сохранение эпителиальной выстилки дна лакун и находящейся под ней базальной части миндалины с лимфоидной тканью.

Дольку удаляют, и она может быть использована для гистологического исследования.

Мобилизуют вторую центральную дольку, находящуюся с другой стороны центральной лакуны, осматривают дно второй парацентральной лакуны. Рабочий конец электрода поворачивают медиально - ко второй центральной дольке и устанавливают у ее нижнего полюса.

Приемом диссекции, продвигая корпус электрода по второй парацентральной лакуне от нижнего полюса второй центральной дольки до ее верхнего полюса, по основанию второй центральной дольки отделяют ее от базальной части миндалины на уровне дна центральной и парацентральной лакун. Рабочий конец электрода также не продвигают далее дна лакун, что обеспечивает сохранение эпителиальной выстилки дна лакун и базальной части миндалины с находящейся в ней лимфоидной тканью. Дольку удаляют.

Далее мобилизуют одну из парацентральных долек (условно - первая парацентральная долька). Рабочий конец электрода, обращенный медиально, устанавливают у ее нижнего полюса. Корпус электрода перемещают по первой боковой лакуне от нижнего полюса первой парацентральной дольки до ее верхнего полюса. Приемом диссекции отделяют от миндалины первую парацентральную дольку. Отсечение первой парацентральной дольки от глоточной миндалины на уровне дна прилегающих к дольке лакун также обеспечивает сохранение эпителиальной выстилки дна лакун и базальной части миндалины с находящейся в ней лимфоидной тканью. Первую парацентральную дольку удаляют.

Повторяют вышеописанные приемы в отношении второй парацентральной дольки и боковых долек, которых может быть более двух. Рабочий конец электрода при диссекции всех долек направлен медиально - по направлению к удаляемой дольке. При отсечении второй парацентральной дольки электрод движется по второй боковой лакуне. Если боковых лакун и боковых долек более двух (т.е. всех долек в миндалине - более 6), то каждую следующую боковую дольку отсекают на уровне дна соседних лакун перемещением электрода по прилегающей к ней с латеральной стороны боковой лакуне.

При отсечении крайних боковых долек электрод перемещают между крайней боковой долькой глоточной миндалины и боковыми валиками глотки, тактильно ощущая латерально трубный валик и зрительно ориентируясь на уровень карбонизированных тканей основания глоточной миндалины.

Прием прецизии функциональной ткани при необходимости можно использовать на завершающем этапе точечно.

С помощью описанных выше приемов удаляют все дольки глоточной миндалины, причем, поскольку удаление их происходит на уровне дна лакун, исключается возможность сохранения остатков долек миндалины и участков лакун между ними с патологической микрофлорой, что при их сохранении может привести к частичному рубцеванию концевого отдела остатков лакун и образованию псевдокисты, абсцесса, к рецидиву аденоидита и необходимости повторной операции.

Толщина долек у дна лакун составляет около 3 мм, что требует кратковременной экспозиции плазмы, и диссекция долек не сопровождается образованием толстого слоя карбонизата на раневой поверхности. Обработанная плазмой ткань имеет розово-белесый цвет, тканевые элементы миндалины просматриваются через тонкий слой карбонизата.

Нами было проведено морфологическое исследование образцов тканей 10-ти удаленных при аденоидэктомии глоточных миндалин, которую осуществляли с помощью аденотомов Бекмана разного размера под визуальным контролем зеркала при общей анестезии.

В образце тканей одной из десяти миндалин были обнаружены фрагменты слюнной железы и мягких тканей слизистой оболочки глотки, что является морфологическим подтверждением чрезмерного радикализма операции, а именно - удаления тканей, морфологически не принадлежащих глоточной миндалине.

Нами также было проведено морфологическое исследование 20-ти фрагментов тканей 10-ти глоточных миндалин, удаленных парциально субтотально согласно предлагаемому способу. Фрагмент №1 каждой миндалины включал поверхность удаленной дольки, фрагмент №2 - включал ткани каждой глоточной миндалины в области раневой поверхности. Во всех образцах была обнаружена только лимфоидно-ретикулярная ткань, относящаяся к функциональной ткани глоточной миндалины. Плотность клеточной лейкоцитарной инфильтрации, в среднем, составила 507±83 кл/0,5 мм². Усредненный показатель содержания лимфоцитов - 75±6,41%; плазмоцитов - 6,7±0,31%; макрофагов - 13,5±0,32%.

Элементы покровного эпителия (выстилка лакун) не были обнаружены. Микрофлора при микроскопии также не была обнаружена.

Приведенные выше данные подтверждают:

- сохранность функциональной ткани в базальной части миндалины;

- сохранность более глубоко залегающих тканей - глоточной фасции и мягких тканей слизистой оболочки глотки;

- отсутствие концевых остатков лакун глоточной миндалины, которые являются местом локализации биопленок и планктонных форм бактерий.

Для определения наличия/отсутствия гнилостного запаха изо рта и носа пациентов, наличия/отсутствия боли в мышцах шеи после хирургического лечения хронического аденоидита, сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины, проведенного согласно предлагаемому способу, была использована оценка субъективных ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ-шкала) от 0 до 10 см у 10 пациентов.

Отметки на ВАШ-шкале при оценке запаха изо рта и носа ребенка были нанесены родителями по собственным ощущениям на 2-й, 5-й и 10-й дни после операции у ребенка. Отметки на ВАШ-шкале по боли в мышцах шеи были нанесены родителями согласно жалобам ребенка и ограничению движений в шее.

ВАШ-шкала по запаху: 0 см - неприятный запах изо рта и носа ребенка отсутствует, 5 см - присутствует умеренный неприятный запах гноя; 10 см - имеется резкий, сильный гнойный/гнилостный запах изо рта и носа ребенка.

На 2-е сутки после выполнения операции по предлагаемому способу усредненный показатель запаха составил 3,12±0,84 см; на 5-й день - 2,42±0,17; на 10-й день - 0,00±0,00.

ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: 0 см - боль отсутствует; 1-4 см слабая боль; 5-6 см - умеренная боль имеется, нет потребности принимать обезболивающие средства и одевать воротник Шанса; 7-10 см - боль сильная /очень сильная, применено анальгетическое средство и одет воротник Шанса.

На 2-е сутки после выполнения операции по предлагаемому способу усредненный показатель боли составил 0,00±0,00 см; на 5-й день - 0,00±0,00; на 10-й день - 0,00±0,00.

Клинические примеры

1. Пациент Ч.А., 6 лет. Ребенку проведена холодноплазменная парциальная диссекционная аденотомия по предлагаемому способу в связи с неэффективностью консервативного лечения хронического аденоидита на фоне гипертрофии глоточной миндалины 2 степени, рецидивирующего среднего отита.

Морфологическое исследование биоптатов.

Фрагмент ткани удаленной дольки глоточной миндалины: в препарате присутствует лимфоидная ткань с единичными лимфоидными фолликулами со светлыми центрами, диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, участками грануляционной ткани, с участком покровного эпителия лакуны. С внешней стороны к покровному эпителию прилежат лимфоциты. Плотность тканевой клеточной инфильтрации - 1216/0.5 мм. Содержание в одном усредненном поле зрения ЛФ -160, МФ - 26, НФ -1, ЭО -0, ПЛЦ -13. При микроскопии на 200 клеток в поле зрения: ЛФ -80%, МФ - 13%, НФ -0,5%, ЭО -0%, ПЛЦ -6,5%. Микрофлора при микроскопии не обнаружена.

Фрагмент ткани с поверхности носоглотки в области операционного поля после холодноплазменной диссекции: фрагмент лимфоидной ткани, представленный зрелыми лимфоцитами и мелкими сосудами. Покровного эпителия не обнаружено. Плотность клеточной инфильтрации - 1053/0.5 мм. Содержание в одном усредненном поле зрения: ЛФ -159, МФ - 32, НФ -0, ЭО -0, ПЛЦ -9. При микроскопии на 200 клеток в поле зрения: ЛФ -79,5%, МФ - 16%, НФ - 0%, ЭО - 0%, ПЛЦ -4,5%. Микрофлора при микроскопии не обнаружена.

Исследование по ВАШ-шкалам:

ВАШ-шкала по запаху: на 2-е сутки усредненный показатель составил 3 см; на 5-й день - 2 см; на 10-й день - 0 см;

ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: на 2-е сутки усредненный показатель составил 0 см; на 5-й день - 0 см; на 10-й день - 0 см.

2. Пациент Г.М., 5 лет. Проведена холодноплазменная парциальная диссекционная аденотомия согласно предлагаемому способу по причине неэффективности консервативного лечения хронического аденоидита на фоне гипертрофии глоточной миндалины 2 степени, рецидивирующего риносинусита.

Морфологическое исследование биоптатов.

Фрагмент ткани удаленной дольки глоточной миндалины: аденоиды покрыты эпителием респираторного и переходного типа. В строме выражен ангиоматоз, фиброз. Лимфоидные фолликулы редкие, мелкие. Лимфоцитарная инфильтрация распространяется на покровный эпителий. Плотность клеточной инфильтрации - 1478/0.5 мм². Содержание в одном усредненном поле зрения ЛФ -160, МФ - 27, НФ -2, ЭО -1, ПЛЦ -10. На 200 клеток в поле зрения обнаружено ЛФ -80%, МФ - 13,5%, НФ -1%, ЭО -0,5%, ПЛЦ -5%. Видны мелкие скопления кокков на поверхности эпителия.

Фрагмент ткани с поверхности носоглотки в области операционного поля после холодноплазменной диссекции: фрагмент лимфоидной ткани. Покровного эпителия не обнаружено. Плотность клеточной инфильтрации - 752/0.5 мм. Содержание в 1-м усредненном поле зрения ЛФ -171, МФ - 23, НФ -0, ЭО - 0, ПЛЦ - 6. На 200 клеток в поле зрения приходится ЛФ -85,5%, МФ - 11,5%, НФ - 0%, ЭО - 0%, ПЛЦ - 3%. Микрофлора при микроскопии не обнаружена.

Исследование ВАШ-шкал:

ВАШ-шкала по запаху: на 2-е сутки усредненный показатель составил 2 см; на 5-й день - 0 см; на 10-й день - 0 см;

ВАШ-шкала по боли в мышцах шеи: на 2-е сутки усредненный показатель составил 0 см; на 5-й день - 0 см; на 10-й день - 0 см.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Под визуальным контролем с помощью электрода холодноплазменного коблатора, перемещаемого по лакуне, прилегающей к удаляемой дольке с ее латеральной стороны, приемом диссекции последовательно по одной отсекают дольки от базальной части глоточной миндалины по основанию долек на уровне дна лакун. При этом удаление долек осуществляют в следующем порядке: центральные, парацентральные, боковые дольки, направляя рабочую поверхность электрода медиально к удаляемой дольке. Способ позволяет исключить опасность непреднамеренного проникновения хирургического инструмента в заглоточное пространство и чрезмерный радикализм операции, сохранить часть функциональной ткани глоточной миндалины, избежав риска рецидива аденоидита, исключить риск проксимальной окклюзии лакун глоточной миндалины и сохранения клинически значимого очага инфекции и рецидива гипертрофии миндалины, уменьшить или исключить гнилостный запах от раневой поверхности в послеоперационном периоде, исключить мышечные боли в шее после операции, а также позволяет гистологически исследовать ткань удаляемых долек. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ хирургического лечения сопряженного с гипертрофией глоточной миндалины хронического аденоидита путем холодноплазменной коблации под визуальным контролем, отличающийся тем, что с помощью электрода холодноплазменного коблатора, перемещаемого по лакуне, прилегающей к удаляемой дольке с ее латеральной стороны, приемом диссекции последовательно по одной отсекают дольки от базальной части глоточной миндалины на уровне дна лакун.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что удаление долек осуществляют в следующем порядке: центральные, парацентральные, боковые дольки.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при удалении дольки рабочая поверхность электрода направлена медиально к удаляемой дольке.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при удалении центральных долек электрод перемещают по парацентральным лакунам; при удалении парацентральных долек - по боковым лакунам; при удалении боковых долек, если они не являются крайними, - по боковым лакунам, прилежащим к данным боковым долькам с латеральной стороны; при удалении крайних боковых долек - с их латеральной стороны между периферией глоточной миндалины и боковыми валиками глотки.